Кровь: анатомо-физиологические особенности у детей, клинико-лабораторная диагностика

Кровь: анатомо-физиологические особенности у детей, клинико-лабораторная диагностика

и семиотика поражений

 

учебное пособие для самостоятельной работы студентов 3 и 4 курсов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

 

Красноярск

УДК 612.11 - 053.2 - 071 (075.8)

ББК 57.334.11

Г 15

 

Галактионова, М. Ю. Кровь: анатомо-физиологические особенности у детей, клинико-лабораторная диагностика и семиотика поражений: учеб. пособие для самостоятельной работы студентов 3 и 4 курсов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия / М. Ю. Галактионова и др. – Красноярск: КрасГМУ, 2012. – 98с.

Составители:

д.м.н., доцент Галактионова М.Ю.

к.м.н., доцент Позднякова Л.И.

к.м.н., доцент Гордиец А.В.

д.м.н., профессор Прахин Е.И.

к.м.н., доцент Фурцев В.И.

к.м.н. Матыскина Н.В.

к.м.н. Желонина Л.Г.

Учебное пособие составлено в соответствии с учебной программой для самостоятельной работы студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия, содержит краткую информацию по вопросам подготовки студентов к практическим занятиям, тематика которых предусматривает изучение вопросов крови и кроветворения у детей

Иллюстрировано рисунками, схемами, таблицами и фотографиями.

Рецензенты:

зав. кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ», д.м.н., профессор Гаймоленко И.Н.

 

зав. кафедрой факультетской педиатрии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ», к.м.н., доцент Сутулина И.М.

Утверждено к печати ЦКМС КрасГМУ (протокол №5 от «29» марта 2012 г.)

 

 

КрасГМУ

 

 

Содержание

Введение
Глава 1. Система крови и кроветворения
1.1.Система гемопоэза
1.2. Эмбриогенез
1.3. Факторы гемопоэза
Глава 2. Система свертывания крови
2. 1. Основные компоненты системы гемостаза
2.2. Особенности гемостаза и его патология у новорожденных
Глава 3. Показатели крови в различные возрастные периоды
3.1. Особенности крови новорожденных детей
3.2. Показатели крови детей первого года жизни
3.3. Показатели крови детей старше 1 года жизни
Глава 4. Семиотика изменений крови
4.1. Изменения эритроцитов
4.2. Изменения лейкоцитов и тромбоцитов
4.3. Изменения СОЭ
4.4. Изменение гемостаза
Глава 5. Клинический анализ крови в практике педиатра
5.1. Расшифровка клинического анализа крови
5.2. Расшифровка показателей красной крови
5.3. Расшифровка показателей белой крови
5.4. Расшифровка показателей тромбоцитов
Глава 6. Иммуногематологические исследования
6.1. Групповая и резус принадлежность крови
6.2. Коагулологические исследования (коагулограмма)
Приложения
Приложение 1. Тестовые задания с эталонами ответов
Приложение 2. Ситуационные задачи с эталонами ответов
Приложение 3.Морфология клеток эритроидного ростка Приложение 4. Справочные таблицы
Литература

Введение

Анализ периферической крови наиболее частый из всех анализов, необходимый врачам в условиях повседневной практики при исследовании здоровых и больных детей. Правильная оценка лабораторных морфологических, физических и биохимических анализов крови дает врачу ценные данные, нередко позволяющие улавливать в состоянии здоровья ребенка даже незначительные отклонения от нормы, в тот момент, когда другие объективные клинические методы исследования еще ничего не говорят о возможных нарушениях в функции тех или других органов. Кровь отражает не только патологические, но и физиологические процессы (пищеварение, физическую нагрузку, различные эмоциональные состояния и др.).

Кровь беспрерывно вступает в самый интимный контакт со всеми органами и тканями; с ней поступают к ним органические и неорганические вещества, необходимые для сохранения нормальных функций. В кровь из клеток, органов и тканей поступают образующиеся в них в процессе жизнедеятельности продукты, которые либо удаляются из организма, либо перерабатываются и обезвреживаются в нем самом.

Наряду с нервной регуляцией, через кровь осуществляется взаимосвязь между отдельными органами, поддерживается необходимая для нормальной жизни человека корреляция между эндокринными железами и внутренними органами, реализуется один из важнейших процессов – газообмен с внешней средой. Кровь играет большую роль в сохранении и поддержании кислотно-основного состояния.

Все разнообразные функции крови осуществляются посредством её форменных элементов – красными и белыми кровяными тельцами и кровяными пластинками, а также и плазмой крови, в которой они взвешены.

Показатели морфологических, физических, биохимических и других особенностей крови и кроветворения у здоровых детей разного возраста убедительно подтверждают давно известное положение, что ребенок - не взрослый в миниатюре, а организм для каждого возраста относительно совершенный, со своими своеобразными морфологическими и физиологическими особенностями, для которых закономерна динамика их в течение всего детства.

Без анализов крови невозможна успешная деятельность врача, своевременная и правильная диагностика заболеваний и понимание их патогенеза. Конечно, это не права говорить и думать, что анализы крови имеют решающее значение у постели больного, это – лишь одно из важнейших звеньев, характеризующих организм здорового и больного человека. Правильная оценка показателей крови больного, требует знаний этих показателей у здорового человека. В детской практике это, если так можно сказать, осложняется необходимостью знания врачом особенностей крови детей, в возрастном аспекте.

Глава 1.

Система гемопоэза.

Кроветворение (гемопоэз) – процесс, заключающийся в серии клеточных дифференцировок, которые приводят к образованию зрелых клеток периферической крови. Кровь (sanguis) - жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в том числе и кислорода), благодаря которому происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в различных клетках и межклеточных пространствах, в единую систему. Это реализуется благодаря сокращениям сердца. Поддержанию тонуса сосудов и большой суммарной поверхности стенок капилляров, обладающих избирательной проницаемостью. Помимо этого кровь выполняет защитную, регуляторную, терморегуляторную и другие функции.

Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней клеточных (форменных) элементов (рис. 1). Объем крови в норме составляет в среднем у мужчин 5200 мл, у женщин – 3900 мл, объем клеток составляет 35-;%% от объема крови. Увеличение общего объема крови называется гиперволемией, уменьшение – гиповолемией, увеличение клеточной массы называется полицитемией, уменьшение – олигоцитемией.

 

Рисунок 1. Состав крови.

Органы кроветворения

Основным органом кроветворения у человека после рождения является костный мозг. У эмбриона и плода на определенном этапе гемопоэз происходит экстрамедулярно. Основными источниками клеток крови в этот период являются клетки желточного мешка, а в последующем печень и селезенка. Физиологическое значение клеточных элементов крови,прежде всего, заключается в обеспечении:

Ø газообмена

Ø гемостаза

Ø биологической защиты.

Морфологическая характеристика клеток костного мозга и крови.По современным представлениям, дифференцировка клеток крови осуществляется через ряд последовательных ступеней. Каждая последующая ступень означает возникновение клеток с меньшей степенью универсальности.

Во главе дерева клеток стоит единая стволовая клетка. В роли стволовой выступает клетка, морфологически почти не отличимая от малой лимфоидной клетки. Она способна к длительному самоподдержанию, чувствительна к величине собственного пула и полипотентна, то есть она способна начать дифференцировку в любом из направлений гемопоэза.

Предполагается, что следующая ступень представлена двумя типами клеток с несколько суженными возможностями: клеткой - предшественницей лимфопоэза и клеткой – предшественницей гранулоцитов, моноцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Далее идут клетки третьего класса – унипотентные клетки, поэтинчувствительные, дающие начало отдельным росткам крови. Перечисленные классы клеток с помощью современных морфологических и цитохимических метод не идентифицируются. Четвертый класс кроветворных клеток – бластные элементы, которые можно идентифицировать по ряду цитохимических особенностей, специфических для своего ряда. Это лимфобласты, плазмобласты, миелобласты, монобласты, эритробласты, мегакариобласты. Это клетки проделывают 3-6 делений. С каждым делением они продвигаются по пути дифференцировки и постепенно входят в пятый класс – в класс созревающих клеток. Последний шестой класс – класс зрелых клеток. Эти клетки присутствуют в периферической крови. Пятый и шестой класс клеток хорошо идентифицируется морфологически.

Интенсивность формирования клеток того или иного ряда зависит от действия ряда гуморальных факторов – стимуляторов (поэтинов) или ингибиторов. Функцию лейкопоэтинов выполняют различные колониестимулирующие факторы. Ингибирование гранулоцитов осуществляют лактоферрин и простагландины. Для эритроцитов стимулятором является эритропоэтин, для тромбоцитов – тромбопоэтин, для Т-лимфоцитов – тимозин и Т-ростовой фактор.

Клетки крови в организме человека имеют специализацию: клетки гранулоцитарного ряда и моноциты в основном выполняют защитные функции, эритроциты обеспечивают газообмен, тромбоциты участвуют в гемостазе.

Лейкоциты - белые (бесцветные) кровяные клетки – состоят из цитоплазмы и ядра. В 1 мм ³ крови содержится 4-9 тыс. лейкоцитов. Образуются в костном мозге. Способны сами активно двигаться, могут проникать за стенку капилляров и выходить в межклеточное пространство. По способу движения напоминают амебу. Лейкоциты (лимфоциты, моноциты, гранулоциты) имеют шаровидную форму и участвуют в защитной функции организма.

Лейкоциты делят на 2 группы: гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые). В группу гранулоцитов входят нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, а в группу агранулоцитов – лимфоциты и моноциты (рис. 2).

Лимфоциты – белые кровяные тельца, находящиеся преимущественно в лимфе. Лимфоциты играют важную роль в защитных реакциях организма, лимфоциты составляют 20-40% белых кровяных телец. Лимфоциты в отличие от всех других лейкоцитов способны не только проникать в ткани, но и возвращаться обратно в кровь. Они отличаются от других лейкоцитов тем, что живут не несколько дней, а 20 и более лет (некоторые на протяжении всей жизни человека). Лимфоциты представляют собой центральное звено иммунной системы организма. Они отвечают за формирование специфического иммунитета и осуществляют функцию иммунного надзора в организме, обеспечивая защиту от всего чужеродного и сохраняя генетическое постоянство внутренней оболочке специфических участков – рецепторов, активирующих при контакте с чужеродными белками. Лимфоциты осуществляют синтез защитных антител, лизис чужеродных клеток, обеспечивают реакцию отторжения трансплантата, иммунную память, уничтожение собственных мутантных клеток и др.

Общее количество гранулоцитов в организме взрослого человека составляет 2 х 10¹⁰ , 98% из них находится в костном мозге и тканях, 2% - в периферической крови. Гранулоциты костного мозга делятся на две группы: делящийся пул (миелобласты, промиелоциты, миелоциты) и неделящийся, или созревающий, пул (метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы). Вне костного мозга общий гранулоцитарный пул составляет две равные части: пул, циркулирующий и пул краевых (пристеночных), или капиллярных, гранулоцитов. Между краевым и циркулирующим пулом наблюдается постоянный обмен.

Нормальный цикл развития нейтрофила от морфологически распознаваемой клетки-предшественницы в костном мозге до гибели зрелого гранулоцита у человека длится 14-23 дня. Время созревания от стадии миелобласта до зрелого гранулоцита равно 10-14 дням, при этом митотический пул существует 7 – 5 дней, постмитотический пул в костном мозге 6 – 5 дней, в периферической крови 6,5 час, в тканях 1 – 2 дня. Нейтрофильные гранулоциты разрушаются преимущественно в желудочно-кишечном тракте и в легких. Зрелые нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе.

 

Лимфоциты Моноциты

 

Гранулоциты

 

Нейтрофил Базофил Эозинофил

Рисунок 2. Лейкоциты.

Наиболее важным механизмом в «убийстве» бактерий является освобождение активного кислорода из пероксида при участии пероксидазы. Однако функцию нейтрофилов нельзя свести только к одному фагоцитозу. Нейтрофильные гранулоциты на своей поверхности имеют рецепторы иммуноглобулинам класса G и факторам комплемента С₁, С_2, С_3, и С_4. Из специфической зернистости нейтрофилов был выделен белок, вызывающий стаз в капиллярах и повышение их проницаемости. Нейтрофильные гранулоциты способны выделять пироген, повышающий температуру тела организма.

Эозинофильные гранулоциты в своем развитии проходят те же ступени созревания, что и нейтрофильные. Они образуются в костном мозге, где их суммарное количество не превышает 4% от всего клеточного состава. Созревание эозинофилов в костном мозге продолжается 3-4 дня, циркуляция в периферической крови 4,5 – 5 ч, после чего они перемещаются в ткани. Общая продолжительность жизни эозинофилов равна 8-12 дням. Депонирование эозинофилов происходит в рыхлой подслизистой соединительной ткани дыхательного и пищеварительного трактов.

Эозинофильные гранулоциты представляют собой лизосомальные структуры с высоким содержанием кислых гидролаз. Они способны к фагоцитозу и могут фагоцитировать бактерии, микоплазмы, гранулы тучных клеток, комплексы антиген - антитело. Их основная функция – фагоцитоз иммунных комплексов. В отличие от своих собратьев по гранулоцитарному ряду – нейтрофилов, эозинофилы в своем составе не содержат лизоцим и щелочную фосфатазу. Эозинофилы реагируют на хемотаксические факторы, которые выделяют тучные клетки и базофилы, а также реагируют на иммунные комплексы антиген-антитело. Эозинофилы наиболее активно проявляют свои свойства в сенсибилизированных тканях. Эозинофилы участвуют в реакциях гиперчувствительности, как замедленного, так и немедленного типа.

Базофильные гранулоциты наименее изучены. Это самые мелкие клетки гранулоцитарного ряда, их величина колеблется от 8 до 14 мкм. Популяция базофилов малочисленна. Как и гранулоциты, базофилы в периферической крови, выйдя из костного мозга, циркулируют несколько часов, после чего мигрируют в ткани, где живут и функционируют несколько часов в течение 8-12 дней. Базофилы вместе с другими лейкоцитами участвуют в воспалительном процессе. В воспалительном участке базофилы выделяют гепарин, серотонин и гистамин, которыми и обусловлены функции базофилов в воспалительном процессе. Базофилы в основном принимают участие в реакциях гиперчувствительности немедленного типа, но в совокупности с лимфоцитами также участвуют в реакциях гиперчувствительности замедленного типа. Гранулы базофилов содержат гепарин и гистамин. Гепарина в них содержится так много, что водные экстракты базофилов тормозят свертывание крови in vitro. Имеется точка зрения, что весь гистамин крови содержится в специфических гранулах базофилов.

Моноциты образуются в костном мозге. После непродолжительной циркуляции в крови они переходят в ткани, где превращаются в тканевые макрофаги. Макрофаги распространены повсеместно. В зависимости от принадлежности к той или другой ткани они имеют специальные названия: гистиоциты, купферовские клетки, остеокласты, альвеолярные легочные макрофаги и т.д. Монобласты, промоноциты, моноциты и тканевые макрофаги связаны не только общностью происхождения, но и обладают сходными функциональными свойствами. Основным свойством является склонность к фагоцитозу. Они способны фагоцитировать как инородные частицы, так и разрушенные и погибшие клетки организма. Существенным признаком этих клеток является наличие рецепторов для иммуноглобулинов и комплемента. Присутствие этих клеток необходимо для инициации иммунного ответа.

К настоящему времени доказана качественная неоднородность лимфоидных клеток. В стетоскопическом микроскопе различают малые, средние и большие лимфоциты. Критериями различия являются как размеры клеток, так и структура ядра. Лимфоциты гетерогенны не только в морфологическим, но и в функциональном отношении: Т - лимфоциты осуществляют реакции клеточного иммунитета, ответственны за трансплацентарный и противоопухолевый иммунитет, причастны к выработке интерферона; В – лимфоциты участвуют в антителообразовании.

Длительность жизни лимфоцитов колеблется от 100 до 300 дней. Вместе с этим имеются лимфоциты с очень короткой (3-4 дня) и очень долгой (более 1,5 лет) продолжительностью жизни. Кинетика лимфоцитов повторяет кинетику нейтрофилов, но в отличие от последних лимфоциты способны к рециркуляции, поступая из тканей снова в кровь.

Родоначальной клеткой эритроидного ряда является эритробласт, который проходя ряд последовательных превращений, становится у человека безъядерной клеткой, содержащей гемоглобин (рис. 3).

Рисунок 3. Жизненный цикл развития эритроцитов крови.

 

Клетки эритроидного ряда составляют около 25% от общего количества клеточного состава костного мозга. В периферической крови здоровых людей вне зависимости от их возраста в ограниченном количестве (не более 1%) присутствуют клетки эритроидного ряда, cохраняющие остатки ядра – ретикулоциты (рис. 4).

 

 

Рисунок 4. Схема превращения эритробластов в эритроцит.

 

Подавляющее большинство эритроцитов имеют диаметр 7-8 мкм, толщиной 2 мкм, объем - около 90 мкм ³ . Эритроциты диаметром менее 7 мкм называются микроцитами, более 8 мкм – макроцитами. Нормальный эритроцит по форме напоминает двояковогнутый диск. Cнаружи эритроцит покрыт мембраной, которая легко пропускает газ, воду, глюкозу и др. вещества. Внутри эритроцита содержится особый белок – гемоглобин в состав, которого входит железо. Именно гемоглобин придает крови красный цвет. Общая поверхность эритроцитов достигает 3000 м², что в 1500 раз превышает поверхность тела человека. Эритроциты обладают определенной резистентностью по отношению к гипотоническим растворам. В норме первые признаки гемолиза эритроцитов определяются при добавлении к крови 0,44 – 0,48% раствора NaCl, полный гемолиз эритроцитов происходит при добавлении 0,32 – 0,36% раствора NaCl,. Продолжительность жизни эритроцитов в периферической крови достигает 120 дней. При старении эритроцитов происходит уменьшение активности ферментов (гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.), снижается интенсивность гликолиза, уменьшается содержание липидов. Старые эритроциты изменяют форму, приближаясь к форме шара. Они становятся очень чувствительными к осмотическому лизису и механическим воздействиям. Эритроциты разрушаются преимущественно в селезенке.

Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, так же, как и эритроциты, являются уникальным примером «предельной», специализации клетки, которая функционирует в отсутствии ядра. Тромбоциты достигают безъядерного состояния в филогенезе у млекопитающих. Эти клетки имеют в своем составе более 10 факторов свертывания крови. Кроме того, они дополнительно адсорбируют на своей поверхности ряд плазменных факторов свертывания. Эти клетки принимают участие в реакциях сложного и многоступенчатого процесса свертывания крови, образовании пластинчатого тромба и ретракции кровяного сгустка. В периферической крови тромбоциты имеют дисковидную форму. Это очень маленькие клетки диаметром от 2 до 5 мкм. Вне кровеносного русла они распластываются и выпускают отростки. Тромбоциты образуются из мегакариоцитов в костном мозге путем отшнуровки частиц цитоплазмы. Из одного мегакариоцита образуется 3000– 4000 тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов равна 8 – 11 дням.

 

Эмбриогенез

Процесс кроветворения начинается в конце 2-й – начале 3-й недели развития человеческого эмбриона.

Эмбриональный (мегалобластический период): у 19 дневного эмбриона в кровяных островках желточного мешка, первичные эритробласты – крупные клетки, содержащие ядро (рис. 5).

В этот период наблюдается обособление части мезенхимальных клеток желточного мешка. В последующем они вытягиваются, принимают более компактное строение, образуя островки. Некоторые из мезенхимальных клеток кровяных островков освобождаются от синцитиальной связи и превращаются в родоначальные кровяные клетки. Клетки, окружающие эти первичные островки крови, вытягиваются и превращаются в эндотелиальные кровяные клетки, образуя стенку эмбрионального сосуда. Это ангиобластический (внеэмбриональный) период кроветворения.

В последующем наступает атрофия желточного мешка и начинается собственно эмбриональный период кроветворения.

В этот период гемопоэз из желточного мешка сначала перемешается в печень, которая закладывается на 3 – 4 неделе, а с 7-й недели гестации начинается печеночный период кроветворения.

Печеночный периодначинается на 7-й неделе гестации и достигает максимума к 5 месяцам. Образуются как эритробласты (ядросодержащие), так и эритроциты (безъядерные клетки). На 3-4 –м месяце гестации в гемопоэз включается селезенка. В ней происходит эритро -, грануло- и мегакариоцитопоэз. Кроветворение в печени происходит вне сосудов. Начиная с 6-7-й недели гестации, в печени происходит образование клеток красного ряда крови: вначале мегалобластов, затем эритробластов. В то же время начинается образование гранулоцитов, мегакариоцитов и В-лимфоцитов. К 18-20-й неделе развития уровень внутриутробного периода кроветворения в этом органе практически прекращается.

 

 

Рисунок 5. Образование первичных эритробластов.

 

С 12-й недели внутриутробного развития эритропоэз, гранулоцитоз и образование мегакариоцитов происходит также в селезенке. С 20-й недели гестации этот процесс в селезенке сменяется интенсивным лимфопоэзом. Таким образом, в период внутриутробного развития можно выделить две фазы развития селезенки: первая – колонизация мезенхимального селезеночного зачатка стволовыми клетками (которые, возможно, мигрируют из печени), вторая – ее лимфоидная перестройка. Вторая фаза сопровождается колонизацией селезенки лимфоцитами, мигрирующими, возможно, из первичных лимфатических органов – тимуса и аналога фабрициевой сумки.

По мере сокращения очагов экстрамедуллярного гемопоэза развитие эритроцитов и зернистых лейкоцитов постепенно перемещается в костный мозг, где центры наибольшей гемопоэтической активности меняют свою локализацию по мере роста различных частей скелета. Наиболее активные участки находятся в костях с большим количеством губчатого компонента. Сам костный мозг закладывается в конце 3-го мес. гестации за счет мезенхимальных периваскулярных элементов, проникающих вместе с кровеносными сосудами из периоста в костномозговую полость. С 4-го месяца начинается костномозговое кроветворение, которое становится основным.

Костномозговой период на 4-5 месяце гестации у плода начинается костномозговой период, который постепенно становится основным (рис. 6).

Вместе с этим меняется структура основного компонента эритроцитов – гемоглобина. Гемоглобин относится к группе сложных белков и состоит из белковой части (глобина) и простетической группы, которая придает пигменту своеобразную окраску (гема). В первые 9-12 недель гестации в клетках красного ряда (мегалобластах) находится примитивный гемоглобин Hb P (от лат. primarius - первичный), который в последующем заменяется фетальным Hb F (лат. Foctus - плод), который становится основной формой гемоглобина человека в пренатальном периоде. В последние месяцы этого периода начинается синтез гемоглобина А – Hb А (лат adult - взрослый), который продолжается на протяжении всей жизни человека после рождения.

 

Рисунок 6. Кроветворение в костном мозге.

 

Важнейшими физиологическими свойствами Hb P и Hb F является их высокое сродство к кислороду. Это позволяет лучше обеспечить развивающийся организм кислородом, т.к. во внутриутробном периоде он находится в условиях ограниченной оксигенации.

Продолжительность жизни зрелых клеток крови в сосудистом русле:

Эритроциты – около 120 дней;

Тромбоциты – 9-11 дней;

Нейтрофилы – 14 дней;

Лимфоциты от нескольких суток до нескольких лет;

Эозинофилы – 8-12 дней;

Моноциты циркулируют в крови около 12 ч, затем проникают в ткани, где превращаются в макрофаги.

Факторы гемопоэза

Образование клеточных элементов крови активируется и регулируется факторами гемопоэза, которыми являются:

Ø гемопоэтические факторы роста;

Ø факторы транскрипции;

Ø фолиевая кислота, витамин В₁₂;

Ø микроэлемент железо.

Гемопоэтические факторы роста включают фактор стволовых клеток, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин.

Эритропоэтин – гормон гликопротеиновой природы. Он вырабатывается преимущественно в почках (около 90%) в ответ на гипоксическую стимуляцию, в меньшей мере – гепатоцитами печени. Эритропоэтин влияет на процесс развития и дифференцировки клеток эритроидного ряда, стимулирует продукцию в них Hb. У здоровых детей концентрация эритропоэтина в плазме значительно повышается при возникновении гипоксии любого генеза.

Тромбопоэтин – гормон, ускоряющий мегакариоцитопоэз после периода тромбоцитопении.

Колониестимулирующие факторы выполняют функцию лейкопоэтинов.

Факторы транскрипции – это белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток.

Фолиевая кислота и витамин В₁₂ необходимы для синтеза ДНК. Фолаты и витамин В ₁₂ поступают с пищей и всасываются в тонкой кишке. Для всасывания витамина В₁₂ в кишечнике необходим внутренний фактор Касла, синтезируемый париетальными клетками желудка. Фактор связывает витамин В₁₂ и защищает его от разрушения ферментами. Комплекс внутреннего фактора Касла с витамином В₁₂ в присутствии ионов кальция взаимодействует с рецепторами эпителиальной клетки дистального отдела подвздошной кишки. При этом В₁₂ поступает в клетку, а внутренний фактор высвобождается. Отсутствие внутреннего фактора Касла приводит к развитию анемии.

Микроэлемент железо играет весьма существенную роль в процессе гемопоэза: входит в состав гемма (небелковой части Hb) и определяет свойство Hb переносить кислород; железо является составной частью многих металлопротеинов, ферментов, а, следовательно:

- участвует в метаболических процессах;

- имеет значение для поддержания высокого уровня иммунной резистентности.

Первоначальные запасы железа у новорожденного создаются благодаря его антенатальному поступлению через плаценту от матери на протяжении всей беременности, но наиболее активно с 28-32 нед гестации. Этот процесс активный, осуществляется против градиента концентрации и возможен только в одном направлении – от беременной к плоду.

Патологическое течение беременности, сопровождающееся нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводит к уменьшению поступления железа в организм плода.

После рождения источником железа для развивающегося организма является экзогенное поступление железа в составе пищевых продуктов и утилизация его из эндогенных источников (печень, мышцы, «старые» эритроциты, ферменты).

Для здоровых детей в первое полугодие жизни единственным физиологическим продуктом питания, которое обеспечивает равновесие железа в организме, становится грудное молоко.

Ежедневная потребность ребенка в железе составляет 0,5- 1,2 мг/сут.

Этапы обмена железа

Обмен железа в ЖКТ осуществляется:

· Захват Fe²⁺ клетками слизистой тонкой кишки;

· Fe²⁺ окисляется до Fe³⁺;

· Всасывание и поступление в кровоток Fe³⁺;

· Соединение Fe³⁺ с трансферрином;

· Перенос Fe³⁺ трансферрином в:

- костный мозг;

- тканевые депо

- клеточные железосвязывающие ферментативные системы.

Если запасы железа избыточны, оно соединяется с ферритином в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника, которые слущиваются и удаляются из организма.

Если имеется снижение уровня сывороточного железа, у старших детей и взрослых увеличивается скорость всасывания железа и расширяется абсорбционная площадь кишечника.

При развитии дефицита железа у детей раннего возраста усвоение железа не возрастает, так как не происходит компенсаторного увеличения всасывающей поверхности кишечника.

Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, поступает в митохондрии нормобластов. Там происходит его взаимодействие с протопорфирином с образованием гемма. Гем соединяется с полипептидными цепями глобина, образуя Нb.

В депонировании железа участвуют:

Ø Ферритин;

Ø Гемосидерин.

Отложение железа осуществляется практически во всех тканях организма, но особенно интенсивно в:

Ø Печени;

Ø Мышцах;

Ø Макрофагах костного мозга;

Ø Паренхиматозных органах.

В норме железо выделяется с калом, мочой, потом; теряется с волосами, ногтями.

Физиологические потери железа составляют:

У детей в пубертатном периоде – 0,1 – 0,3 мг/сут;

У подростков – 0,5 – 1,0 мг/сут.

 

Глава 2.

Система свертывания крови

Необходимое условие жизнедеятельности организма человека – жидкое состояние крови. Это условие создает система свертывания (гемокоагуляции), поддерживающая кровь в жидком состоянии, препятствующая тромбообразованию, предотвращающая кровоточивость и обеспечивающая остановку уже развившихся геморрагий.

 

2. 1. Основные компоненты системы гемостаза включают (рис. 7):

Сосудистое звено гемостаза. В физиологических условиях тромбоциты не фиксируются к эндотелиальным клеткам сосудистой стенки. Частично это связано с тем, что последние вырабатывают простациклин, угнетающий функции тромбоцитов. При нарушении целостности сосудистой стенки формируется тромб.

Тромбоцитарное звено обеспечивает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Кроме того, тромбоциты содержат более десяти факторов, участвующих в процессе свертывания крови (обозначаются арабскими цифрами).

Плазменное звено, которое представлено тринадцатью факторами свертывания, обозначают римскими цифрами.

 

 

ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА

Сокращение (спазм) сосудов

Первичный (временный) гемостаз

Вторичный (окончательный) гемостаз

Попадание тканевого тромбопластина в кровь

Контакт крови с субэндотелием

Рисунок 7. Основные компоненты системы гемостаза.

 

При повреждении сосудистой стенки рефлекторно наступает местный ангиоспазм, который ограничивает первоначальную потерю крови из раны и способствует местному накоплению гемостатических веществ.

Одновременно начинается взаимодействие крови со структурами поврежденного сосуда. Происходит прилипание (адгезия) тромбоцитов к поврежденным эндотелиальным клеткам и базальной мембране, а затем их склеивание между собой (агрегация). В это время плазменные факторы, находящиеся в норме в неактивном состоянии, последовательно активируются, превращаясь в активные энзимы, что приводит сначала к образованию тромбоцитарного агрегата в зоне дефекта сосуда, затем к образованию сгустка крови на его основе. Происходит сложный, многоэтапный, каскадный ферментный процесс, заканчивающийся образованием сгустка и остановкой кровотечения. Весь процесс протекает в течение 2 мин. Далее наступает ретракция кровяного сгустка за счет способности тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустке. В результате этого объем сгустка уменьшается и из него «выжимается» сыворотка. В норме ретракция кровяного сгустка равна 0,3 – 0,5 (III – IV степень).

Лизис сгустка, восстановление проходимости сосуда и кровотока происходит под влиянием фибринолиза.

На рутинном уровне, возможно оценить тромбоцитарное звено гемостаза методом определения длительности кровотечения (по Дьюку). Скарификатором делают укол пальца или мочки уха, выступающую кровь снимают каждые 15-30 секунд фильтровальной бумагой. Промежуток времени от момента появления первой капли крови до прекращения окрашивания фильтровальной бумаги является длительностью кровотечения (в норме составляет 2-4 мин). При удлинении данного показателя можно предполагать снижение количества тромбоцитов или нарушение их функции.

О нарушении плазменного звена гемостаза позволяют судить удлинение времени свертывания крови. Показания времени свертываемости зависит от используемой методики (табл. 1). Наиболее простым является метод определения времени свертывания крови по Моравицу, когда на предметное стекло наносят каплю крови, взятую из пальца (или мочки уха), после чего каждые 30 секунд проводят по поверхности капли стеклянной палочкой.

Таблица 1

Методы определения времени свертывания крови

 

Методика	Начало минут	Конец минут
По Моравицу По Бюркеру По Фонино По Ситковскому По Ли-Уайту По Мак -Марго	2,5 1,5	5,5

 

Начало времени свертывания определяют в момент появления первой нити фибрина, тянущейся за палочкой, конец – в момент образования сгустка.

2.2. Особенности гемостаза и его патология у новорожденных

В раннем неонатальном периоде имеется физиологическое снижение:

Ø уровня плазменных факторов свертывания (II, YII,IX, XI,XII);