Клинические формы гемолитической болезни новорожденного

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного проявляется четырьмя клиническими формами: внутриутробной смертью плода, желтушной формой, анемической формой, отёчной формой (таблица №8).

Таблица №8

Классификация гемолитической болезни плода и новорожденного

Род конфликта	Клиническая форма	Степень тяжести	Осложнения	Сопутствующие заболевания
Rh АВ0 Другие иммунные системы	Внутриутробная смерть плода с мацерацией Отечная Желтушная Анемическая	Легкая Средней тяжести Тяжелая	Билирубиновая энцефалопатия Геморрагический синдром Поражения печени, сердца, почек, надпочечников, синдром сгущения желчи, обменные нарушения (гипогликемия)	Задержка внутриутробного развития Недоношенность Внутриутробные инфекции Асфиксия

 

Классификация гемолитической болезни новорожденного предусматривает установление:

• вида конфликта (резус-, АВ0-, другие антигенные системы);

• клинической формы (внутриутробная смерть плода с мацерацией, отечная, желтуш­ная, анемическая);

• степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести, тяжелая);

• осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологи­ческие расстройства, геморрагический синдром, поражение внутренних органов, синдром «сгущения желчи», гипогликемия, тромбоз воротной вены);

• сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, задержка внутриутробного развития, асфиксия и др.).

Тяжесть гемолитической болезни новорожденных определяется клиникой билирубиновой энцефалопатии, лабораторными показателями (гемоглобина и непрямого билирубина) и осложнениями.

Легкое течение ГБН диагностируется при наличии у ребенка умеренно выраженных клинико-лабораторных или только лабораторных данных. В этом случае требуется лишь кон­сервативная терапия при отсутствии каких-либо осложнений, тяжелых фоновых заболеваний и сопутствующей патологии. Уровень гемоглобина в пуповинной крови более 140 г/л, билирубин пуповинной крови менее 60 мкмоль/л.

О средней тяжести ГБН свидетельствует гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови или гемосорбции, но не сопровождающаяся билирубиновой интоксикаци­ей. На среднюю тяжесть указывает желтуха, появившаяся в первые 5 часов жизни ребенка при Rh-конфликте или в первые 11 часов жизни при АВО-конфликте, концентрация гемогло­бина в первый час жизни менее 140 г/л, наличие у ребенка с желтухой 3 и более факторов риска билирубиновой энцефалопатии.

На тяжелое течение ГБН указывает тяжелая анемия (НЬ менее 100 г/л) или желтуха (билирубин крови более 85 мкмоль/л) при рождении; наличие симптомов билирубиновой энцефалопатии; нарушение дыхания, сердечной деятельности, необходимость более 2 заменных переливаний крови; отечная форма болезни.

 

Клиническая картина

Желтушная форма. (icterus gravis neonatorum) занимает по тяжести второе место, а по частоте - первое среди клинических форм ГБ. Данная форма характеризуется массирован­ным поступлением антител к плоду в процессе родов и активированием их после рождения плода. У части детей желтуха имеется уже при рождении (врожденная желтушная форма); у большинства она проявляется в первые сутки жизни, причем, чем раньше, тем тяжелее тече­ние болезни. При врожденной желтушной форме у ребенка часты инфекционные процессы (внутриутробные или неонатальные).

У детей с тяжелой послеродовой формой резус-ГБН желтуха появляется в первые 6-12 часов жизни, а при среднетяжелой и легкой - во второй половине первых суток жизни.

При АВ0-ГБН желтуха появляется на 2-3 день жизни и даже позже. Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняются - вначале апельсиновый оттенок, потом бронзовый, затем лимонный и, наконец, цвет незрелого лимона. Характерно также увеличение печени и селезенки, желтушное прокрашивание склер, слизистых оболочек, нередко наблюдается пастозность живота.

По мере повышения уровня непрямого билирубина в крови дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, снижаются физиологические рефлексы, появляются и другие признаки билирубиновой энцефалопатии.

Анализ периферической крови позволяет выявить разной степени выраженности ане­мию, псевдолейкоцитоз за сет увеличения количества нормобластов и эритробластов, неред­ко тромбоцитопению, реже лейкемоидную реакцию. Значительно повышено и количество ретикулоцитов (более 7%).

Корреляционные связи между выраженностью гипербилирубинемии и анемии нет, что подчеркивает важную роль в генезе повышения уровня непрямою билирубина нарушения функционального состояния печени.

Степень иктеричности кожи не всегда отражает выраженность гипербилирубинемии. Вместе с тем желтушность ладоней (проверять после надавливанием пальцем исследователя) обычно бывает при уровне непрямого билирубина более 257 мкмоль/л.

В то же время ориентироваться в оценке выраженности гипербилирубинемии лишь на цвет кожных покровов нельзя, даже при использовании билирубинометра. С помощью билирубинометра можно выявлять детей с уровнем билирубина более 205 мкмоль/л, т.е. с патоло­гической желтухой, но и после этого совершенно необходимо определение билирубина крови биохимическим методом.

Критическим уровнем которого для прохождения через гематоэнцефалический барьер является у доношенного ребенка 340 мкмоль/л, у недоношенного - 170 мкмоль/л. Эти предельные значения гипербилирубинемии опасны развитием «ядерной» желтухи с необратимым поражением стриопаллидарной системы мозга новорожденного.

Следует помнить, что полного соответствия между степенью желтухи и уровнем билирубина в сыворотке крови нет.

Анемическая форма. Анемическая форма встречается в 10-20% из общего числа гемолитической болезни новорожденных и развивается вследствие непродолжительного воздействия на внутриутробный плод невысокого титра изоантител, при этом плод достаточно зрелый, билирубинсвязывающая функция печени высокая и продукты гемолиза успевают удаляться че­рез плаценту.

Поэтому повреждающее действие антител ограничено гематологическими изменениями в форме гемолитической анемии на фоне компенсаторного увеличения очагов экстрамедулярного кроветворения.

Основные клинические проявления анемической формы после рождения бледность кожных покровов, иногда - петехиальные кровоизлияния, желтуха. Желтуха появляется с конца 2-ых и на 3-и сутки жизни. Увеличение печени и селезенки незначитель­но выражено.

В анализах крови определяется анемия разной степени тяжести, нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень непрямого билирубина может быть нормальным или умеренно повышен­ным. Анемическая форма ГБ относится прогностически к наиболее благоприятным.

Отёчная форма сопровождается выраженным отёком подкожной клетчатки, накоплением жидкости в полостях тела (плевральной и брюшной). Анемия при отечной форме выражена резко (Hb - 35-50 г/л, эритроциты 1-1,5х10¹²л, эритробластемия). Отёчная форма формируется в результате длительного воздействия на плод изоантител в условиях недостаточно выраженных компенсаторных возможностей.

Отсутствие желтухи у таких детей объясняется тем, что образовавшийся билирубин выводится плацентой через организм матери. Отёчный синдром в большой степени зависит от гипопротеинемии и нарушения сосудистой проницаемости плодовых капилляров. Осмотическое давление плазмы крови также нарушено: из-за повреждения печени снижен синтез не только белка, но и мочевины.

Это является дополнительным патогенетическим фактором формирования отёков у плода и новорожденного.

Патологоанатомические исследования умерших новорожденных свидетельствуют о на­личии очагов экстрамедулярного кроветворения в печени, селезенке и в почках, гиперплазии островкового аппарата поджелудочной железы, отложении гликогена во внутренних органах и в скелетных мышцах. Особенно много гликогена откладывается в сердечной мышце, что свидетельствует о длительно существующей гипоксии миокарда.

Плоды и новорожденные с отёчной формой гемолитической болезни до последнего времени считались нежизнеспособными. В настоящее время появилась возможность спасти их жизнь с помощью внутриутроб­ных гемотрансфузий (кордоцентез) и осторожных повторных заменных переливаний крови в раннем неонатальном периоде жизни.

Вместе с тем летальность при отёчной форме гемолитической болезни достигает 90%, а у выживших детей в 2/3 случаев регистрируются поражения центральной нервной системы и миокарда.

Гемолитическая болезнь по системе АВО имеет 2 клинические формы: желтушную и анемическую.

Отёчная форма ГБ по системе АВО не встречается. Это объясняется тем, что α- и β-агглютинины относятся к иммуноглобулинам класса М с большой молекулярной массой, вследствие чего во время беременности через плаценту к плоду не проникают. Наибольшая масса антител попадает в плодовую часть плаценты и в кровь плода в процессе родов, благо­даря высокому внутриматочному давлению во время схваток и потуг.

Следует отметить, что для этого необходим высокий титр α- и β-агглютининов в материнской крови 1:250 - 1:500 (естественный титр не более 1:32 - 1:64).

Особенностью гемолитической болезни по системе АВО является более позднее появ­ление желтухи - на 2-3 сутки внеутробной жизни, оттенок её постепенно меняется от апель­синового до бронзового, а затем лимонного.

Иногда признаки гемолиза у новорожденного могут появиться и позже на 7-10 день жизни, что затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику желтухи. Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО у недоношенных детей встречается крайне редко по причине пло­хой проницаемости α- и β-агглютининов через плаценту.