Антенатальная диагностика гемолитической болезни

В антенатальной диагностике ГБН важную роль играют анамнез, определение титра ан­тител по резус- и групповым факторам, ультразвуковые исследования плодного яйца, определение состояния фетоплацентарного комплекса.

У всех беременных при взятии на учёт в женской консультации определяют групповую и резус-принадлежность, а у резус-отрицательных лиц выявляется наличие титра антител не менее 3-х раз за беременность. Первое исследование делают при постановке на учет в женскую консультацию. Далее повторное исследование проводится в 18-20 недель. У несенсибилизированных беременных резус-антитела определяются 1 раз в 2 месяца, а при наличии антител - 1 раз в месяц до 32 недель беременности, а затем 2 раза в месяц, иногда еженедельно. Если титр антител 1:16 -1:32 и больший, то в 26-28 недель проводят амниоцентез и орпеделяют концентрацию билирубина в околоплодных водах.

Признаками гемолитиче­ской болезни являются увеличение оптической плотности билирубина околоплодных вод (ОПБ). При получении ОПБ<0,1 относительной единицы спектрофотометрическую кривую следует рассматривать как норму, что соответствует удовлетворительному состоянию плода.При ОПБ 0,1-0,2 у ребенка ожидается ГБ лёгкой степени, при ОПБ 0,2-0,4 - средней степени, а при ОПБ, достигающей 0,6-0,7, это свидетельствует о тяжелом состоянии плода и возможной его гибели.

В ряде случаев титр материнских антител сохраняется от предыдущей беременности даже при отсутствии гематологического конфликта между матерью и плодом. Величина титра не может полностью отражать состояние плода, так как в развитии гемолитической болезни главную роль играет проницаемость плаценты и уровень фиксации ими эритроцитов плода.

Исследования на наличие иммунных α- и β-антител предпринимаются у первобеременных с 0 (I) αβ группой крови, если их мужья имеют А (II) β, В (III) α и АВ (0) группы крови.

Исследование высоты стояния дна матки и окружности живота при каж­дом посещении врача позволяют контролировать соответствие или несоответствие их сроку беременности, что позволяет подойти к выявлению мало- и многоводия, синдрому задержки развития плода или тенденции к крупному плоду.

Ультразвуковое исследование значительно расширяет возможности фето- и плацентометрии.

При лёгких проявлениях иммунологического конфликта биометрические показатели не отличаются от физиологических, за исключением активности дыхательных движений плода.

Для средней тяжести ГБН плода наиболее характерным признаком является чрезмерное увеличение размеров плаценты. Этот признак характерен с середины беременности до 36-37 недель. Прирост толщины плаценты ускорен в 1,5-2 раза, по сравнению с нормой, при этом толщина плаценты может достигать 5-6 см и более при норме 3,5-3,6 см, а диаметр её увеличивается, благодаря чему плацента занимает относительно большую площадь матки.

В большинстве случаев характерны также признаки многоводия, увеличение размеров живота и печени плода.

При отёчной форме ГБН плода выявляются отёк подкожной клетчатки (двой­ной контур головки и живота), асцит у плода, гепатомегалия, «поза Будды» - из-за бочкооб­разного живота головка разогнута, конечности разведены и необычно далеко отведены от ту­ловища.

В третьем триместре беременности необходимо оценить степень зрелости плаценты и лёгких плода по данным ультразвукового исследования.

Степень зрелости плаценты оценивают по Grannum:

Выявление III степени зрелости плаценты до 38-39 недель беременности, наличие большого числа эхогенныx и анэхогенных включений и кист на плодовой стороне плаценты свидетельствуют о преждевременном старении плаценты и являются признаками плацентар­ной недостаточности..

Кордоцентез - пункция пуповинной вены с диагностической и лечебной целью под контролем УЗИ. В последнее время используется для проведения внутриутробных гемотрансфузий при тяжелых формах гемолитической болезни.

Инвазивные методы исследования (амниоцентез, кордоцентез) нашли применение толь­ко в специализированных клиниках и НИИ акушерства и гинекологии.

В акушерской практике большое значение имеют косвенные методы оценки состояния плода по данным фоноэлектрокардиографии и кардиомониторного наблюдения, по результатам которых можно определить гипоксию плода.

Ребенка сразу после рождения отделяют от матери, чтобы предупредить процесс массированного перехода антител из плаценты к новорождённому

 

План обследования при подозрении на гемолитическую болезнь новорожденного при рождении

· Определение группы крови и резус-фактор матери и ребенка

· Из материнского отрезка пуповины берётся кровь и направляется на срочное исследо­вание на билирубин, реакцию Кумбса;

· Клинический анализ периферической крови ребенка с подсчетом ретикулоцитов;

· При Rh-несовместимости определяют титр Rh-антител в крови матери.

· При выявлении у новорожденного гемолитической болезни проводится дополнительное исследование на определение почасового прироста
билирубина, который рассчитывается по формуле:

B1 = (Вn2 – Bn1) мкмоль/л,

(n2 – n1)

где В1 - почасовой прирост билирубина;

Вn1 - уровень билирубина при первом определении;

Вn2 - уровень билирубина при втором определении;

n1 - возраст ребёнка в часах при первом определении;

n2 - возраст ребёнка в часах при втором определении;

· При АВО несовместимости определяют титр аллогемагглютининов (к антигену эритроцитов, имеющегося у ребенка и отсутствующего у матери) в крови в белковой, солевой средах, чтобы отличить естественные агглютинины Ig M от иммунных Ig G.

· Дальнейшее лабораторное исследование ребенка: уровень гликемии не менее 4 раз в сутки, уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, однократно активность трансаминаз, определение белка и белковых фракций крови, мочевины, сахара, холестерина, необходимых для дифференциальной диагностики желтухи.