Как диагностировать инфаркт миокарда

Имеется три компонента диагноза инфаркта миокарда: (1) история болезни и физикальное обследование; (2) определение кардиальных ферментов; и (3) ЭКГ.

История болезни и физикальное обследование. Когда пациент жалуется на типичную длительную, интенсивную загрудинную боль, иррадиирующую в челюсть или левую руку, сопровождающуюся тошнотой и потоотделением, практически не возникает сомнений относительно диагноза. Однако много пациентов, особенно при сахарном диабете и пожилые, могут не предъявлять этих жалоб. Некоторые ИМ протекают бессимтомно; то есть, они не связаны ни с какими явными клиническими проявлениями вообще.

Кардиальные ферменты. Некротизированные миокардиальные клетки выбрасывают в кровоток своё внутреннее содержимое. Повышение уровня в крови креатинфосфокиназы (КФК), особенно её фракции MB, характерно для инфаркта миокарда. Тропонин I - также важный фактор в диагностике ИМ, потому что он повышаются раньше, чем КФК-MB. Уровни ферментов могут оставаться повышенными в течение нескольких дней. Уровень КФК обычно повышаются спустя 6 часов после образования инфаркта и возвращаются к нормальному в течение 48 часов.

Внутриклеточные ферменты выбрасываются некротизированными клетками миокарда после полной коронарной окклюзии, заканчивающейся острым ИМ.

 

ЭКГ. В большинстве случаев ОИМ ЭКГ покажет правильный диагноз. ОИМ сопровождают характерные электрокардиографические изменения, и самые ранние изменения встречаются почти сразу с началом повреждения миокарда. ЭКГ должна быть немедленно выполнена любому пациенту с подозрением на ОИМ. Однако, начальная ЭКГ не всегда является диагностически достоверной; необходимо регистрировать ЭКГ в динамике, как только пациент госпитализирован.

При остром инфаркте миокарда ЭКГ проходит через три стадии:

· Высокий остроконечный зубец T, сменяющийся в динамике инверсией зубца T (A и B, ниже)

· Элевация сегмента ST (C)

· Появление новых зубцов Q (D).

Хотя ЭКГ, как правило, проходит через эти три стадии во время ОИМ, любое из этих изменений может присутствовать без наличия других. Таким образом, например, можно обнаружить элевацию сегмента ST без инверсии зубца T, как на рисунке C.

Зубец T

В начале образования инфаркта зубцы T становятся высокими и узкими. Когда они достигают максимума, их часто упоминают как гиперострые зубцы T. Чуть позже, обычно несколько часов спустя, зубцы T становятся отрицательными.

(A) Зубец T, достигающий максимума при возникновении ОИМ. (B) То же самое отведение через 2 часа показывает инверсию зубца T.

Эти изменения зубца T отражают ишемию миокарда, несоответствие кровотока потребностям миокарда.

Ишемия потенциально обратима: если кровоток будет восстановлен, или уменьшится потребность миокарда в кислороде, то зубцы T вернутся к норме. С другой стороны, если сформируется некроз клеток миокарда, инверсия зубца T сохранится в течение многих месяцев и лет.

Изолированная инверсия зубца T показательна для ишемии и не является диагностическим признаком инфаркта миокарда.

Инверсия зубца T - очень неопределенный признак. Много причин могут изменить зубец T; например, мы уже видели, что и межжелудочковая блокада и желудочковая гипертрофия с расстройствами реполяризации связаны с инверсией зубца T.

Одна полезная диагностическая особенность - то, что зубцы T при ишемии миокарда инвертированы симметрично, тогда как при большинстве других обстоятельств, они асимметричны с медленным спуском и быстрым подъёмом.

(A) Симметричная инверсия зубца T у пациента с ишемией. (B) Пример асимметричной инверсии зубца T к пациента с левожелудочковой гипертрофией и расстройством реполяризации.

У больных, чьи зубцы T уже инвертированы, ишемия может заставить их возвратиться к нормальной форме; этот феномен называется псевдонормализацией. Для распознавания псевдонормализации требуется сравнения ЭКГ с предыдущими результатами.

 

Сегмент ST

Элевация сегмента ST - второе изменение, которое встречается при инфаркте миокарда.

Два примера элевации сегмента ST при ОИМ: (A) Без инверсии зубца T и (B) с инверсией зубца T.

Элевация сегмента ST показывает повреждение миокарда. Повреждение отражает более глубокую степень ишемии, оно потенциально обратимо, и в некоторых случаях сегменты ST могут быстро возвратиться к изолинии. Однако, в большинстве случаев элевация сегмента ST - надежный признак развившегося инфаркта миокарда.

При развитии истинного инфаркта миокарда сегменты ST обычно возвращаются к основанию в течение нескольких часов. Постоянная элевация сегмента ST часто указывает на формирование желудочковой аневризмы, ослабление и выпирание желудочковой стенки.

Как и инверсия зубца T, элевация сегмента ST может быть замечена при многих других состояниях, кроме ишемического повреждения миокарда. Встречается даже тип элевации сегмента ST в здоровом сердце. Это явление упоминалось как преждевременная реполяризация (элевация точки J). Точка J - место соединения сегмент ST и комплекса QRS.

Два примера элевации точки J.

Элевация точки J очень распространена у молодых, здоровых людей. Сегмент ST обычно возвращается к основанию при физической нагрузке. Элевация точки J не имеет никаких патологических применений.

Как элевация сегмента ST при повреждении миокарда можно отличить от элевации точки J? При повреждении миокарда у элевации сегмента ST имеется отличительная конфигурация. Эта элевация восходящая и сливается с зубцом T. При элевации точки J зубец T имеет обычную форму.

Элевация сегмента ST при ИМ. Заметно, как сегмент ST и зубец T сливаются друг с другом, границы между ними отсутствуют.

 

 

Зубцы Q

Появление новых зубцов Q указывает, что развился необратимый некроз клеток миокарда. Наличие зубцов Q является диагностическим признаком инфаркта миокарда.

(A) Отведение III у здорового пациента. (B) То же самое отведение спустя 2 недели после перенесенного нижнего инфаркта миокарда. Заметен глубокий зубец Q.

 

Зубцы Q обычно появляются в течение нескольких часов после начала образования инфаркта, но у некоторых пациентов они могут появиться через несколько дней. Сегмент ST обычно возвращался к основанию к тому времени, когда появляются зубцы Q. Зубцы Q имеют тенденцию сохраняться в течение всей жизни пациента.

 

Почему формируются зубцы Q

Генез зубцов Q как симптом образования инфаркта легко понять. Когда область миокарда некротизируется, она становится электрически "тихой" и больше не в состоянии проводить электрические импульсы. В результате все электрические импульсы сердца будут направлены далеко от области образования инфаркта. Электрод, лежащий над областью инфаркта, поэтому зарегистрирует глубокое отрицательное отклонение, зубец Q.

(A) Нормальная левожелудочковая деполяризация со стрелкой, которая показывает электрическую ось. Заметен высокий зубец R в отведении I. (B) Боковая стена левого желудочка имеет некроз, и в результате этого "тихая". Электрическая ось поэтому отклоняется вправо, от отведения I, которое теперь показывает отрицательное отклонение (зубец Q).

 

Реципрокные изменения

В отведениях, которые регистрируют противоположную от ИМ область миокарда, будет определяться очевидное увеличение электрических импульсов. Они зафиксируют высокие положительные зубцы R.

Эти антагонистические изменения, отмечаемые в противоположных отведениях, называются реципрокными (дискордантными) изменениями. Понятие дискордантности применяется не только к зубцам Q, но также и к сегменту ST и изменениям зубца T. Таким образом отведение, отдаленное, от инфаркта может зарегистрировать депрессию сегмента ST.

Реципрокные изменения при нижнем инфаркте. Острая элевация ST и высокий зубец T в отведении II зеркально отражаются депрессией ST и инверсией зубца T в отведении V3.