Классификация гемолитических анемий у детей

1) Наследственные гемолитические анемии:

а) мембранопатии - анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, пикноцитоз, овалоцитоз);

б) гемоглобинопатии - анемии, обусловленные нарушением структуры и синтеза гемоглобина (талассемия, серповидноклеточная анемия, метгемоглобинемия);

в) ферментопатии - анемии, связанные с дефицитом или дефектом ферментных систем эритроцитов (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глютатионзависимых ферментов);

2) Приобретенные гемолитические анемии:

а) иммунные – анемии, в основе которых лежит разрушение эритроцитов антителами (гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные гемолитические анемии);

б) неиммунные – анемии, при которых гемолиз эритроцитов происходит под действием различных неиммунных факторов (паразитарная, ожоговая, механическая).

Особенности диагностики и лечения различных видо ГА представлены в приложении №7. Вид эритроцитов, которые могут встречаться при ГА, представлены в приложении №8.

Наследственные гемолитические анемии

Это большая группа заболеваний, для которых характерно наличие передаваемого по наследству дефекта строения эритроцитов. Нарушения могут быть связаны с мембранами клеток, ферментами или гемоглобином, поэтому среди наследственных гемолитических анемий выделяют соответствующие группы.

 

Мембранопатии

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара)

Это гемолитическая анемия, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов. Её распространённость составляет 20-40 на 100 тысяч населения.

Тип наследования - аутосомно-доминантный. Однако степень экспрессии патологического гена может быть различной, поэтому заболевание может проявляться не в каждом поколении. При наличии заболевания у одного из родителей риск рождения больного ребёнка составляет 50%. Каждый четвертый случай заболевания является спорадическим; в их возникновении играют роль мутации, которые появляются спонтанно под действием различных тератогенных факторов.

Патогенез. Мембраны эритроцитов имеют генетически обусловленный дефект - неполноценную белковую структуру. В норме основные белки мембранного скелета – α- и β-спектрин, анкирин, актин и некоторые другие (рисунок № 3).

Рисунок № 3. Схема строения мембраны эритроцитов. Мембрана эритроцитов - двухслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и холестерина, пронизанная белковыми каналами и рецепторами.

 

При микросфероцитозе страдают белки мембраны эритроцитов спектрин или анкирин, выявляется или их дефицит, или функциональная неполноценность. В результате этого клетки крови приобретают повышенную проницаемость для ионов натрия и молекул воды. Последние, в избытке проникая в клетку, приводят к её набуханию. Эритроциты утрачивают свою обычную двояковогнутую форму, становятся шарообразными.

Кроме того, нарушено взаимодействие белковых фракций с липидами мембраны клеток, что приводит к некоторому сокращению оболочки и уменьшению размеров эритроцитов менее 7 нм, появляются микросфероциты. Интенсивность обмена веществ в них гораздо выше, чем в нормальных клетках.

У сфероцитов снижена эластичность мембран, способность к деформации при прохождении через узкие отверстия пульпы селезёнки и мелкие кровеносные сосуды. Из-за сниженной эластичности сфероциты задерживаются в селезёнке, где условия для их пребывания неблагоприятны (изменённые рН, концентрация глюкозы, холестерина), что приводит к дальнейшему повреждению оболочки эритроцитов и к большему по сравнению с нормальными эритроцитами разрушению их макрофагами селезенки.

В макрофагах из гемоглобина образуется непрямой билирубин и выделяется в периферическую кровь. Кроме того, продуктом распада гемоглобина является железо, которое используется для построения новых эритроцитов.

Содержание гемоглобина в эритроцитах нормальное или слегка повышено, функцию переноса кислорода к тканям микросфероциты выполняют хорошо, но срок их жизни сокращается с 3-4 месяцев до 8-12 дней.

Клинические проявления заболевания встречаются уже в раннем возрасте. Характерна классическая триада признаков: желтуха с лимонно-жёлтым оттенком, анемия и, следовательно, бледность кожных покровов и увеличение селезёнки, которое может быть значительным, вплоть до малого таза. Выраженность бледности кожи зависит от степени анемии. Стул интенсивно окрашен из-за повышенного содержания стеркобилина, моча насыщенного цвета за счёт уробилина. Типична склонность к образованию камней в желчном пузыре.

При осмотре у детей нередко выявляются малые аномалии развития (до 6-8 и более), изменения костной системы (башенный череп, готическое нёбо, широко расставленные глаза и пр.). В тяжёлых случаях возможно отставание в физическом и нервно-психическом развитии. В семейном анамнезе нередки случаи поражения желчевыделительной системы: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей.

Среднетяжелая форма заболевания протекает в виде гемолитических кризов и периодов ремиссии. Возникновение криза чаще всего бывает спровоцировано острым инфекционным заболеванием или возникает спонтанно. Криз проявляется нарушением общего состояния, лихорадкой, головной болью, триадой типичных признаков, может увеличиться печень.

В анализах крови отмечается анемия различной степени выраженности нормохромная, гиперрегенераторная (ретикулоцитоз может достигать 400 – 700 ‰), встречаются микросфероциты (в количестве от 5-10% до значительного), иногда нормоциты. Во время криза нередко появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Для биохимического анализа крови типично увеличение билирубина за счёт непрямой фракции и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В моче повышено содержание уробилина, желчные пигменты отсутствуют. В кале увеличено количество стеркобилина, в результате кал приобретает интенсивное коричневое окрашивание.

У всех больных отмечается изменение ОРЭ: минимальная ОРЭ снижается до 0,6-0,7% NaCl, максимальная остаётся неизменённой или несколько повышенной до 0,2-0,3% NaCl. В норме минимальная ОРЭ (начало гемолиза) 0,44-0,48%, максимальная (полный гемолиз) – 0,36-0,40% NaCl.

Кривая Прайс-Джонса смещена влево за счёт микроцитоза, её основание расширено, т.к. встречаются эритроциты различного размера. Средний диаметр эритроцитов уменьшен до 5 нм; средний объём на нижней границе нормы, т.к. увеличивается толщина клеток. Среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците сохраняются в пределах нормы.

Повышение непрямого билирубина в крови и высокое содержание прямого билирубина в желчи способствуют формированию пигментных камней в желчном пузыре. В результате наследственный микросфероцитоз может осложниться холелитиазом (к 50 годам - у 40-50% больных), сопровождающимся симптомами холецистита, механической желтухой с повышением прямого билирубина.

При пункции костного мозга выявляется резко выраженная гиперплазия красного ростка кроветворения, содержание эритрокариоцитов увеличивается до 60-70%; лейкоэритробластический коэффициент снижается до 1:1 - 1:2 вместо 3:1 - 4:1 в норме.

Иногда встречаются арегенераторные (апластические) кризы с избирательной гипоплазией красного ростка. Они длятся 1-2 недели, носят обратимый характер, чаще возникают на фоне инфекции, в частности парвовирусной.

Дифференциальный диагноз болезни Минковского-Шоффара проводят с заболеваниями, при которых в анализе крови обнаруживают сфероциты: АВО-несовместимость у новорожденных, аутоиммунная гемолитическая анемия, ферменто- и гемоглобинопатии, овалоцитоз, вирусный гепатит (приложение №7).

Данные анамнеза, тесты, подтверждающие гемолиз (ретикулоцитоз, непрямая гипербилирубинемия), морфология эритроцитов, снижение ОРЭ, нормальные показатели обмена железа, отрицательная проба Кумбса позволяют провести дифференциальную диагностику с другими видами анемий.

Лечение в период гемолитического криза включает постельный режим, стол №5, инфузионную терапию (10% глюкоза, физраствор и др.), стабилизаторы мембран (витамин Е), при нарастании MCV - фолиевую кислоту (1 мг/сут 1 месяц), т.к. при повышенном гемолизе потребность в ней возрастает, и желчегонные препараты. При уровне гемоглобина менее 70 г/л при выраженной гипоксии у ребенка приходится прибегать к переливанию эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (8-10 мл/кг). Глюкокортикоиды не показаны. Проводится контроль обмена железа, при признаках перегрузки железом назначается халаторная терапия (десферал).

Вне криза необходимо проводить ежегодный УЗИ-контроль желчного пузыря, при необходимости назначаются холекинетики (10% ксилит, сорбит 10 мл/год жизни).

В лечении апластического криза может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы.

Радикальным методом лечения микросфероцитоза является спленэктомия, которая не устраняет генетического дефекта эритроцитов, но способствует уменьшению их гемолиза. Оптимальный возраст для операции - старше 5 лет. Показания к данной операции включают частые гемолитические кризы, сопровождающиеся задержкой физического развития, костными деформациями, склонностью к инфекционным заболеваниям, или развитие гиперспленизма. При наличии камней в желчном пузыре одновременно удаляются селезенка и желчный пузырь. Арегенераторные кризы также показание к спленэктомии.

В связи с опасностью выраженного постспленэктомического иммунодефицита до операции показана вакцинация пациентов против пневмококковой, менингококковой инфекций и инфекции, вызванной Hаemophilus influencae. В противном случае рекомендуется непрерывная антибактериальная терапия длительностью до 5 лет. Особенно тяжело этот период протекает у детей первых 5-6 лет жизни, чем и обусловлен выбор сроков для оперативного лечения.

Альтернатива спленэктомии – рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) селезенки: внутрисосудистое склерозирование селезёнки, которое проводится под контролем рентгена. Преимущества данного метода:

- возможность выключения из кровотока части органа,

- повторение данной манипуляции с выключением более значительной части селезёнки при необходимости,

- отсутствие травматичной операции,

- сохранение функции селезенки при уменьшении гемолиза эритроцитов;

- возможность проведения в более раннем возрасте.

Диспансерное наблюдение осуществляется за детьми совместно участковым педиатром и гематологом. Профилактическая вакцинация проводится в период ремиссии. Больные освобождаются от чрезмерных физических нагрузок, санируются очаги инфекции.

Прогноз в лёгких случаях благоприятный, в тяжёлых – серьёзный. Прогноз после вовремя сделанной спленэктомии хороший.