Возвратные (циркулярные) ритмы (reentry)

Принимая во внимание, что усиленный автоматизм представляет нарушение формирования импульса (то есть, формируются новые несинусовые импульсы, ведущие сердце), циркуляция представляет нарушение передачи импульса. Результаты, однако, подобны: создание центра патологической электрической активности. Вот то, как циркуляция работает:

Изобразите волну деполяризации, которая достигает двух смежных областей миокарда, A и B, как показано в 1 части следующего рисунка. A и B проводят импульсы с одинаковой частотой и скоростью, и волна деполяризации проходит к новым местам назначения. Это - обычный способ проведения.

Предположим, что путь B передает волну деполяризации более медленно, чем путь A. Это может быть результатом повреждения пути B при ишемической болезни или фиброзе. Эта ситуация изображается во 2 части рисунка. Волна деполяризации теперь проходит через путь A, но задерживается в пути B. Импульс, проходящий через путь A, может теперь возвратиться назад через путь B, производя непрерывный автоматически возобновляемый кругооборот вдоль этих двух проводящих путей (см. часть 3 рисунка). Поскольку электрический импульс вращается в этой петле, волны деполяризации распространяются во всех направлениях. Это называют петлей циркуляции (reentry), и она ведет себя как водитель ритма, обеспечивая источник электрической активации, который может подавить синусовый механизм и управлять сердцем.

Модель, показывающая, как устанавливается циркуляционный механизм. (1) Нормальные проводящие пути A и B проводят импульс одинаково хорошо. (2) Здесь проведение через путь B временно замедляется. Поток, проходящий через путь A, может возвратиться и пройти ретроградно через путь B. (3) Устанавливается петля циркуляции.

Петля циркуляции может варьировать по размеру. Она может быть ограничена маленькой петлей в единственном анатомическом месте (например, АВ-узле), или петля может проходить через всю камеру (предсердие или желудочек), или она может даже вовлечь и одновременно и предсердие и желудочек, если будет добавочный путь проведения, соединяющий эти две камеры.

 

Четыре вопроса

Как Вы теперь знаете, все клинически важную несинусовые аритмии являются или эктопическими или циркуляционными по происхождению. Поэтому важно идентифицировать их, и Вы потратите остальную часть этой главы тому, как сделать это. Чтобы оценить любое расстройство ритма на ЭКГ, Вы должны ответить на четыре вопроса:

Присутствуют ли нормальные зубцы P? Если ответ да, если имеются нормальные зубцы P с нормальной осью, то происхождение аритмии почти наверняка в пределах предсердия. Если зубцы P отсутствуют, то ритм, должно быть, происходит из АВ-узла или желудочков. Наличие зубцов P с патологической осью может отразить ретроградную активацию предсердия от импульсов, происходящих ниже предсердия, в АВ-узле или в желудочках, то есть, от потока, текущего назад к предсердию через АВ-узел или через добавочный путь проведения.

Комплексы QRS являются узкими (меньше 0,12 сек) или широкими (больше 0,12 сек)? Узкий нормальный комплекс QRS подразумевает, что желудочковая деполяризация проходит вдоль обычных проводящих путей (АВ-узел - пучок Гиса - ножки пучка Гиса - волокна Пуркинье). Это - наиболее действенный путь проведения, требует наименьшего времени и заканчивается узким комплексом QRS. Узкий комплекс QRS, поэтому, указывает, что происхождение ритма должно быть в АВ-узле или выше него.

Широкий комплекс QRS обычно подразумевает, что желудочковая деполяризация происходит непосредственно в них. Деполяризация начинается в пределах миокарда желудочков, вне системы проведения, и поэтому распространяется, намного медленнее. Проведение не следует наиболее эффективным путем, и комплекс QRS имеет долгую продолжительность (уширен).

(На различие между широкими и узкими комплексами QRS, к сожалению, нельзя полностью положиться при оценке происхождения аритмии.)

Вопросы 1 и 2 таким образом помогают в решении задачи, является ли аритмия желудочковой или суправентрикулярной (предсердной или атриовентрикулярной) в происхождении.

Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS? При нормальном ритме зубец P и комплекс QRS связаны обычным способом, одиночный зубец P предшествует каждому комплексу QRS. Иногда, однако, предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо от друга. Это проявляется на ЭКГ отсутствием связи между зубцами P и комплексами QRS, данная ситуация называется АВ-диссоциацией.

Ритм является регулярным или нерегулярным? Это наиболее очевидная характеристика особого ритма и является иногда самым важным.

Всякий раз, когда Вы смотрите на ЭКГ, Вы должны будете оценить ритм. Эти четыре вопроса должны стать частью Ваших взглядов:

· Присутствуют ли нормальные зубцы P?

· Комплексы QRS узкие или широкие?

· Каковы соотношения между зубцами P и комплексами QRS?

· Ритм является регулярным или нерегулярным?

Для нормальной ЭКГ (нормальный синусовый ритм) ответы легки:

· Да, есть нормальные зубцы P.

· Комплексы QRS являются узкими.

· Имеется один зубец P перед каждым комплексом QRS.

· Ритм является регулярным.

Теперь мы увидим, что происходит, когда ответы отличаются.

Нормальный синусовый ритм и ответы на четыре вопроса.

 

 

Суправентрикулярные аритмии

Давайте рассмотрим сначала аритмии, которые происходят в предсердии или АВ-узле, суправентрикулярные аритмии.

Предсердные аритмии могут состоять из одиночного сокращения или устойчивого ритма, длящегося в течение нескольких секунд или многих лет.

Предсердные и атриовентрикулярные преждевременные сокращения (экстрасистолы)

Одиночные эктопические суправентрикулярные сокращения могут произойти в предсердии или около АВ-узла. Ранние называют предсердными экстрасистолами (или преждевременными предсердными сокращениями); поздние - атриовентрикулярными преждевременными сокращениями. Это не общие феномены, не указание основного заболевания сердца, не потребность в лечении. Они, однако, могут спровоцировать более длительные аритмии.

(A) Третье сокращение - предсердная экстрасистола. Заметно, как форма зубца P преждевременного сокращения отличается от формы зубца P нормального синусового сокращения. (B) Четвертое сокращение - атриовентрикулярная экстрасистола. Отсутствует зубец P, предшествующий преждевременному комплексу QRS.

Предсердную экстрасистолу можно отличить от нормальной синусового сокращения по форме зубца P и времени возникновения сокращения.

Форма. Поскольку предсердная экстрасистола происходит из места в предсердии, удаленного от синусового узла, предсердная деполяризация проходит необычным образом, и форма зубца P отличается от синусового зубца P. Если место происхождения предсердной экстрасистолы будет далеко от синусового узла, то ось предсердной экстрасистолы будет также отличаться от оси нормального зубца P.

Время возникновения. Предсердная экстрасистола возникает слишком рано; то есть, она навязывается перед следующим ожидаемым синусовым зубцом.

Третье сокращение - предсердная экстрасистола. Зубец P отличается по форме от других зубцов P, и сокращение явно преждевременно.

При атриовентрикулярных преждевременных сокращениях обычно отсутствуют видимые зубцы P, но иногда может быть заметен ретроградный зубец P. Это точно так же, как случай с атриовентрикулярными замещающими сокращениями при отказе синусового узла.

Каково различие между атриовентрикулярным преждевременным сокращением и атриовентрикулярным замещающим сокращением? Они выглядят одинаково, но атриовентрикулярное преждевременное сокращение встречается рано, преждевременно, внедряясь в нормальный синусовый ритм. Замещающее сокращение встречается поздно, после длинной паузы, когда отказывает синусовый узел.

(A) Атриовентрикулярное преждевременное сокращение. Третье сокращение очевидно преждевременно, и нет зубца P, предшествующего комплексу QRS. (B) Третье сокращение - атриовентрикулярное замещающее сокращение, устанавливающее устойчивый атриовентрикулярный ритм. Оно смотрится точно так же, как атриовентрикулярная экстрасистолия, но возникает поздно, после длительной паузы, а не преждевременно.

И предсердные и атриовентрикулярные преждевременные сокращения проводятся к желудочкам обычным способом, и комплекс QRS является поэтому узким.

Есть пять типов устойчивых суправентрикулярных аритмий, которые Вы должны научиться распознавать:

· Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ), иногда также называемая атриовентрикулярной возвратной тахикардией

· Трепетание предсердий

· Фибрилляция предсердий

· Многоочаговая предсердная тахикардия (МПТ)

· Пароксизмальная предсердная тахикардия (ПТ), иногда также называемая эктопической предсердной тахикардией.