Левожелудочковая гипертрофия

Диагноз левожелудочковой гипертрофии является несколько более сложным. Часто заметно отклонение электрической оси влево более -15°, но это не очень полезная диагностическая особенность. Вместо этого основанием для диагноза левожелудочковой гипертрофии служит увеличение амплитуды зубца R в отведениях, которые находятся над левым желудочком.

К сожалению, имеется слишком много критериев для того, чтобы диагностировать левожелудочковую гипертрофию на ЭКГ. Однако, все критерии отражают общую тенденцию: должна быть увеличена амплитуда зубца R в отведениях над левым желудочком, и увеличена амплитуда зубца S в отведениях над правым желудочком. Различные критерии изменяются по их чувствительности и специфичности. Перечисленные здесь не являются единственными, но они будут хорошо служить Вам:

Смотрим на прекардиальные отведения

В общем грудные отведения более чувствительны, чем отведения от конечностей для диагностики левожелудочковой гипертрофии. Самые полезные критерии в грудных отведениях следующие:

· Амплитуда зубца R в отведении V5 или V6 плюс амплитуда зубца S в отведении V1 или V2 превышает 35 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении V5 превышает 26 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении V6 превышает 18 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении V6 превышает амплитуду зубца R в отведении V5.

Чем больше критериев, которые положительны, тем больше вероятность, что у пациента имеется левожелудочковая гипертрофия.

Но к сожалению трудно запомнить все эти критерии, и если Вы хотите, лучше выбрать первый критерий, который имеет наибольшую диагностическую ценность. Запомните: Эти критерии имеют небольшую ценность у людей моложе 35 лет и во многих случаях с тонкой грудной стенкой.

Левожелудочковая гипертрофия в грудных отведениях. присутствуют три из этих четырех критериев: амплитуда зубца R в V5 плюс амплитуда зубца S в V1 превышает 35 мм, амплитуда зубца R в V6 превышает 18 мм, и амплитуда зубца R в отведении V6 немного превышает амплитуду зубца R в отведении V5. Единственный несоответствующий критерий: зубец R в отведении V5 не превышает 26 мм.

 

Смотрим на отведения от конечностей

Самые полезные критерии в отведениях от конечностей следующие:

· Амплитуда зубца R в отведении aVL превышает 13 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении aVF превышает 21 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении I превышает 14 мм.

· Амплитуда зубца R в отведении I плюс амплитуда зубца S в отведении III превышает 25 мм.

Снова, если Вы стремитесь к полной картине, запомните все критерии. Если Вы должны выбрать один, выберите первый критерий.

Левожелудочковая гипертрофия в отведениях от конечностей. Встречаются критерии 1, 3, и 4; только критерий 2, относительно амплитуды зубца R в отведении aVF, отсутствует.

Главные причины левожелудочковой гипертрофии - системная артериальная гипертензия и поражение клапанов сердца.

Вы, возможно, заметили, что не было комментариев о продолжительности комплекса QRS. Право- и левожелудочковая гипертрофии могут немного удлинить комплекс QRS, но редко более 0,1 сек.

Когда оба желудочка гипертрофированы

Что происходит, когда и правый желудочек и левый желудочек гипертрофированы? Как и можно было бы ожидать, будет наблюдаться комбинация изменений (например, критерии левожелудочковой гипертрофии в грудных отведениях с отклонением электрической оси вправо в отведениях от конечностей), но в большинстве случаев, эффекты обычно доминирующего левого желудочка будут превалировать на изменениями правого желудочка.

Имеется ли желудочковая гипертрофия в рассмотренном ниже примере?

Да. Этот пациент имеет аортальный стеноз и имеет левожелудочковую гипертрофию на ЭКГ. Он соответствует критериям и в прекардиальных и в отведениях от конечностей.

 

Вторичные расстройства реполяризации при желудочковой гипертрофии

Что же еще может произойти при гипертрофии желудочка? Это специфичные изменения сегмента ST и зубца T. Эти изменения называют вторичными расстройствами реполяризации и включают следующее:

· Косонисходящая депрессия сегмента ST

· Инверсия зубца T (то есть, зубец T изменяет свою ось так, что направлен в противоположную сторону от оси QRS).

Несколько теорий были выдвинуты для объяснения причин этих расстройств, от несоответствия кровотока в капиллярах субэндокарда до изменения деполяризации и реполяризации в области утолщенной мышцы. Окончательной теории нет. До недавнего времени эти изменения упоминались как "штамм", но тезис, что эти изменения обязательно отражают напряжение перегруженной работой и гипоксией сердечной мышцы, оказался упрощенным, и от термина "штамм" справедливо отказались.

Заметно, как сниженный сегмент ST и перевернутый зубец T, кажется, смешиваются вместе, чтобы сформировать цельный асимметричный зубец. Нисходящий наклон постепенен; восходящий наклон является резким.

Расстройства реполяризации - обычное явление. Они являются самыми очевидными в отведениях с высокими зубцами R. Таким образом, правожелудочковые изменения будут заметны в отведениях V1 и V2, а левожелудочковые изменения будут самыми заметными в отведениях I, aVL, V5 и V6. Левожелудочковые вторичные расстройства реполяризации намного более распространены, чем правожелудочковые расстройства.

Расстройства реполяризации обычно сопровождают тяжелую гипертрофию и могут даже указать на начало появления желудочковой дилатации. Например, пациент с аортальным стенозом и отсутствием клинических симптомов может показать устойчивую структуру левожелудочковой гипертрофии в течение многих лет. В конечном счете, однако, развивается левожелудочковая недостаточность, и у пациента разовьется тяжелая одышка и другие симптомы застойной сердечной недостаточности. ЭКГ может тогда показать левожелудочковую гипертрофию со вторичными расстройствами реполяризации. Эта прогрессия иллюстрируется в двух ЭКГ ниже.

(A) Отведение aVL у пациента с аортальным стенозом и левожелудочковой гипертрофией. Заметен высокий зубец R, соответствующий критерию левожелудочковой гипертрофии. Сегмент ST является плоским, а зубец T является вертикальным. (B) Один год спустя, то же самое отведение показывает развитие вторичных расстройств реполяризации, отражая начало левожелудочковой недостаточности. Сегмент ST снижается, а зубец T инвертируется. Отметьте, также, что амплитуда зубца R увеличилась.

 

Резюме

Желудочковая гипертрофия

Правожелудочковая гипертрофия характеризуется следующим:

· Присутствует отклонение электрической оси вправо с осью QRS, превышающей +100°.

· Зубец R больше, чем зубец S в V1, тогда как зубец S больше, чем зубец R в V6.

Левожелудочковая гипертрофия характеризуется критериями вольтажа и, весьма часто, вторичными расстройствами реполяризации. Два самых полезных критерия вольтажа - следующие:

· Зубец R в V5 или V6 плюс зубец S в V1 или V2 превышает 35 мм.

· Зубец R в aVL превышает 13 мм.

Вторичные расстройства реполяризации включают асимметричный, инвертированный зубец T и косонисходящую депрессию сегмента ST.

Присутствует также отклонение электрической оси влево, превышающее -15°.

Хотя структуру левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ легко распознать, она присутствует только у приблизительно 50% пациентов, эхокардиограммы которых демонстрируют утолщенный левый желудочек. Чувствительность критериев ЭКГ при левожелудочковой гипертрофии, таким образом, довольно низка. Однако, когда структура левожелудочковой гипертрофии на ЭКГ действительно появляется, есть 90%-ая вероятность, что утолщенный желудочек будет замечен на эхокардиограмме. Специфичность критериев ЭКГ для левожелудочковой гипертрофии, таким образом, довольно высокая.

 

Случай 1.

Милдред В., 53-летняя вдова (ее муж умер от мозговой гипоксии, вызванной его бесполезными усилиями запомнить все критерии ЭКГ левожелудочковой гипертрофии), приезжает в Ваш офис для обычной проверки. Она плохо знакома с Вашей практикой и не обращалась к доктору более 20 лет. У нее нет никаких определенных жалоб, кроме периодической головной боли. Обычное физикальное обследование ничего не дало, за исключением того, что ее артериальное давление - 170/110 мм.рт.ст. Пациентка не знает о наличии у неё артериальной гипертензии. Вы хотели бы знать, давно ли у пациентки имеется ее артериальная гипертензия. Лабораторные исследования включают серологические электролиты, креатинин, азот мочевины крови, анализ мочи, рентген грудной клетки, и ЭКГ, показанная ниже. Действительно ли ЭКГ полезна?

ЭКГ нормальная, что нисколько не удивительно. У большинства пациентов с артериальной гипертензией имеются нормальные кардиограммы. Однако, если бы Вы нашли левожелудочковую гипертрофию, с или без расстройствами реполяризации, у Вас был бы по крайней мере один признак, предполагающий, что ее артериальная гипертензия является давнишней. В данном случае необходима эхокардиограмма, чтобы исключить гипертрофию.

Случай 2.

Том Л. - 23-летний марафонец. Приблизительно на 20-й миле марафона, он внезапно бледнеет, сжимает грудь, и падает на землю. Другой бегун останавливается, чтобы помочь. Находя Тома без пульса и дыхания, он начинает сердечно-легочную реанимацию. Своевременное вмешательство оказывается спасательным. Том приходит в сознание, и несколько моментов спустя зарегистрирована следующая ЭКГ, он срочно отправляется в самую близкую больницу. Почему Том падал в обморок?

Намек: Если Вы получаете это, Вы уже знаете слишком много.

Том Л. упал в обморок из-за гипертрофической болезни его сердечной мышцы. Главная причина внезапной смерти у молодых, здоровых атлетов - гипертрофическая кардиомиопатия и её разновидность - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (также называемая идиопатической гипертрофической обструктивной кардиомиопатией). В этом генетическом отклонении дезорганизованная пролиферация волокон мышцы в межжелудочковой перегородке может вызвать значительную септальную гипертрофию. Клинические последствия могут расположиться от тяжелых и опасных для жизни до их отсутствия. Смерть может быть результатом (1) обструкции оттока крови из левого желудочка гипертрофированной мышцей; (2) ухудшения заполнения ригидного гипертрофированного левого желудочка во время диастолы; или (3) аритмии сердца. Классические признаки на ЭКГ - следующие:

· Желудочковая гипертрофия

· Расстройства реполяризации в отведениях с самыми высокими зубцами R

· Зубцы Q, неизвестной этиологии, в нижних и боковых отведениях.

В этом случае Вы, возможно, признали некоторые из изменений, о которых мы говорили в этой главе, а именно, наличие критериев левожелудочковой гипертрофии, особенно в грудных отведениях. Расстройства реполяризации очевидны во всех левых боковых отведениях (I, aVL, V5 и V6). Заметны также глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF, типичные для этого нарушения.

Своевременное вмешательство другого марафонца спасло Тому жизнь. Оказалось, что Том испытывал ранее подобные, хотя менее выраженные, эпизоды, характеризовавшиеся головокружением и болью в груди. Он впоследствии стал принимать верапамил, блокатор кальциевых каналов, который предотвратил рецидив его симптомов. Верапамил уменьшает силу желудочковых сокращений, таким образом уменьшая обструкцию гипертрофированной мышцей. Бета-блокаторы также используются при этом; они также уменьшают риск ишемии и могут также предотвратить аритмии.

 

3.

Аритмии

Сердце в состоянии покоя обычно сокращается с регулярным ритмом, 60 - 100 раз в минуту. Поскольку каждое сокращение начинается с деполяризации синусового узла, обычный сердечный ритм называют нормальным синусовым ритмом. Все другие ритмы называют аритмией (или, возможно более точно, дизритмией).

Термин аритмия относится к любому расстройству в частоте, регулярности, месте происхождения, или проведении кардиального электрического импульса. Аритмия может проявляться одиночным добавочным сокращением (или даже удлинением паузы между ударами) или устойчивым расстройством ритма, которое может сохраниться в течение целой жизни пациента.

Не каждая аритмия является патологической или опасной для жизни. Например, редкая частота сердечных сокращений в 35 - 40 ударов в минуту распространена и довольно нормальна у хорошо тренированных атлетов. Одиночные патологические сокращения, происходящие не из синусового узла, часто встречаются у большинства здоровых людей.

Много аритмий, однако, могут быть опасными для жизни, и некоторые требуют неотложной терапии для предотвращения внезапной смерти. Диагноз аритмии - одна из самых важных вещей, которую можно сделать на основании ЭКГ, и пока не найден другой метод, который может сделать это лучше.

 

Клинические проявления аритмий

Когда Вы должны заподозрить наличие аритмии?

Много аритмий остаются незамеченными пациентом и обнаруживаются случайно во время физикального осмотра или ЭКГ. Часто, однако, аритмии сопровождаются одним из нескольких характерных симптомов.

Прежде всего это сердцебиения, ощущения собственных сердечных сокращений. Пациенты могут описать неустойчивые учащение или замедления своих сердечных сокращений, или длительное учащение сердечных сокращений, которое может быть регулярным или нерегулярным. Ощущение может быть не больше, чем умеренной неприятностью, или может действительно сопровождаться ухудшением самочувствия.

Более серьезны симптомы снижения сократительной функции сердца, которые могут встречаться, когда аритмия ставит под угрозу функцию миокарда. Среди них головокружение и обморок (внезапный обморок).

Тахиаритмии могут увеличить потребность миокарда в кислороде и вызвать стенокардию (боль в груди). Внезапное начало аритмии у пациента с основным заболеванием сердца может также спровоцировать декомпенсацию застойной сердечной недостаточности.

Иногда первое клиническое проявление аритмии - внезапная смерть. Пациенты с болевым приступом при остром инфаркте миокарда находятся в группе риска аритмической внезапной смерти, поэтому они подлежат обязательной госпитализации в кардиологические отделения.