Гипертрофия и дилатация сердца

Определения

Термин гипертрофия обозначает увеличение массы сердечной мышцы. Стенка гипертрофированного желудочка массивна и усилена. Большинство гипертрофий вызывается перегрузкой давления, при которой сердце вынуждено качать кровь против увеличенного сопротивления, как у больных с системной артериальной гипертензией или аортальным стенозом. Так же, как физические упражнения развивают мышцы тела, так же и сердечная мышца становится более толстой и более сильной, поскольку ей приходится изгонять кровь против увеличенного сопротивления.

Дилатация обозначает расширение камеры сердца. Дилатированный желудочек может вмещать больший объём крови, чем нормальный желудочек. Дилатация, как правило, вызывается перегрузкой объемом: камера расширяется, чтобы принять увеличенное количество крови. Дилатация чаще всего отмечается при поражении клапанов сердца. Аортальная недостаточность, например, может вызвать левожелудочковую дилатацию, а митральная недостаточность может закончиться левопредсердной дилатацией.

Дилатация и гипертрофия часто сосуществуют. Это не удивительно, потому что оба представляют пути, которыми сердце пытается увеличить свое функциональное состояние.

(A) Гипертрофированный левый желудочек при аортальном стенозе. Стенка настолько массивна, что размер камеры фактически уменьшается. (B) Дилатация левого желудочка. Камера большого размера, но толщина стенок нормальная.

ЭКГ не очень хороший метод для разграничения гипертрофии и дилатации. Однако, традиционно говорят о предсердной дилатации и желудочковой гипертрофии при анализе ЭКГ.*

Поскольку зубец P представляет предсердную деполяризацию, анализируя его, можно оценить дилатацию предсердий. Точно так же при анализе комплекса QRS можно определить, есть ли желудочковая гипертрофия.

*Термин предсердной дилатации был вытеснен в последнее время термином "предсердные расстройства". Это изменение в терминологии отражает положение, что множество электрических расстройств может вызвать изменения на ЭКГ, характерные для предсердной дилатации. Однако, мы продолжим использовать термин дилатации предсердий в этой книге, потому что термин более традиционен, и потому что огромное большинство случаев изменений зубца P происходит именно из-за дилатации предсердий.

 

Как ЭКГ может измениться

Три вещи могут произойти с зубцами на ЭКГ, когда камеры гипертрофированы или дилатированы:

· Требуется больше времени, чтобы деполяризовать увеличенную камеру сердца. Зубец ЭКГ может поэтому увеличиться в продолжительности.

· Увеличенная камера генерирует импульс большой амплитуды. Зубец также увеличивается в амплитуде.

· Больший процент электрического потока двигается через расширенную камеру. Главный электрический вектор, или электрическая ось зубца ЭКГ может поэтому измениться.

Поскольку понятие электрической оси очень важно для диагностирования гипертрофии и дилатации, мы должны отступить на мгновение, чтобы уточнить эту идею.

(A) Нормальный зубец. (B) Тот же самый зубец, когда камера дилатирована или гипертрофирована. Амплитуда и продолжительность зубца увеличены. Третья характеристика, изменение в электрической оси, будет обсуждена чуть позже.

 

Ось

Ранее, мы обсуждали, как ЭКГ делает запись мгновенного вектора электрических сил в любой данный момент. Используя эту идею, мы можем представить полную деполяризацию (или реполяризация) камеры при перемещении серии последовательных векторов, представляющих сумму всех электрических сил в данный момент.

Желудочковая деполяризация представлена восемью последовательными мгновенными векторами, иллюстрируя, как электрические силы обычно двигаются прогрессивно влево. Хотя мы показали только восемь мгновенных векторов, можно показать и 18, и 80.

Первый вектор представляет септальную деполяризацию, и каждый последовательный вектор представляет прогрессивную деполяризацию желудочков. Векторы смещаются прогрессивно влево, потому что электрическая активность большого левого желудочка все более и более доминирует над ЭКГ.

Средний вектор всех мгновенных векторов называют главным вектором.

Направление главного вектора называют главной электрической осью.

Единственный вектор суммирует все мгновенные векторы. Этот вектор суммирования называют главным вектором, и его направление - ось желудочковой деполяризации. Ось определяется только во фронтальной плоскости только.

Главный вектор QRS направлен влево и вниз, представляя среднее направление электрического тока во время желудочковой деполяризации. Нормальная ось QRS - это направление, при котором вектор находится между +90° и 0°. (Фактически, большинство врачей - кардиологов расширяют этот диапазон от +90° до -30°).

Если ось QRS находится в пределах заштрихованного квадранта между 0° и 90° - это норма.

Мы можем быстро определить, нормальна ли ось QRS на какой-либо ЭКГ, проанализировав только отведения I и aVF. Если комплекс QRS положителен в отведении I и aVF, ось QRS должна быть нормальной.

Почему так?

Определение, нормальна ли ось QRS

Мы знаем, что любое отведение сделает запись положительного отклонения, если зубец деполяризации будет двигаться к нему. Отведение I ориентировано на 0°. Таким образом, если главный вектор QRS будет направлен где-нибудь между -90° и +90°, отведение I зарегистрирует положительный комплекс QRS.

Любой главный вектор QRS, ориентируемый между -90° и +90°, произведет преобладающе положительный комплекс QRS в отведении I. В данном примере приведены три различных вектора QRS. Все три ориентированы между -90° и +90°; следовательно, они будут все регистрировать положительные комплексы QRS. Три комплекса QRS, изображенные здесь, иллюстрируют то, что отведение I записывает каждый из этих трех векторов.

Отведение aVF ориентировано на +90°. Если главный вектор QRS будет направлен где-нибудь между 0° и 180°, то отведение aVF зарегистрирует положительный комплекс QRS.

Любой главный вектор QRS, ориентируемый между 0° и 180°, произведет преобладающе положительный комплекс QRS в отведении aVF. Три различных главных вектора QRS ориентированы так, что отведение aVF записывает положительное отклонение.

Если комплекс QRS преобладающе положителен и в отведении I и в отведении aVF, то ось QRS должна находиться между 0° и +90°. Это - нормальная ось QRS.

Другой способ состоит в том, чтобы использовать обратный подход: если комплекс QRS в отведении I или в отведении aVF не преобладающе положителен, то ось QRS не находится между 0° и + 90°.

Показаны шесть различных осей QRS (A). Только ось, направленная между 0° и +90° (заштрихованный квадрант), имеет преобладающе положительный комплекс QRS и в отведении I, и в отведении aVF. (B) Показаны комплексы QRS в отведениях I и aVF, связанные с каждым из этих шести осей. Только ось 2 нормальна и связана с преобладающе положительным комплексом QRS в обоих отведениях, хотя большинство врачей - кардиологов полагают, что оси 1 и 3 также нормальны.

 

Точное определение оси

Хотя обычно достаточно отметить, нормальна ли ось или нет, можно быть немного более строгим и определить фактический угол оси более точно. Все, что Вы должны сделать, найти отведения от конечностей, в которых комплекс QRS является бифазным с равными положительными и отрицательными отклонениями (иногда, отклонения являются настолько маленькими, что зубец кажется плоским, или изоэлектрическим). Ось в этом случае ориентирована приблизительно перпендикулярно к этому отведению, потому что электрод, ориентируемый перпендикулярно к главному направлению электрического тока, делает запись бифазного зубца.

Таким образом, например, если комплекс QRS в отведении III (ориентация, +120°) является бифазным, то ось должна быть ориентирована под прямым углом (90°) к этому отведению, или в +30° или в -150°. И, если мы уже знаем, что ось - нормальна, то есть, если комплекс QRS положителен в отведении I и aVF, тогда ось не может быть -150°, а должна быть +30°.

Комплексы QRS в отведениях I, III и aVF. Определение оси легко. Комплекс QRS в отведении III является бифазным. Ось поэтому должна быть или +30° или -150°. Однако, поскольку комплекс QRS положителен и в отведении I, и в aVF, ось должна быть нормальной, то есть, она должна лежать в пределах заштрихованного квадранта. Ось поэтому может быть только +30°.