Причины возникновения аритмий

Часто невозможно идентифицировать первопричину аритмии, но поиск излечимых факторов всегда необходим. Нижеприведённая схема должна помочь Вам запомнить те аритмогенные факторы, которые нужно рассмотреть всякий раз, когда Вы сталкиваетесь с пациентом с аритмией.

· ”Гипоксия": Заболевания легких (тяжелое хроническое заболевание легких или острая эмболия легочной артерии) ведут к кислородному голоданию миокарда и являются главным фактором аритмий сердца.

· ”Ишемия": Мы уже упомянули, что инфаркты миокарда - фактор риска для аритмий. Стенокардия, даже без фактической смерти миокардиальных клеток, связанных с инфарктом, является также провоцирующим фактором. Иногда миокардит, воспаление сердечной мышцы, часто вызываемой обычными вирусными инфекциями, может вызвать аритмию.

· ”Симпатическая стимуляция": Увеличение симпатической стимуляции от любой причины (гипертиреоз, застойная сердечная недостаточность, неврозы, физическая активность и т.д.) может спровоцировать аритмии.

· ”Препараты": Много препаратов могут вызвать аритмии. Как ни странно, антиаритмические препараты непосредственно, такие как хинидин, среди ведущих провоцирующих факторов.

· ”Электролитные нарушения": Гипокалиемия печально известна своей способностью вызвать аритмии, но к этому могут привести и дисбаллансы кальция и магния.

· ”Брадикардия": Очень медленная частота сердечных сокращений предрасполагает к аритмиям. К этой категории можно отнести синдром бради-тахи (также названный синдромом слабости синусового узла).

· ”Растяжение": Дилатация и гипертрофия предсердий и желудочков могут привести к аритмиям. Это - один из путей, которым застойная сердечная недостаточность и поражение клапанов могут вызвать аритмии.

Полосы ритма

Чтобы правильно идентифицировать аритмию, часто необходимо рассмотреть сердечный ритм за намного более длительный промежуток времени, чем несколько комплексов, представленных на стандартной ЭКГ в 12-ти отведениях. При подозрении на аритмию (клиническом или электрокардиографическом) это - общепринятая практика, регистрация полосы ритма, долгое рассмотрение единственного или нескольких отведений. Может быть выбрано любое отведение, но очевидно, имеет смысл выбирать отведение, которое предоставляет Вам больше информации. Полоса ритма позволяет легче идентифицировать любые изменения электрической активности.

Типичная полоса ритма. Она может быть короткой или длинной, пока Вам необходимо оценить ритм. Эта полоса представляет непрерывную запись отведения у пациента с нормальным синусовым ритмом.

 

Холтеровские мониторы и мониторы событий

Длительная полоса ритма обеспечивается холтеровским монитором (Holter), или амбулаторным монитором. Монитор Holter - по существу портативная машина ЭКГ с памятью. Пациент носит его в течение 24 - 48 часов, и полный отчет о сердечном ритме пациента сохраняется и позже анализируется на предмет аритмической активности. Монитор может использовать одно или, чаще, два отведения (одно грудное отведение и одно отведение от конечностей).

Холтеровское мониторирование особенно ценно, когда подозреваемая аритмия возникает редко и вряд ли будет поэтому захвачена при обычной ЭКГ. Понятно, что чем дольше можно проконтролировать пациента, тем больше шанс диагностирования аритмии. Дополнительная информация может быть получена, если пациент будет записывать точное время, когда он испытывает симптомы. Дневник пациента тогда можно сравнить с записью Holter, чтобы определить, есть ли корреляция между симптомами пациента и какой-либо аритмией.

Некоторые нарушения ритма или симптомы, подозрительные для аритмий, происходят настолько нечасто, что даже монитор Holter, вероятно, пропустит их. Для этих пациентов используется монитор событий. Монитор событий делает запись только 3 - 5 минут полосы ритма, но запись начинается самим пациентом, когда он испытывает сердцебиения. Результирующая запись ЭКГ отсылается по телефонным линиям для оценки. Таким образом можно производить запись в течение нескольких месяцев, в течение которых пациент носит монитор.

Тем не менее другие патологические ритмы являются настолько непродолжительными или нечастыми, что они пропускаются любым стандартным типом активизированного пациентом механизма. Две доступные технологии используются в этой ситуации. Первым является основанный на сотовом телефоне монитор, который обеспечивает телеметрию на стационарном уровне у амбулаторного больного, установленном дома в течение 4 недель. Вторым является хирургически внедренный записывающий механизм событий, который устанавливается под кожей пациента. Эти рекордеры событий можно безопасно устанавливать на период больше года, они могут автоматически сделать запись и сохранить в памяти быстрые или медленные частоты сердечных сокращений. Пациент может также активизировать рекордер всякий раз, когда его беспокоют симптомы. Зарегистрированные данные могут быть легко загружены, как правило, каждые несколько месяцев, через средства телеметрии.

Хирургически внедренный монитор событий, делающий запись у пациента с обмороком. Маленькие вертикальные штрихи отделяют интервалы в 1 сек. 3-секундная пауза около основания полосы активизирует монитор, который сохраняет ЭКГ на протяжении от нескольких минут до и несколько минут после точки активации. Сохраненная запись загружается и распечатывается в более позднее время. У этого пациента длинная пауза была связана с коротким синкопальным эпизодом.

 

Как определить частоту сердечных сокращений на ЭКГ

Первый шаг в определении ритма сердца должен определить частоту сердечных сокращений. Она легко вычисляется по ЭКГ.

Горизонтальная ось на ЭКГ представляет время. Расстояние между каждой тонкой линией (один небольшой квадрат или 1 мм) равняется 0,04 сек, а расстояние между каждой утолщенной линией (один большой квадрат или 5 мм) равняется 0,2 сек. Пять больших квадратов поэтому составляют 1 сек. Цикл, который повторяется каждые пять больших квадратов, представляет 1 сокращение в секунду, или частоту сердечных сокращений 60 ударов в минуту.

Каждый комплекс QRS отделяется пятью большими квадратами (1 сек). Ритм, встречающийся 1 раз за каждую секунду, встречается 60 раз каждую минуту.

Простой метод с тремя шагами для вычисления частоты сердечных сокращений

· Найдите зубец R, который падает на, или почти на, одну из утолщенных линий.

· Подсчитайте число больших квадратов до следующего зубца R.

· Определите частоту в ударах в минуту следующим образом:

o Если имеется один большой квадрат между соседними зубцами R, то каждый зубец R отделяется на 0,2 сек. Поэтому, в течение 1 целой секунды будет 5 циклов кардиальной активности (1 секунда, разделенная на 0,2 сек), и более, чем 300 циклов в 1 минуту (5 X 60 сек). Частота сердечных сокращений в данном примере - 300 уд/мин.

o Если имеется два больших квадрата между соседними зубцами R, то каждый зубец R отделяется на 0,4 сек. Поэтому, в течение 1 целой секунды, будет 2,5 цикла кардиальной активности (1 секунда, разделенная на 0,4 сек), и более, чем 150 циклов в 1 минуту (2,5 X 60 сек). Частота сердечных сокращений в данном примере - 150 уд/мин.

Подобной логикой:

· 3 больших квадрата = 100 уд/мин

· 4 больших квадрата = 75 уд/мин

· 5 больших увадратов = 60 уд/мин

· 6 больших квадратов = 50 уд/мин

Заметьте, что Вы можете получить те же самые ответы, разделив число 300 на число больших квадратов между зубцами R (например, 300/4 квадрата = 75). Еще большая точность может быть достигнута подсчётом общего количества маленьких квадратов между зубцами R и делением 1500 на их количество.

Какова частота сердечных сокращений следующих полос?

(A) Приблизительно 75 уд/мин; (B) Приблизительно 60 уд/мин; (C) Приблизительно 150 уд/мин.

Если второй зубец R находится между утолщенными линиями, Вы можете оценить, что ЧСС находится между этими двумя крайностями с обеих сторон.

Какова частота следующей полосы?

Зубцы R - немного больше, чем четыре больших квадрата. Уровень поэтому должен быть между 60 и 75 уд/мин. Если Вы предположите 70, то Вы будете близки к истине. Альтернативно, разделив 300 на четыре и одну четверть, получите 70,6 уд/мин.

Если частота сердечных сокращений является очень медленной, Вы можете использовать эту систему; просто разделите 300 на число больших квадратов между комплексами, чтобы получить Ваш ответ. Однако, есть другой метод, который некоторые предпочитают. Каждая полоса ЭКГ отмечается 3-секундными интервалами, обычно с серией небольших линий (или штрихи, или точки) наверху или основании полосы. Подсчитайте число циклов в пределах двух из этих интервалов (6 секунд) и умножьте на 10 (10 X 6 сек = 60 сек), чтобы получить частоту сердечных сокращений в ударах в минуту. Попробуйте оба этих метода на примере ниже:

Имеется приблизительно пять с половиной циклов в пределах двух 3-секундных интервалов. Частота поэтому приблизительно 55 уд/мин.

 

Пять основных типов аритмий

Изо всех субъектов в электрокардиографии ничто не вызывает столько беспокойства, сколько исследование аритмий. Ноя для этого нет никаких причин. Во-первых, как только Вы научились распознавать основные структуры, нет ничего легче, чем опознать классическую аритмию. Во-вторых, трудные аритмии являются трудными для всех, включая опытных функционалистов. Иногда, фактически, невозможно идентифицировать, каков ритм.

Сердце способно только к пяти основным типам нарушений ритма:

· Электрическая активность следует обычными проводящими путями, которые мы уже обрисовали в общих чертах, но эта активность или слишком быстрая, или слишком медленная, или нерегулярная. Это - аритмии синусового происхождения.

· Электрическая активность происходит из несинусового водителя ритма. Их называют эктопическими ритмами.

· Электрическая активность циркулирует по электрической петле, форма которой и границы определяются различными анатомическими или электрическими особенностями миокарда. Их называют возвратными аритмиями. Они могут встречаться в любой области сердца.

· Электрическая активность происходит в синусовом узле и следует по обычным проводящим путям, но сталкивается с неожиданными блоками и задержками. Эти блокады проведения будут обсуждены в Главе 4.

· Электрическая активность следует по добавочным проводящим путям, которые обходят нормальные по более короткому пути. Эти аритмии называют синдромами предвозбуждения, и они будут обсуждены в Главе 5.