Анемии с двухфазными холодовыми гемолизинами

(пароксизмальная холодовая гемоглобинурия)

Редкая аутоиммунная анемия с появлением двухфазных гемолизинов, аутоантител класса IgG, которые фиксируются на эритроцитах при снижении температуры (переохлаждении), а гемолиз клеток вызывают при её повышении до 36-37^о.

Через несколько часов после воздействия холода у больного появляются жалобы на лихорадку, озноб, головную боль, рвоту, боли в животе, спине, чёрную мочу. Иногда возникает желтуха, увеличивается селезенка.

В клиническом анализе крови выявляются анемия, ретикулоцитоз, нередко лейкопения и тромбоцитопения, в моче – гемоглобин, гемосидерин в течение 1-3 дней.

Диагноз подтверждает обнаружение в крови двухфазных гемолизинов класса IgG. Проба Хэма (тест на гемолиз в кислой среде) и сахарозная проба (гемолиз в условиях раствора низкой ионной силы) положительны.

Лечение аутоиммунных гемолитических анемий. При низких значениях гемоглобина показан строгий постельный режим для уменьшения потребностей тканей в кислороде. При кризе проводится инфузионная терапия, форсированный диурез (избегать гемодилюции!).

Назначаются глюкокортикоиды для уменьшения образования аутоантител к эритроцитам, тем самым способствуя уменьшению гемолиза (преднизолон 1,5-3 мг/кг сут). В соответствии с суточными биологическими ритмами доза гормонов распределяется на 3 приема в соотношении 3:2:1. Реакции на гормональную терапию в виде повышения уровня гемоглобина следует ожидать не сразу, через 2-5 дней. До этого об эффективности лечения судят по улучшению общего состояния больного, снижению температуры. Применение гормонов может вызвать появление высокого лейкоцитоза.

Уменьшение дозы гормонов следует производить постепенно: по 2,5-5 мг в день до половины исходного уровня, в дальнейшем ещё медленнее - по 2,5 мг каждые 4-5 дней. Необходимость в поддерживающей дозе сохраняется до наступления клинико-гематологической ремиссии. Примерная длительность курса гормональной терапии 2 мес. Лечение глюкокортикоидами дает положительные результаты у 80% больных.

В ряде случаев рекомендуется спленэктомия. Показания к операции:

· неэффективность гормональной терапии в течение 6 месяцев;

· хроническое рецидивирующее течение с частыми кризами;

· необходимость длительного приема глюкокортикоидов в больших дозах (6-12 месяцев в году);

· развитие осложнений глюкокортикоидной терапии.

Спленэктомия эффективна у 50-60% больных. Из-за угрозы развития при асплении инфекционных осложнений, которые в 50% случаев вызываются пневмококками, целесообразно за 2 месяца и более до операции провести вакцинацию «Пневмо 23».

При неэффективности гормональной терапии и спленэктомии назначаются цитостатики, которые блокируют образование антител к эритроцитам. К ним относятся циклофосфан (4-5 мг/кг сут), азатиоприн (имуран) (2-4 мг/кг сут), 6-меркаптопурин (2-3 мг/кг сут). Эффект от использования данных лекарств появляется через 1-2 недели. По мере уменьшения гемолиза больной переводится на прием поддерживающей дозы (1/2 от первоначальной). Цитостатики обычно комбинируются с преднизолоном. Курс терапии может продолжаться до 2-3 месяцев.

В комплексную терапию включают иммуномодулятор левамизол (декарис) (по 2-2,5 мг/кг в 1 приём 2 недели через день, далее 4 недели 1 раз в 3 дня).

При анемии с неполными тепловыми агглютининами используется введение высокодозного иммуноглобулина G (внутривенно в дозе 1-2 г/кг на курс), который стимулирует эритро- и тромбоцитопоэз.

При хроническом течении используется комбинированная иммуно-супрессивная терапия: преднизолон 2-3 мг/кг 2-3 недели, циклоспорин А 100-250 мг/м² не менее 6 мес.

Переливания крови при аутоиммунном процессе противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза. По жизненным показаниям (при уровне гемоглобина менее 40 г/л, развитии выраженной гипоксии головного мозга и миокарда) проводится трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов с индивидуальным подбором доноров. Переливание эритроцитарной массы без проверки на индивидуальную совместимость опасно.

Подбор эритроцитов осуществляется с помощью непрямой пробы Кумбса или желатиновой пробы. При наличии агглютинации эритроциты данного донора переливать нельзя.

Возможно применение плазмафереза. Он показан при развитии ДВС-синдрома, при высоком титре антител, выраженном гемолизе и отсутствии эффекта от лекарственной терапии. С помощью плазмафереза из кровотока удаляют антитела к эритроцитам.

При неподдающихся лечению аутоиммунных ГА в последние годы с хорошим эффектом используются моноклональные антитела против антигена лимфоцитов СД-20 - ритуксимаб (мабтера).

Особенности лечения при аутоиммунных анемиях с холодовыми антителами. Больные должны соблюдать тепловой режим для профилактики развития кризов. При необходимости им проводится инфузионная и симптоматическая терапия. Эффективность глюкокортикоидов низкая, они назначаются при выраженном гемолитическом кризе в средних дозах (2-3 мг/кг сут). Спленэктомия не показана, т.к. преобладает внутрисосудистый гемолиз. В тяжёлых случаях используют цитостатики, препараты интерферона, дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. При анемии с полными холодовыми агглютининами при проведении плазмафереза необходимо постоянно подогревать извлеченную кровь для предотвращения агглютинации эритроцитов в условиях пониженной температуры.

При аутоиммунных гемолитических анемиях противопоказано проведение профилактических прививок, введение белковых препаратов, в первую очередь, плазмы.

Диспансерное наблюдение у гематолога проводится не менее 5 лет, отвод от профилактических прививок дается не менее чем на 2 года.