Пароксизмальная предсердная тахикардия

Последняя из пяти суправентрикулярных аритмий, пароксизмальная предсердная тахикардия проявляется регулярным ритмом с частотой 100 - 200 уд/мин. Она может явиться результатом усиления автоматизма эктопического предсердного очага или механизма циркуляции импульса в пределах предсердий. Автоматический тип, как правило, имеет начальный период, во время которого ритм несколько нерегулярен, и конечный период, когда ритм также нерегулярен. Менее частая циркуляционная форма начинается внезапно с предсердной экстрасистолии; эту форму ПТ также назвали атипичным трепетанием предсердий.

ПТ обычно отмечается в здоровом сердце. Наиболее распространенная первопричина - токсичность сердечных гликозидов.

Как можно отличить ПТ от СВТ? В большинстве случаев сделать это невозможно. Однако, если Вы увидите начальный и конечный периоды, когда ритм нерегулярный, то ритм, вероятно, будет ПТ. Кроме того, может быть очень полезным массаж каротидного синуса: он замедлит или купирует СВТ, и не окажет никакого эффекта при ПТ.

Предсердная тахикардия. Зубцы P не всегда видны, но здесь они могут быть легко замечены. Вы можете также заметить различное расстояние между зубцами P и следующими комплексами QRS; это отражает изменяющуюся задержку проведения между предсердиями и желудочками, которая часто сопровождает ПТ.

 

Резюме

Суправентрикулярные аритмии

	Характеристика	ЭКГ
СВТ	Регулярный Зубцы P ретроградные, если видны ЧСС: 150-250 уд/мин Каротидный массаж: замедление или прекращение
Трепетание	Регулярный, пилообразный Блокада 2:1, 3:1, 4:1, и т.д. Предсердная частота: 250-350 уд/мин Желудочковая частота: один к двум, один к трём, один к четырем к предсердной частоте и т.д. Каротидный массаж: увеличение блокады
Фибрилляция	Нерегулярный Волнообразное основание Предсердная частота: 350-500 уд/мин Желудочковая частота: вариабельна Каротидный массаж: может замедлить желудочковый ритм
МПТ	Нерегулярный По крайней мере три различных морфологии зубца P Частота: 100-200 уд/мин; иногда меньше, чем 100 уд/мин Каротидный массаж: без эффекта
ПТ	Регулярный Частота: 100-200 уд/мин Характерный начальный период в автоматической форме Каротидный массаж: без эффекта, или только умеренное замедление

 

Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии - нарушения ритма, возникающие ниже АВ-узла.

Преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистолы)

Преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистолы), или ЖЭ, наиболее распространенный вид желудочковой аритмии. Комплекс QRS ЖЭ широкий и деформированный, потому что желудочковая деполяризация проходит не обычным путем проведения. Однако, комплекс QRS, возможно, не будет уширен во всех отведениях, поэтому необходимо проанализировать все 12 отведений прежде, чем вынести диагноз. Иногда может быть замечен ретроградный зубец P, но чаще зубец P не виден совсем. ЖЭ обычно сопровождается длительной компенсаторной паузой прежде, чем появится следующее сокращение.

Одиночные ЖЭ распространены и в нормальном сердце и редко требуют лечения. Одиночные ЖЭ при остром инфаркте миокарда, однако, является более зловещим симптомом, потому что может вызвать желудочковую тахикардию или желудочковую фибрилляцию, которые являются опасными для жизни аритмиями.

ЖЭ могут встречаться нерегулярно или могут чередоваться с нормальными синусовыми сокращениями с определённой регулярностью. Если соотношение - одно нормальное синусовое сокращение к одной ЖЭ, ритм называют бигеминией. Тригеминия - два синусовых сокращения на одну ЖЭ. И т.д.

(A) Желудочковая экстрасистолия. (B) Бигеминия. ЖЭ и синусовые сокращения в соотношении 1:1.

Когда ЖЭ должна вызывать опасения? В определенных ситуациях ЖЭ представляют угрозу возникновения желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, и внезапной смерти. Эти ситуации встречаются при злокачественных ЖЭ:

· Частая ЖЭ

· Пробежки последовательных ЖЭ, особенно три или больше подряд

· Полиморфные ЖЭ, при которых экстрасистолы генерируются различными очагами и различаются по форме

· ЖЭ, совпадающая с зубцом T предыдущего сокращения, названная феноменом "R на T". Зубец T - уязвимый период сердечного цикла, и ЖЭ, совпадающая с зубцом T, часто провоцирует желудочковую тахикардию.

· Любая ЖЭ, встречающаяся при остром инфаркте миокарда.

Хотя ЖЭ при наличии одного или нескольких из этих критериев связана с увеличенным риском возникновения опасной для жизни аритмии, нет доказательств, что подавление этих ЖЭ антиаритмической терапией уменьшает летальность при них.

(A) Сокращения 1 и 4 - синусовые. Другие три сокращения - ЖЭ. ЖЭ отличаются друг от друга по форме (полиморфные), и две из них встречаются подряд. (B) ЖЭ совпадает с зубцом T второго синусового сокращения, что провоцирует пробежку желудочковой тахикардии.

 

Желудочковая тахикардия

Пробежка трех или больше последовательных ЖЭ называют желудочковой тахикардией (ЖТ). Частота обычно между 120 и 200 ударами в минуту и, в отличие от СВТ, ритм может быть немного нерегулярным. Устойчивая ЖТ - тяжелое состояние, предвестник остановки сердца и требует немедленного лечения.

Желудочковая тахикардия. Частота - приблизительно 200 уд/мин.

Желудочковая тахикардия может быть мономорфной, когда все комплексы похожи друг на друга (см. рисунок выше), или полиморфной, когда они изменяются от сокращения к сокращению. Полиморфная желудочковая тахикардия обычно связана с острой коронарной ишемией или инфарктом. Мономорфная желудочковая тахикардия чаще встречается после перенесённого инфаркта; рубцовые изменения в миокарде являются субстратом для циркуляционной желудочковой тахикардии.

 

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков - претерминальный случай. Она встречается почти исключительно в "умирающем" сердце. Эта аритмия у взрослых является наиболее частой причиной внезапной сердечной смерти. ЭКГ регистрирует хаотичные комплексы (крупноволновая фибрилляция желудочков) или мелкие волны (мелковолновая фибрилляция желудочков). Истинные комплексы QRS отсутствуют.

При фибрилляции желудочков отсутствует сократительная функция миокарда, и сердечно-легочная реанимация и электрическая дефибрилляция должны быть выполнены сразу.

Желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков.