Шесть прекардиальных отведений

Эти шесть грудных отведений, или грудные отведения, еще легче понять. Они устанавливаются на грудь в горизонтальной плоскости как иллюстрировано ниже. Принимая во внимание, что отведения во фронтальной плоскости рассматривает электрические силы, движущиеся вверх и вниз, влево и вправо, грудные отведения записывают электрические силы, движущиеся вперед и назад.

Чтобы создать эти шесть грудных отведений, каждый грудной электрод определяется как положительный, а всё остальное тело - отрицательный. Шесть положительных электродов, создавая грудные отведения V1 - V6, помещаются следующим образом:

· V1 помещается в четвертое межреберье справа от грудины.

· V2 помещается в четвертое межреберье слева от грудины.

· V3 помещается между V2 и V4.

· V4 помещается в пятое межреберье по среднеключичной линии.

· V5 помещается между V4 и V6.

· V6 помещается в пятом межреберье по среднеподмышечной линии.

Грудные отведения определяют горизонтальную или поперечную плоскость и рассматривают электрические силы, движущиеся вперёд и назад.

Точно так же, как у отведений от конечностей, у каждого грудного отведения есть свой собственный особый угол обзора и область сердца, которая просматривается этим отведением лучше всего.

Заметно, что правый желудочек находится спереди и в середине грудной клетки, а левый желудочек находится сзади и сбоку. Отведения V1 и V2 прилегают непосредственно к правому желудочку, V3 и V4 - к межжелудочковой перегородке, V5 и V6 - к левому желудочку.

Отведения V1 - V4 часто упоминаются, как передние отведения, а V5 и V6 в сочетании с I и AVL - левые боковые отведения.

Отведения	Группы
V1, V2, V3, V4	Передние
I, AVL, V5, V6	Левые боковые
II, III, AVF	Нижние
AVR	?

 

A Word About Vectors

Важно признать, что каждый электрод ЭКГ делает запись среднего электрического потока в любой данный момент. Таким образом, хотя отдельные направления потока могут одновременно быть направлены в разные направления, каждое отведение делает запись только мгновенного среднего числа этих сил. Таким образом, из хаоса появляются некоторые очень простые структуры.

Можно привести понятную аналогию. В течение футбольного матча вратарь может ударить или бросить мяч разным членам своей команды. Некоторые мячи пойдут влево, другие - вправо, некоторые - прямо. Однако, к концу игры, среднее направление всех ударов вратаря, вероятно, будет направлено прямо к противоположным воротам. Это среднее движение на ЭКГ может быть представлено единственной стрелкой, или вектором.

С помощью электродов ЭКГ делается запись этого вектора электрического потока в пределах сердца. Ориентация угла вектора представляет среднее направление электрического тока, а его длина представляет напряжение (амплитуда).

В любой момент электрические силы, движущиеся в пределах сердца, могут быть представлены единственным вектором, и этот вектор отражается каждым из 12 отведений простыми структурами зубцов, которые мы видим на ЭКГ.

(A) Направления каждого из ударов вратаря в течение игры. (B) Единственный вектор представляет среднее направление и расстояние всех этих ударов.

 

Нормальная ЭКГ в 12-ти отведениях

Вы теперь знаете, что необходимы три вещи для получения нормальной ЭКГ с 12 отведениями:

· Нормальный путь электрической активации сердца и названия сегментов, зубцов и интервалов, которые при этом производятся

· Ориентация всех 12 отведений, шесть во фронтальной плоскости и шесть в горизонтальной плоскости

· Простое понятие, что каждое отведение делает запись среднего электрического тока в любой данный момент.

Все, что мы должны сделать теперь, это суммировать то, что Вы уже знаете и выяснить то, на что каждый зубец будет похож в каждом из 12-ти отведений.

Зубец P

Предсердная деполяризация начинается в синусовом узле, высоко в правом предсердии. Сначала деполяризуется правое предсердие, затем - левое предсердие. Вектор электрического тока для предсердия, поэтому, указывает справа налево и немного вниз (большая стрелка).

Любое отведение, к которому движется волна предсердной деполяризации, сделает запись положительного отклонения на ЭКГ. Во фронтальной плоскости это отведения, включающие левые боковые (I и AVL) и нижние (II и AVF).

Отведение III, которое является также одним из нижних отведений, размещается немного по-другому. Оно является самым правым (ориентация +120°) нижним отведением и фактически находится почти перпендикулярно к предсердному потоку. Поэтому отведение III часто записывает бифазный зубец P.

Отведение AVR, самое правое из всех отведений во фронтальной плоскости (ориентация -150°), предсердная волна деполяризации движется в противоположном направлении; следовательно, отведение aVR делает запись исключительно отрицательного отклонения.

Вектор предсердной деполяризации направлен влево и вниз. Поэтому, отведение I записывает положительный зубец, aVR делает запись отрицательного зубца, и отведение III делает запись бифазного зубца.

В горизонтальной плоскости левые боковые отведения V5 и V6 делают запись положительного отклонения, как отведения I и AVL во фронтальной плоскости. Отведение V1, лежащее над правым отделом сердца, ориентируется перпендикулярно к направлению электрического потока и делает запись бифазного зубца, точно так же, как отведение III. Отведения V2 - V4 являются переменными.

Предсердная деполяризация в горизонтальной плоскости. V1 записывает бифазный зубец, а V6 записывает положительный зубец.

Поскольку предсердия являются маленькими, напряжения, которые они могут произвести, являются также маленькими. Амплитуда зубца P обычно не превышает 0,25 милливольта (2,5 мм) в любом отведении. Зубец P является обычно положительным в отведении II и отрицательным в отведении aVR.

Особенности индивидуумов

Необходимо сделать предостережение. Изменения в анатомии и ориентация сердца человеческих индивидуумов делают абсолютные правила невозможными. Например, обычно зубец P в отведении III является бифазным, это весьма распространенное явление в совершенно нормальном сердце. Но достаточно изменения на несколько градусов вектора электрического тока, чтобы превратить бифазный зубец в отрицательный. Это может произойти, например, если сердце пациента повернуто немного по-другому в грудной клетке. Поэтому нормальный угол ориентации текущих векторов дан в не точных диапазонах, а в определенных границах. Например, нормальный диапазон вектора зубца P - от 0° до 70°.

Вращение сердца в пределах грудной клетки изменяет направление электрического тока. Отведение III обычно ориентировано перпендикулярно к предсердной деполяризации. При повороте вершины сердца влево отведение III фиксирует предсердную деполяризацию в обратном направлении и сделает запись отрицательного зубца.

Интервал PR

Интервал PR представляет время от начала предсердной деполяризации до начала желудочковой деполяризации. Он включает задержку проведения, которое происходит в АВ-узле. Интервал PR обычно длится от 0,12 до 0,2 сек.

Нормальный интервал PR длится от 0,12 до 0,2 сек.

Сегмент PR

Сегмент PR представляет время от предсердной деполяризации до начала желудочковой деполяризации. Сегмент PR обычно горизонтален и направлен вдоль того же самого основания, как и начало зубца P.

Сегмент PR горизонтален.

Комплекс QRS является сложным, но не осложненным

Теперь волна электрической деполяризации, появляющаяся из АВ-узла, готова войти в желудочки.

Септальные зубцы Q

Межжелудочковая перегородка, мышечная стенка, отделяющая правый и левый желудочки, является первой, которая деполяризовывается, и происходит это в направлении слева направо. Ответственна за её деполяризацию маленькая септальная ветвь левой ножки пучка Гиса.

Септальная деполяризация не всегда видна на ЭКГ, и проявляется она маленьким отрицательным отклонением в одном или нескольких левых боковых отведениях. Это начальное отрицательное отклонение, или зубец Q, может быть замечено в отведении I, aVL, V5 и V6. Иногда маленькие зубцы Q могут также быть замечены в нижних отведениях и в V3 и V4.

У нормальных септальных зубцов Q амплитуда не больше, чем 0,1 мВ.

Левые боковые отведения фиксируют септальную деполяризацию слева направо; поэтому они делают запись маленького начального отрицательного отклонения, или зубца Q. Маленькие зубцы Q также иногда замечены в нижних отведениях; это вариант нормы.

Остальная часть деполяризации миокарда желудочков

Затем деполяризуется оставшаяся часть желудочков, которая составляет основную их массу. Поскольку левый желудочек более массивен, чем правый желудочек, он доминирует в структуре комплекса QRS, и средний вектор электрического тока направлен влево. Обычно этот вектор от 0° до +90°. Поэтому во фронтальной плоскости заметны большие положительные отклонения (зубцы R) в левых боковых и нижних отведениях. Отведение aVR, направленное вправо, делает запись глубокого отрицательного отклонения (зубец S).

Желудочковая деполяризация в отведениях I, II и aVR. Отведение I фиксирует маленький зубец Q из-за септальной деполяризации и высокий зубец R. Отведение II делает запись высокого зубца R и, менее часто, маленького зубца Q. Комплекс QRS в отведении aVR отрицателен.

В горизонтальной плоскости отведения V1 и V2, которые лежат над правым желудочком, делают запись глубоких зубцов S, потому что поток движется влево от них. Наоборот, отведения V5 и V6, лежащие над левым желудочком, делают запись высоких положительных зубцов R. Отведения V3 и V4 представляют зону перехода, и обычно одно из этих отведений имеет бифазный комплекс QRS, в котором зубец R и зубец S почти равной амплитуды.

Эту структуру прогрессивно увеличивающейся амплитуды зубца R справа налево в грудных отведениях называют прогрессией зубца R. У отведения V1 имеется самый маленький зубец R; у отведения V5 - самый большой (зубец R в отведении V6 обычно немного меньше, чем это в отведении V5). Зона перехода - это грудное отведение, или отведения, в котором комплекс QRS состоит из практически равных отрицательных и положительных зубцов. Нормальная зона перехода встречается в отведениях V3 и V4.

Амплитуда комплекса QRS намного больше, чем амплитуда зубца P, потому что желудочки имеют намного большую массу мышцы, чем предсердия, и могут произвести намного больший электрический потенциал.

Желудочковая деполяризация в грудных отведениях. Заметна нормальная прогрессия зубца R. В отведении V3 - переходная зона.

Интервал QRS

Нормальный интервал QRS представляет продолжительность комплекса QRS, от 0,06 до 0,1 сек в продолжительности.

Сегмент ST

Сегмент ST является обычно горизонтальным или слегка нисходящим во всех отведениях. Он представляет время от конца желудочковой деполяризации до начала желудочковой реполяризации.

Зубец T

Зубец T представляет желудочковую реполяризацию.

В отличие от деполяризации, которая в значительной степени пассивна, реполяризация требует расходов большого количества клеточной энергии (вспомните мембранный насос). Зубец T является очень восприимчивым ко всем видам влияний, включая кардиальные и экстракардиальные (например, гормональные, неврологические), и имеет поэтому вариабельную структуру. Однако, определенные общие правила могут быть сформулированы. В нормальном сердце реполяризация обычно начинается с области, которая была деполяризована последней, и направлена в противоположную сторону от волны деполяризации (большая стрелка). Поскольку и приближающаяся волна деполяризации, и отступающая волна реполяризации производят положительное отклонение на ЭКГ, те же самые электроды, которые сделали запись положительного отклонения во время деполяризации (высокий зубец R), также сделают запись положительного отклонения во время реполяризации (положительный зубец T). Поэтому это типично и нормально, найти положительные зубцы T в том же самом отведении, в котором имеется высокий зубец R.

Амплитуда, или высота, нормального зубца T составляет от одной до двух третей соответствующего зубца R.

Желудочковая реполяризация сопровождается зубцом T на ЭКГ. Зубец T обычно положителен в отведениях с высокими зубцами R.

Интервал QT

Интервал QT охватывает время от начала желудочковой деполяризации до конца желудочковой реполяризации. Он поэтому включает все электрические события, которые имеют место в желудочках. С точки зрения времени, большую часть интервала QT составляет желудочковая реполяризация, чем деполяризация (то есть, зубец T более широк, чем комплекс QRS).
Продолжительность интервала QT пропорциональна частоте сердечных сокращений. Чем чаще сердцебиения, тем быстрее должна проходит реполяризация, чтобы подготовиться к следующему сокращению; таким образом, короче интервал QT. Наоборот, когда сердце сокращается медленно, реполяризация удлинена, и интервал QT удлинен. В общем, интервал QT составляет приблизительно 40% длительности нормального сердечного цикла, измеренного от одного зубца R до следующего.

Интервал QT составляет приблизительно 40% каждого сердечного цикла (интервал R-R). Чем быстрее сердцебиения, тем короче интервал QT. Частота сердечных сокращений в B значительно быстрее, чем это в A, и интервал QT соответственно намного короче.

 

Резюме

Ориентация зубцов на нормальной ЭКГ

· Зубец P является маленьким и обычно положительным в левых боковых и нижних отведениях. Он часто бифазный в отведениях III и V1. Он обычно положителен в отведении II и отрицателен в отведении aVR.

· Комплекс QRS - большие и высокие зубцы R (положительные отклонения) обычно замечены в левых боковых и нижних отведениях. Прогрессией зубца R именуют последовательное увеличение амплитуды зубцов R при движении через грудные отведения от V1 до V5. Маленький начальный зубец Q представляет септальную деполяризацию, может часто быть замечен в одном или нескольких из левых боковых отведений, и иногда в нижних отведениях.

· Зубец T имеет вариабельную структуру, но обычно он положителен в отведениях с высокими зубцами R.

Теперь посмотрите на следующую ЭКГ. Это кажется знакомым?

Конечно, это кажется знакомым. Это - нормальная ЭКГ в 12-ти отведениях, идентичная той, с которой началась книга.

Поздравления! Вы успешно пересекли самый трудный ландшафт в этой книге. Все, что следует, уметь делать логические построения на основании немногих основных принципов, с которыми Вы теперь справились.

 

Далее

Вы теперь готовы использовать ЭКГ, чтобы диагностировать большое разнообразие кардиальных и экстракардиальных нарушений. Мы сгруппируем эти нарушения в пять категорий.

Гипертрофия и дилатация (глава 2). ЭКГ может показать, увеличены или гипертрофированы предсердия или желудочки. Поражение клапанов, артериальная гипертензия, и наследственные кардиальные заболевания могут сопровождаться данными изменениями, и ЭКГ может помочь распознать и оценить эти нарушения.

Нарушения ритма (глава 3). Сердце может сокращаться быстро или слишком медленно, хаотично, или с внезапными остановками. ЭКГ - лучшее средство для оценки таких нарушений ритма, которые в тяжелых случаях могут привести к внезапной смерти.

Нарушения проводимости (главы 4 и 5). Если нормальные проводящие пути сердца становятся заблокированными, частота сердечных сокращений может резко упасть. Результатом может быть обморок, вызванный внезапным уменьшением сократительной функции сердца. Обморок - одна из главных причин госпитализации. Проведение может также быть ускорено вдоль дополнительных путей, которые обходят нормальную физиологическую задержку АВ-узла.

Ишемия миокарда и инфаркт (глава 6). Диагностика ишемии миокарда и инфаркта - одна из наиболее важных задач ЭКГ. Имеется много причин болей в груди, и ЭКГ может помочь провести их дифференциальную диагностику.

Электролитный дисбаланс, эффект медикаментов и различные нарушения (глава 7). Поскольку все электрические события сердца зависят от электролитов, различные электролитные нарушения могут оказать влияние на кардиальное проведение и даже привести к внезапной смерти. Лекарства, такие как сердечные гликозиды, антидепрессанты, антиаритмические средства, и даже антибиотики могут глубоко изменить ЭКГ. Много кардиальных и экстракардиальных заболеваний могут также вызвать значительные изменения на ЭКГ. В каждом из этих случаев своевременный взгляд на ЭКГ может быть диагностически очень важным и иногда спасательным.

2.