Причины возникновения дефицита железа 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Причины возникновения дефицита железа



ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ

ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Учебное пособие для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета

 

Тверь, 2009

 

Авторы-составители: доцент Ю.С.Апенченко, доцент И.И.Иванова, доцент О.Б.Федерякина

Под редакцией профессора С.Ф.Гнусаева

 

Рецензенты:

 

Учебное пособие утверждено

 

Учебное пособие "Гематология детского возраста" составлено для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета. Приведены данные об обмене железа, различных видах гемолиза, основных механизмах гемостаза, особенностях кроветворения у новорожденных. Представлены сведения об основной патологии крови у детей. С современных позиций освещены вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения таких гематологических заболеваний, как различные виды анемий, геморрагических диатезов, лейкозов, а также гемолитической и геморрагической болезни новорожденных. В приложении даны схемы, рисунки, таблицы, задания для самоподготовки.

Пособие составлено с учетом требований учебной программы по педиатрии для студентов медицинских вузов.

Предназначено для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета. Может использоваться при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов.

 

Оглавление

Список сокращений

Введение

Анемии

Железодефицитная анемия (Ю.С.Апенченко)

Гемолитические анемии (И.И.Иванова)

Мембранопатии

Гемоглобинопатии

Ферментопатии

Приобретенные гемолитические анемии

Гемолитическая болезнь новорожденного (О.Б.Федерякина)

Геморрагические заболевания (Ю.С.Апенченко)

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии

Коагулопатии

Геморрагический васкулит

Геморрагическая болезнь новорожденного (О.Б.Федерякина)

Лейкозы (Ю.С.Апенченко)

Заключение

Список литературы

Приложения

 

Список сокращений

АКТ – аутокоагуляционный тест

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАТ – гемолизат-агрегационный тест

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ГА – гемолитическая анемия

ГВ – геморрагический васкулит

ГрБН – геморрагическая болезнь новорожденного

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖДА – железожефицитная анемия

ЗПК – заменное переливание крови

КНТ – коэффициент насыщения трансферрина

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

ЛДЖ – латентный дефицит железа

МКТ – микрокоагуляционный тест

ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки

ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз

ОМЛ – острый миелобластный лейкоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРЭ – осмотическая резистентность эритроцитов

ОФТ – ортофенантролиновый тест

ОЦК – объем циркулирующей крови

РДС – респираторный дистресс синдром

РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы

РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов

ТВ – тромбиновое время

ТКМ – трансплантация костного мозга

ТПП – тромбоцитопеническая пурпура

ТСС – тест склеивания стафилококков

ФВ – фактор Виллебранда

ХМЛ – хронический миелолейкоз

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЭТ – этаноловый тест

Введение

В связи с достижениями современной биологии, генетики, биохимии и фармакологии были пересмотрены многие вопросы патогенеза и клиники заболеваний у детей. Это касается ряда разделов физиологии и патологии и особенно гематологии детского возраста.

Одной из причин изменений представлений о клинической патологии является внедрение в клиническую практику новых инструментальных и лабораторных методов исследования. Углубленное изучение патологии с помощью новых методов обследования, применение новых методов лечения привели к дроблению медицины, появлению врачей узкого профиля. Гематология детского возраста является результатом такого деления.

Тем не менее, нельзя забывать, что диагностика и лечение гематологических заболеваний у детей начинаются на первых этапах их обследования педиатром. Соответственно, знание основ гематологии крайне необходимо педиатру, работающему в поликлинике и стационаре общего профиля, иначе врач не сможет самостоятельно сопоставить клинические проявления заболевания с гематологическими изменениями и вынужден будет прибегать к консультации гематолога. Кроме того, многие заболевания крови у детей в настоящее время достаточно успешно лечатся, и любой педиатр должен иметь информацию о тактике ведения таких детей.

В данном пособии даны основы гематологической пропедевтики, представлены сведения об основных гематологических заболеваниях у детей, в том числе у новорожденных. Однако искусством постановки диагноза можно овладеть только у постели больного, так как только здесь будущий врач осознает, что обнаружение патологических симптомов и признаков является обязательным, но не всегда достаточным фактором для постановки правильного диагноза.

АНЕМИИ

Анемия - состояние, характеризующееся снижением количества гемоглобина в единице объема крови. Анемии делят на гемолитические, гипо- и апластические, дефицитные и постгеморрагические (приложение №1).

Анемии разделяют по степени тяжести, реакции костного мозга и уровню цветового показателя (таблица № 1). По рекомендации ВОЗ у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет за нижнюю границу нормального уровня гемоглобина принимают показатель 110 г/л, в возрасте от 6 до 14 лет – 120 г/л. Для pазгpаничения степеней тяжести чаще используют уpовни гемоглобина 90 г/л и 70 г/л.

 

Таблица №1

Классификация анемий

Степень тяжести Цветовой показатель Реакция костного мозга
Легкая Нв 110 (120)-90 г/л Средняя Нв 90-70 г/л Тяжелая Нв < 70 г/л Гипохромная ЦП менее 0,8 Нормохромная ЦП 0,8-1,0 Гиперхромная ЦП более 1,0 Гипо­регенераторная -ретикулоциты менее 5‰ Регенераторная –ретикулоциты 5 - 50‰ Гипер­регенераторная -ретикулоциты более 50‰

 

Для характеристики анемий часто используют не только цветовой показатель, но и другие индексы:

Цветовой показатель (ЦП) отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците.

ЦП = (Нвх3):Эр,

где Нв – гемоглобин в г/л, Эр – первые три цифры эритроцитов (без запятой). Например, содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 х 1012 /л. ЦП = (120 х 3): 400 = 0,9. Нормальные значения цветового показателя 0,85-1,05.

Среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ, MCH – mean corpuscular hemoglobin) – показатель, отражающий абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците.

ССГЭ = Нв: Эр,

Где Нв – гемоглобин в г/л, Эр – первые три цифры эритроцитов (с запятой). Например, содержание гемоглобина 120 г/л, количество эритроцитов 4,00 х 1012 /л. ССГЭ = 120: 4,00 = 30 пг. Нормальные значения ССГЭ 24-33 пикограмм (пг = 10-12 г).

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКГЭ, MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration) – показатель, отражающий степень насыщения эритроцита гемоглобином.

СКГЭ = (Нв: Ht) х 10,

Где Нв – гемоглобин в г/л, Ht – гематокрит в %. Например, содержание гемоглобина 120 г/л, гематокрит 40%. СКГЭ = (120: 40) х 10 = 30%. Нормальные значения СКГЭ 30-38%.

Средний объем эритроцита (MCV – mean corpuscular volume) = (Ht: Эр) х 1000,

Где Ht – гематокрит в %, Эр – первые три цифры эритроцитов (без запятой). Например, количество эритроцитов 4,00 х 1012 /л, гематокрит 40%. Средний объем эритроцита = (40: 400) х 1000 = 100 мкм3. Нормальные значения среднего объема эритроцитов 75-95 мкм3.

 

Железодефицитные анемии

Наиболее распространены дефицитные, или алиментарные, анемии, при которых снижение гемоглобина связано с недостаточным поступлением в организм эритропоэтических факторов. Около 80% дефицитных анемий обусловлены преимущественным дефицитом железа, остальные - недостатком витаминов или белка. По данным ВОЗ дефицит железа той или иной степени выраженности имеется почти у 30% населения планеты. Выделяют 2 формы дефицита железа: железодефицитная анемия (ЖДА) и скрытый, или латентный, дефицит железа (ЛДЖ). У детей с ЛДЖ содержание гемоглобина в крови в пределах возрастной нормы. При этом отмечается исчезновение резервного и снижение тканевого железа. При ЖДА происходит дальнейшее истощение тканевого железа и начинается снижение гемоглобинового, что и приводит к развитию анемии. Наибольший риск развития ЖДА, особенно в развивающихся странах, имеют дети раннего и пубертатного периода и женщины детородного возраста. На 1-м году жизни явный дефицит железа имеют 1/2 детей. На 2-м и 3-м году жизни частота анемии снижается в 3-4 раза, однако увеличивается частота ЛДЖ.

Обмен железа в организме

Железо – важный микроэлемент организма, который является незаменимым компонентом различных белков и ферментных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма (факторы неспецифической защиты, клеточный и местный иммунитет, фагоцитоз, системы комплемента, интерферона, лизоцим). Основные железосодержащие белки и ферменты, а также их функции в организме представлены в таблице №2.

 

Таблица №2

Основные железосодержащие субстраты организма и их функции

 

Гемовые
Железосодержащие субстраты Основная физиологическая функция
Гемоглобин Транспорт кислорода
Миоглобин Транспорт и депонирование кислорода в мышцах
Каталаза Разложение перекиси водорода
Цитохром Тканевое дыхание
Пероксидаза Окисление веществ с помощью Н2О2
Негемовые
Железосодержащие субстраты Основная физиологическая функция
Трансферрин Транспорт железа
Ферритин Тканевое депонирование железа
Гемосидерин Тканевое депонирование железа
Ксантиноксидаза Образование мочевой кислоты
Дегидрогеназы Катализ окислительно-восстановительных реакций

 

 

Фонды железа.

1. У взрослых и детей старше 2-3 лет в норме около 2/3 железа сосредоточено в гемоглобине эритроцитов. У детей раннего возраста эта цифра достигает 80%. Железо гемоглобина составляет геминный (гемоглобиновый, эритроцитарный) фонд.

Структура гемоглобина представлена на рисунке №1.

       
   
 

 


Рисунок №1. Структура гемоглобина.

 

2. Тканевой фонд железа – миоглобин (осуществляет транспорт кислорода в мышцах), железо клеточных, в т.ч. дыхательных ферментов (цитохромы, каталаза, пероксидаза), неферментные железосодержащие биокатализаторы. Железо участвует в синтезе многих ферментных систем организма, в процессе митоза клеток, биосинтезе ДНК, реакциях иммунитета.

3. Транспортный фонд представлен железом белка трансферрина, который переносит трехвалентное железо к эритрокариоцитам костного мозга или в места депонирования железа.

4. Запасной фонд представлен белками ферритином и гемосидерином. Ферритин преимущественно находится в печени и мышцах; растворим в воде; железо составляет около 1/5 молекулы. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селезенки, печени; не растворим в воде; железо составляет 1/4 – 1/3 молекулы, однако скорость высвобождения его значительно ниже, чем из ферритина.

Поступающее с пищей железо (в среднем 10%) абсорбируется в норме в 12-перстной кишке и начальном отделе тонкой кишки. При дефиците железа зона всасывания расширяется. Наиболее полно всасывается гемовое железо – 20%, всасывание негемового железа составляет 3-8%. Высвобождение железа из пищевых продуктов несколько снижается при тепловой обработке, замораживании и длительном хранении пищевых продуктов. Всасывание железа усиливается под влиянием желудочного сока, белков растительного происхождения, аскорбиновой кислоты. Последняя образует комплексы железа, хорошо растворимые в кислой среде желудка, и продолжает поддерживать растворимость даже в щелочной среде тонкой кишки. Фосфаты, фитаты, танин, оксалаты угнетают всасывание железа.

Всасывается только 2-валентное железо (3-валентное железо из пищи восстанавливается в закисное под действием соляной кислоты), которое поглощается эндотелиальными клетками слизистой кишечника. Там происходит присоединение белка апоферри(ти)на, окисление и образуется ферритин (содержит 3-валентное железо). Если железо не мобилизуется в период 2-3 дневной продолжительности жизни эпителиальной клетки кишечника, то организм теряет это железо из-за десквамации эпителия.

Через клеточную мембрану в плазму проникает только 2-валентное железо (восстановление происходит с помощью ксантиноксидазы). Поступившее в кровь железо соединяется с трансферрином (белком бета-глобулиновой фракции, синтезирующимся в печени), который осуществляет транспортировку железа в различные органы и ткани, в т.ч. в эритроидные клетки костного мозга, депо. Кроме того, в плазму поступает железо разрушившихся эритроцитов, после распада миоглобина, тканевых ферментов.

При дефиците железа в депо микроэлемент откладывается в виде ферритина в печень и другие органы. При дефиците железа для гемоглобинообразования – поступает из печени и других депо. У взрослого человека 90% кругооборота железа совершается по замкнутому циклу (приложение №2). У детей кроме этого происходит аккумуляция эндогенного железа для обеспечения роста и увеличения объема крови.

Потери железа происходят главным образом через кишечник за счет железа, не всосавшегося из пищевых продуктов, выделяющегося из желчи и входящего в состав слущивающегося эпителия кишечника. Кроме того, потери происходят с эпителием кожи и ее дериватами, мочой, менструальными кровопотерями.

Особенности обмена железа в антенатальном периоде. Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает ребенку около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но особенно активно – начиная с 28-32 недели гестации. Железо матери в составе трансферрина доставляется к плаценте с током крови. Транспорт железа через плаценту – активный процесс, осуществляемый против градиента концентрации, и возможен только в одном направлении – от беременной к плоду. Уже после 37 недель гестации уровень сывороточного железа у плода выше, чем у матери. Часть железа депонируется в виде плацентарного ферритина, часть связывается с фетальным трансферрином и непосредственно поступает в кровоток плода. В случае развития у беременной напряженного железодефицитного состояния включаются механизмы, направленные на адекватное снабжение плода железом. Основные механизмы, обеспечивающие положительный баланс железа у плода, представлены в таблице №3.

Таблица №3

Основные механизмы, обеспечивающие положительный

баланс железа у плода

Основные факторы Механизмы и функции
Плацента Активный «захват» железа из кровотока матери. Утилизация железа из гемоглобина материнских эритроцитов. Активный «перенос» железа (однонаправленный) из кровотока матери в кровоток плода.
Фетальный трансферрин Интенсивное насыщение железом за счет высокой активности трансферрина.
Плацентарный ферритин Создание резервного фонда железа. Способствует адекватному снабжению плода железом при сидеропении у матери.
Фетальный ферритин Более медленная биотрансформация ферритина способствует максимальному сохранению фетальных запасов железа.

 

Таким образом, решающую роль в процессах антенатального поступления железа в организм плода играют состояние маточно-плацентарного кровотока и функциональный статус плаценты.

 

Лабораторные данные

Уровень гемоглобина при ЖДА снижен менее 110 г/л для детей 6 месяцев – 6 лет (менее 120 г/л для детей старше 6 лет). Оптимальным уровнем следует считать соответственно 120 (130) г/л, т.к. при снижении уровня гемоглобина даже до нижней границы нормы увеличивается частота латентного дефицита железа. Кроме того, содержание гемоглобина в капиллярной крови на 10-20% выше, чем в венозной.

Количество эритроцитов снижено незначительно или остается нормальным, поэтому снижаются цветовой показатель, среднее содержание гемоглобина в эритроците и средняя концентрация гемоглобина в эритроците. В мазке периферической крови выражен анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, в результате этого уменьшается средний объем эритроцита.

Кроме того, в связи с анизоцитозом и снижением диаметра эритроцитов кривая Прайс-Джонса, которая характеризует цитометрические данные, будет смещена влево, основание расширено. Клетки красной крови будут гипохромны, могут встретиться анулоциты – эритроциты в виде кольца, когда гемоглобин в центре эритроцита практически отсутствует. В норме соотношение радиусов просветления-затемнения 1:1, при ЖДА – 2:1, 3:1 (рисунок №2). При анемии снижается гематокрит, повышается СОЭ, что связано с уменьшением вязкости крови. Ретикулоцитоз обычно свидетельствует о наличии кровотечения или же это реакция на терапию препаратами железа.

 

Рисунок №2 а. Эритроциты здорового ребенка.

 

Рисунок №2 б. Эритроциты ребенка с железодефицитной анемией.

Показатели обмена железа

Как при анемии, так и при латентном дефиците железа будет нарушен обмен железа. В биохимическом анализе крови будут изменяться следующие показатели: сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом.

Уровень сывороточного железа (СЖ) отражает количество негеминового железа сыворотки. Условно можно считать, что СЖ соответствует количеству железа, связанного с трансферрином. При ЖДА и ЛДЖ уровень сывороточного железа снижается. Возрастные нормативные значения СЖ составляют: у новорожденных 5,0 – 19,3 мкмоль/л, у детей старше 1 месяца 10,6 – 33,6 мкмоль/л.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС, общий трансферрин, сидерофилин) – показатель, характеризующий количество железа, которое может связаться со всем трансферрином плазмы (условная величина, т.к. полного насыщения трансферрина железом в организме никогда не происходит). При дефиците железа показатель компенсаторно повышается. Возрастные нормативы ОЖСС: до 1 года 53-72 мкмоль/л, после года 53-63 мкмоль/л.

Латентная железосвязывающая способность (ЛЖСС) – количество железа, которое плазма может связать дополнительно, т.е. количество свободного трансферрина. ЛЖСС = ОЖСС – СЖ. ЛЖСС обычно составляет 2/3 от ОЖСС. При дефиците железа показатель повышается.

Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТ) отражает удельный вес сывороточного железа от общей железосвязывающей способности сыворотки. КНТ = (СЖ: ОЖСС) х 100%. В норме КНТ 25-40%. При дефиците железа показатель снижается.

Для определения запасов железа в организме используется тест с комплексообразователем десфералом, который вводится внутримышечно и затем подсчитывается количество железа, выведенного с мочой за сутки. Десфераловая сидероурия при дефиците железа снижена менее 0,4 мг/сутки.

Исследование сывороточного ферритина проводятся радиоиммунным методом, поэтому возможно только в крупных клиниках. Уровень сывороточного ферритина при анемии снижается менее 12 мкг/л. Пробы с радиоактивным железом, например, изучение всасывания меченого железа, у детей не проводятся.

При окраске берлинской лазурью возможно определение клеток красной крови, содержащих железо – сидероцитов и сидеробластов. При дефиците железа их количество снижено. Количество сидеробластов в костном мозге снижено (в норме они составляют 22-30% эритроидных клеток костного мозга). По мере созревания клеток железо постепенно утилизируется и сидероцитов в норме лишь несколько долей процента.

 

Таблица №4

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей

 

Показатель Норма ЛДЖ ЖДА
Гемоглобин до 6 лет (г/л) >110 >110 <110
Гемоглобин старше 6 лет (г/л) >120 >120 <120
Цветовой показатель 0.86-1.05 0.86-1.05 <0.86
ССГЭ (пг) 24-33 24-33 <24
СКГЭ (%) 30-38 30-38 <30
Железо сыворотки (мкмоль/л) 10.6-33.6 <14 <14
ОЖСС (мкмоль/л) 40.6-62.5 >63 >63
ЛЖСС (мкмоль/л) <47 >47 >47
КНТ (%) >17   <15-16
Ферритин сыворотки (мкг/л) >12 <12 <12
Десфераловая сидероурия (мг/сутки) 0.65 <0.4 <0.4

 

Таким образом, клиническая диагностика ЖДА базируется на характерных сидеропенических проявлениях (нарушение трофики кожи и ее дериватов), с помощью анамнеза выявляются факторы риска развития дефицита железа. Подтверждается диагноз данными клинического анализа крови (анемия, гипохромия, микроцитоз), и биохимическими признаками дефицита железа (снижение СЖ и КНТ, повышение ОЖСС и ЛЖСС). Латентный дефицит железа характеризуется теми же признаками без снижения уровня гемоглобина.

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ЖДА проводится как с другими формами анемий, так и в группе гипохромных. Для снижения гемоглобина любого генеза общими проявлениями будут слабость, утомляемость, бледность, тахикардия, систолический шум на верхушке сердца. Тем не менее каждая форма анемии имеет свои характерные клинические и лабораторные особенности, которые представлены в приложении №3.

Наличие гипохромной анемии не исключает нежелезодефицитных причин. Гипохромными являются также сидероахрестические анемии, при которых содержание железа в организме не снижено, однако железо не используется для построения гема. Основные виды нежелезодефицитных гипохромных анемий:

- анемии, связанные с нарушением синтеза гема в результате угнетения активности фермента гемсинтетазы (наследственные или приобретенные), в результате нарушения синтеза порфиринов (хроническая свинцовая интоксикация);

- талассемия – наследственная гемолитическая анемия, связанная с нарушением строения белковой части гемоглобина – глобина;

- анемии, связанные с хроническими заболеваниями: основным патогенетическим механизмом является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы (истинного дефицита железа нет), уровень сывороточного железа может быть незначительно снижен, ОЖСС в пределах нормы или умеренно снижена, уровень ферритина повышен.

 

Лечение железодефицитной анемии

Лечение ЖДА базируется на следующих принципах:

Гемотрансфузии проводят по жизненным показаниям, руководствуясь не уровнем гемоглобина, а состоянием ребенка. Это связано с возможностью заражения гепатитом и СПИДом и сенсибилизацией рецепиента при переливании крови.

 

Режим больного pебенка должен включать достаточное пpебывание на свежем воздухе, водные пpоцедуpы, массаж и гимнастику. Госпитализация необходима только пpи значительном снижении гемоглобина. В диете должны использоваться продукты, богатые или умеренно богатые железом (приложение №4). Следует учитывать, что гемовое железо, содеpжащееся в мясе, усваивается лучше, чем железо печени и pастительных пpодуктов (мясо – 25-30%, из других животных продуктов (рыба, яйца) – 10-15%, из растительных продуктов – 3-5%, из риса 1%). Рекомендуется уменьшить употpебление пpодуктов, содеpжащих оксалаты, фосфаты, танин, тоpмозящие всасывание железа. На 1-ом году жизни на 2-4 недели раньше вводятся теpтое яблоко, яичный желток, мясные пpодукты.

Даже пpи идеальной диете усвоение железа достигает лишь 2-2,5 мг в сутки, поэтому дефицит железа устраняется лишь его препаратами. Всасывается только 2-валентное железо. Принимают препараты железа до еды или между приемами пищи (при диспепсических явлениях после еды). Расчет идет на активное (элементарное) железо.

Суточная доза обычно составляет в возрасте до 3 лет 3-5 мг элементарного железа на кг массы тела, 3-7 лет – 100-120 мг/сутки по элементарному железу, старше 7 лет – до 200 мг/сутки по элементарному железу. Пример расчета дозы препарата железа для перорального приема в приложении №5.

Лечение начинают с 1/3 возрастной дозы, постепенно ее увеличивают и продолжают до нормализации картины крови. Затем в течение 1-2 месяцев дается поддерживающая доза, равная 1/2 лечебной. Аскорбиновая кислота, янтарная кислота, фруктоза, цистеин увеличивают всасывание железа, фосфаты, фитаты, танин, оксалаты – уменьшают.

В настоящее время выпускают препараты железа пролонгированного действия (удобно для применения в подростковом возрасте): ферроградумет, феоспан, тардиферон, фенюльс. Для детей удобнее в применении препараты, содержащие малые и средние дозы железа (ферроплекс, феррамид). Для детей раннего возраста удобно применение жидких лекарственных форм в каплях или в виде сиропа (гемофер, мальтофер, актиферрин). Основные препараты железа для перорального приема представлены в таблице №5. Расчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному железу. При отсутствии сведений о содержании в препарате элементарного железа следует учитывать, что последнего в фумарате железа 33%, в сульфате железа – 20%, в глюконате железа – 12%.

Для парентерального введения используют феррум-лек, фербитол, ектофер (таблица №6), а также препараты, содержащие курсовую дозу для одноразового внутривенного введения - декстрафер, имферон.

Курсовая доза железа рассчитывается по формуле: m х (78 - 0,35Нв), где m - масса тела ребенка, Нв - уровень гемоглобина в г/л. Суточная доза при расчете по элементарному железу для детей 1-го года жизни составляет до 25 мг/кг, в возрасте 1-3 года 25-40 мг/кг, старше 3 лет 40-50 мг/кг. Пример расчета дозы препарата железа для парентерального применения в приложении №6.

Следует отметить, что в последнее время на фармацевтическом рынке активно используются препараты 3-валентного железа в виде гидроксид-полимальтозного или гидроксид-сахарозного комплекса: феррум-лек (применяется перорально, внутримышечно и внутривенно), мальтофер (перорально и внутримышечно), венофер (внутривенно). Для расчета дозы при использовании этих препаратов используются специальные таблицы, включенные в аннотацию.

 

Таблица №5

Препараты железа для приема per os

Препарат Форма выпуска Форма соед-я Содер-жание Fe общ. Содер-жание элем.Fe Дополнительные компоненты
Актиферрин Актиферрин   Актиферрин   Гемофер пролонгатум Сорбифер дурулес Тардиферон Ферроградумет Ферроград-С Ферроплекс Фефол Железа фумарат Ферретаб Ферронат Хеферол Железа глюконат Ферронал Апо-ферроглюконат   Гемофер   Капсулы Сироп   Капли   Драже   Табл. Табл. Табл. Табл. Драже Капсулы Табл. Капсулы Суспен. Капсулы Табл. Табл. Табл.   Капли   Сульфат Сульфат   Сульфат   Сульфат   Сульфат Сульфат Сульфат Сульфат Сульфат Сульфат Фумарат Фумарат Фумарат Фумарат Глюконат Глюконат Глюконат   Хлорид   1 мл–34,2   1 мл (18 кап.)-47,2   1 мл – 30   1 мл (30 кап.)–157 34,5 6,8   9,8             D,L-серин D,L-серин, глю-коза, фруктоза D,L-серин, глю-коза, фруктоза     Аскорб.кислота Мукопротеаза Матрица-градумет Аскорб.кислота Аскорб.кислота Фолиевая кислота   Фолиевая кислота     Фолиевая кислота, цианкобаламин

 

Таблица №6

Препараты железа для парентерального введения

Препарат Состав Путь введения В 1 амп. мл Fe в 1 амп., мг
Феррум-лек Феррум-лек Ектофер Венофер Полиизомальтоза Натрий-сахаратный комплекс Сорбитовый цитратный комплекс Сахарат железа В/м В/в В/м В/в 2 мл 5 мл 2 мл 5 мл  

 

Парентерально препараты лучше применять не ежедневно, а с интервалом в 1-2 дня, при этом в первые 1-3 введения доза может быть снижена наполовину.

Парентеральное введение препаратов железа используется преимущественно только при нарушении всасывания (состояния после резекции желудка, тонкой кишки, синдром мальабсорбции, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит). Парентеральное введение может использоваться при необходимости быстрого насыщения организма железом, например, перед оперативными вмешательствами, т.к. при таком способе введения прирост гемоглобина происходит на несколько дней быстрее. Явления диспепсии редко являются основанием для парентерального введения препаратов железа, т.к. тошнота и рвота могут купироваться сменой препарата для введения per os.

Осложнения при применении препаратов железа. При приеме per os возможны анорексия, металлический привкус во рту, тошнота, рвота, запоры, реже поносы. При лечении необходимо учитывать потемнение стула, возможность активации грам-отрицательной условно-патогенной сидерофильной флоры кишечника. При парентеральном применении возможно развитие флебитов, постинъекционных абсцессов, потемнение кожи в месте введения препарата, аллергические реакции (крапивница, артралгии, лихорадка, анафилактический шок), при передозировке – развитие гемосидероза внутренних органов.

Причинами неэффективности терапии ЖДА чаще всего являются: ошибочный диагноз ЖДА, недостаточная дозировка препаратов железа при приеме внутрь, продолжающиеся кровопотери, назначение препаратов железа внутрь при нарушенном всасывании в кишечнике, одновременный прием препаратов, нарушающих всасывание железа, сочетание ЖДА с В12-дефицитной анемией.

Критериями для переливания препаратов крови (чаще эритроцитарной массы или свежих отмытых эритроцитов) является критический уровень гемоглобина 40-70 г/л в сочетании с признаками нарушения центральной гемодинамики, геморрагического шока, анемической комы, гипоксического синдрома. При значениях гемоглобина и гематокрита выше критического переливание проводится, если имеет место массивная острая кровопотеря. Детям старшего возраста обычно переливают от 150 до 250 мл, раннего – из расчета 10-15 мл/кг.

 

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии (ГА) - анемии, возникающие в результате укорочения продолжительности жизни эритроцитов. При этом процессы разрушения эритроцитов преобладают над их образованием в костном мозге. В норме срок жизни эритроцитов составляет от 80 дней до 120 дней у детей разных возрастных групп. При гемолитических анемиях он сокращается.

Выделяют различные виды гемолиза:

Внутриклеточный гемолиз - это разрушение эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, осуществляемое макрофагами преимущественно в селезёнке, частично в печени. При данном виде гемолиза часто наблюдаются желтуха и спленомегалия. В биохимическом анализе крови повышается билирубин за счёт непрямой фракции, возрастает активность лактатдегидрогеназы; уровень гаптоглобина остается слегка пониженным или нормальным. В моче увеличивается содержание уробилина, в кале – стеркобилина.

Встречается при наследственном микросфероцитозе, овалоцитозе, талассемии, пикноцитозе и др.

Внутрисосудистый гемолиз – разрушение эритроцитов происходит преимущественно в сосудистом русле. Освобождающийся при этом гемоглобин связывается белком крови гаптоглобином. При истощении резервов гаптоглобина в периферической крови начинает циркулировать свободный гемоглобин. Он поглощается эпителиальными клетками канальцев почек, приводя к их гемосидерозу. Клетки эпителия слущиваются, через несколько дней от начала гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин, приводя к окрашиванию мочи в черный цвет. В крови определяют спонтанную агглютинацию эритроцитов в виде образования «монетных» столбиков. При выраженном гемолизе в плазме и моче определяется свободный гемоглобин, изменяя окраску мочи на красный цвет. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Данный вид гемолиза клинически проявляется лихорадкой, ознобом, тахикардией, болью в спине.

Встречается при гемолитической болезни новорожденных, аутоиммунных гемолитических анемиях, ожоговой, механической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.

Чаще встречается внутриклеточный гемолиз.

 

Признаки гемолиза эритроцитов:

- Анемия нормохромная

- Ретикулоцитоз в анализе периферической крови

- Увеличение уровня непрямого билирубина в сыворотке крови

- Повышенное содержание стеркобилина в кале

- Раздражение эритроидного ростка в стернальном пунктате

- Увеличение селезенки – характерно для внутриклеточного гемолиза

- Гемоглобинурия и гемосидеринурия – особенность внутрисосудистого гемолиза

 

Мембранопатии

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара)

Это гемолитическая анемия, обусловленная дефектом мембраны эритроцитов. Её распространённость составляет 20-40 на 100 тысяч населения.

Тип наследования - аутосомно-доминантный. Однако степень экспрессии патологического гена может быть различной, поэтому заболевание может проявляться не в каждом поколении. При наличии заболевания у одного из родителей риск рождения больного ребёнка составляет 50%. Каждый четвертый случай заболевания является спорадическим; в их возникновении играют роль мутации, которые появляются спонтанно под действием различных тератогенных факторов.

Патогенез. Мембраны эритроцитов имеют генетически обусловленный дефект - неполноценную белковую структуру. В норме основные белки мембранного скелета – α- и β-спектрин, анкирин, актин и некоторые другие (рисунок № 3).

Рисунок № 3. Схема строения мембраны эритроцитов. Мембрана эритроцитов - двухслойная оболочка из фосфо- и гликолипидов и холестерина, пронизанная белковыми каналами и рецепторами.

 

При микросфероцитозе страдают белки мембраны эритроцитов спектрин или анкирин, выявляется или их дефицит, или функциональная неполноценность. В результате этого клетки крови приобретают повышенную проницаемость для ионов натрия и молекул воды. Последние, в избытке проникая в клетку, приводят к её набуханию. Эритроциты утрачивают свою обычную двояковогнутую форму, становятся шарообразными.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-01-20; просмотров: 139; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.82.44.149 (0.117 с.)