Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)

Это редкий вариант приобретенной гемолитической анемии. Заболевание проявляется впервые обычно у взрослых в возрасте 30-40 лет. Развивается в результате соматической мутации клетки-предшественницы миелопоэза. В результате этого на мембранах клеток крови отсутствуют белки, препятствующие функции комплемента. Устойчивость мембран к действию комплемента снижена, склонность к разрушению повышена. Дефект строения мембраны имеют клетки всех ростков крови, поэтому для больных характерна панцитопения. Тип гемолиза - внутрисосудистый.

Гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения приводят к активации факторов свертывания крови, возникновению венозных тромбозов и тромбоэмболий. У 20% больных развивается апластическая анемия.

Клинические проявления – ночные гемолитические кризы, спонтанные или спровоцированные инфекцией, приемом лекарственных препаратов (цианкобаламин), перегрузками, физиологическим ночным ацидозом. Появляется болевой синдром, тромбозы. Моча темная, содержит гемоглобин и гемосидерин.

Для клинического анализа крови характерна гипорегенераторная нормохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, макроцитоз, панцитопения. MCV и MCN сначала в норме, со временем из-за потерь железа с мочой развивается дефицит железа. Свободный гемоглобин плазмы повышен, гаптоглобин снижен. В моче содержится гемосидерин.

В пунктате костного мозга сначала выявляются признаки гиперпластического эритропоэза, затем развивается диффузная гипоплазия костного мозга.

Диагноз подтверждается положительными результатами теста на кислотный гемолиз (проба Хэма) или сахарозной пробы (в условиях низкой ионной силы инкубационного раствора активация комплемента вызывает гемолиз эритроцитов). Проба Кумбса отрицательная.

Лечение. При склонности к тромбозам используют антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (трентал, курантил в/в капельно и внутрь), показаны анаболические гормоны. При выраженном гемолизе используют трансфузии отмытых эритроцитов. При анемии тяжелой степени можно назначить малые дозы железа, показаны курсы фолиевой кислоты. Трансфузионную нагрузку удается иногда уменьшить применением комбинации эритропоэтина и колониестимулирующего фактора.

Радикальный метод лечения – трансплантация костного мозга.

 

Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера)

Это синдром, включающий типичную триаду: гемолитическую анемию, тромбоцитопению и острую почечную недостаточность. Наблюдается главным образом у детей первого года жизни. Заболевание протекает крайне тяжело, летальность составляет 50–60%. Впервые описан швейцарским педиатром и гематологом C. Gasser в 1955 г.

Этиологически болезнь связана с острой кишечной инфекцией. Наиболее часто это сальмонеллёз, дизентерия, коли-инфекция, а также энтеро- и арбовирусная инфекции, реже — респираторная вирусная инфекция. Есть данные о развитии болезни после приёма некоторых лекарственных средств и вакцинации.

При этой болезни следствием иммунопатологических процессов становятся гемолиз, внутрисосудистое свёртывание, тромботическая микроангиопатия, тромботический гломерулонефрит, кортикальный склероз. Фибриновые тромбы, образующиеся в сосудах, приводят к развитию ишемических инфарктов головного мозга, других органов.

Клинические проявления. В течении болезни выделяют три периода: продромальный, разгара и репарации. К продромальному периоду относят заболевание ребёнка острой кишечной инфекцией, протекающей в форме гастроэнтероколита. Реже в этом периоде наблюдается ОРЗ. Заболевание длится от нескольких дней до 2–2,5 недель.

В период разгара отмечаются признаки гемолитического криза с геморрагическим синдромом — бледность, иногда с желтушностью (гемолиз); кровоизлияния в кожу, мелена, гематурия, гематомы в местах инъекций, увеличение длительности кровотечения, снижение ретракции кровяного сгустка (тромбоцитопения), олигурия вплоть до анурии. Относительная плотность мочи сначала увеличена, затем резко снижается, наблюдается протеинурия. Моча приобретает коричнево-ржавый цвет из-за наличия в ней свободного гемоглобина.

На первый план в клинической картине выступают либо острая почечная недостаточность, сопровождающаяся появлением коричнево-ржавой мочи и резким ухудшением состояния больного вследствие отёка головного мозга, либо гемолитический криз с геморрагическим синдромом.

Возможны неврологические симптомы - судороги, отёк головного мозга, мозговая кома (следствие гипокальциемии). Возможно развитие артериальной гипертензии.

Заболевание может протекать в крайне тяжёлой форме, неуклонно прогрессировать и привести к гибели больного из-за тромбозов, острой почечной недостаточности, отёка головного мозга, сердечной недостаточности, сепсиса вследствие некроза тонкой и толстой кишки.

Диагностика основывается на специфической комбинации симптомов. Трудности возникают при преобладании одного синдрома и завуалированности других. Реакция Кумбса на фоне гемолиза (прямая и непрямая) отрицательная. Характерно развитие болезни после гастроэнтероколита или реже после ОРЗ.

Дифференциальный диагноз проводится с ОКИ, заболеваниями почек, т.к. острая почечная недостаточность может развиться у детей грудного возраста при большой степени обезвоживания (например, при кишечной инфекции в связи с рвотой и поносом), тяжёлом инфекционном токсикозе, в начале нефротического синдрома, с синдромом Машковица.

С другой стороны, цитопеническая реакция (в том числе и тромбоцитопения) и гемолиз могут быть обусловлены лекарственной терапией, быть следствием тяжёлого инфекционного токсикоза.

Лечение направлено, в первую очередь, на купирование острой почечной недостаточности. Необходимо в возможно более ранний период проводить перитонеальный диализ или экстракорпоральный гемодиализ. Купирование синдрома внутрисосудистого свёртывания осуществляют введением гепарина, трентала. Проводят контроль и коррекцию электролитов и кислотно-щелочного состава крови. Дозы медикаментов уменьшают параллельно выраженности ОПН. Период репарации у больных ГУС продолжается до 1-8 лет.

Профилактика – своевременное восполнение жидкостных потерь, поддержание водного баланса; у больных с ГУС в анамнезе – контроль за показателями гемостаза и их коррекция.