Семиотика поражений органов пищеварения

 

1. Изменение аппетита:

· понижение - при интоксикации, кишечной инфекции, вирусном гепатите,

глистной инвазии, хроническом «гастрите с пониженной секрецией«неврозе (неврогенная анорексия), гиповитаминозе, после приема лекарственных препаратов, имеющих горький вкус, у новорожденных - при родовой травме.

· повышение аппетита (булимия) - при хроническом панкреатите, хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией, целиакии.

Диспептические явления.

Проявлениями желудочной диспепсии являются:

отрыжка кислым - при повышенной кислотности (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки); отрыжка тухлым - при гастрите с пониженной кислотностью и стенозе привратника (за счет процессов гниения); отрыжка воздухом - аэрофагия (при нарушении техники кормления); отрыжка с примесью горечи указывает на забрасывание желчи в желудок (при билиарной патологии, дуоденогастральном рефлюксе);

изжога - при недостаточности карданиального отдела, язвенной болезни, гастрите с повышенной секрецией;

тошнота - при хроническом гастрите с пониженной секреторной функцией,билиарной патологии, глистных инвазиях, аппендиците, интоксикациях, кишечных инфекциях. Тошнота нередко предшествует рвоте;

рвота может быть: фонтаном - при пилеростенозе; с запахом ацетона - при сахарном диабете, кетоацидозе, центральная рвота (при нейроинфекциях) - обильная, не связанная с приемом пищи, без тошноты, и не приносящая облегчения.

Желудочная рвота обычно связана с едой и приносит облегчение, в рвотных массах имеются остатки непереваренной пищи, слизи. Кишечная рвота возникает при непроходимости кишечника - рвота многократная, упорная с каловым запахом, ей предшествуют схваткообразные боли в животе. Кровавая рвота - при эрозиях и язвах желудка, двенадцатиперстной кишки, рвотные массы имеют темно-коричневый цвет - “кофейная гуща”. Рвота полным ртом темной неизмененной кровью со сгустками при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Рвота при интоксикациях не связана с приемом пищи и возникает на высоте токсикоза.

 

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Включает в себя осмотр, пальпацию и перкуссию.

I. Осмотр полости рта

Врач левой рукой охватывает и фиксирует голову ребенка, а правой, - шпателем отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизистую оболочку полости рта, десен и языка. В норме слизистая оболочка полости рта красная и блестящая, без дефектов (афт, язв, налетов), язык влажный и чистый. При осмотре зева описывается характер гиперемии (яркая, цианотичная, разлитая, ограниченная), степень увеличения миндалин, их поверхность (гладкая, бугристая), наличие наложений. При оценке задней стенки глотки обращается внимание на характер гиперемии, лимфоидные фолликулы (наличие зернистости).

При осмотре живота в положении лежа определяют:

форму живота (в норме овальная);

· размеры живота - в норме передняя брюшная стенка не выходит за плоскость, которая является как бы продолжением грудной клетки;

· участие живота в акте дыхания;

· отечность брюшной стенки;

· видимую желудочную и кишечную перистальтику (в норме не определяется);

· выраженность венозной сети на животе;

· грыжевые выпячивания.

II. Пальпация живота проводится в положении больного на спине с согнутыми ногами. При этом следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребенка на пальпацию.

При поверхностной пальпации определяют:

болезненность в различных отделах брюшной полости;степень напряжения мускулатуры брюшного пресса.

Пальпацию начинают с левой подвздошной области и проводят против часовой стрелки по кругу к правой подвздошной области. Необходимо выявитьналичие или отсутствие перитониального симптома Щеткина-Блюмберга.

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке:

сигмовидная кишка,слепая кишка,

восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка.

При пальпации кишечника определяется консистенция, подвижность,

эластичность, болезненность, урчание.

При исследовании сигмовидной кишки пальцы располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно ее длиннику, производя движение снаружи кнутри и снизу вверх. Пальцы перекатываются через кишку.

Слепую кишку прощупывают рукой в правой подвздошной области.. Методический прием аналогичен пальпации сигмовидной кишки.

Поперечную ободочную кишку прощупывают по обе стороны от срединной линии живота на 2-3 см выше или ниже пупка. Пальцы пальпирующей руки в брюшной полости наталкиваются на кишку и перекатываются через нее.

Пальпацию поджелудочной железы проводят по методу Грота. При этом сжатая в кулак правая рука накладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадрате).

Пальпация проводится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позвоночному столбу. Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны поджелудочной железы на передней брюшной стенке:

· зона Шаффара - верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы;

· точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадрата в нижней трети - болевая точка головки поджелудочной железы;

точка Мейо - Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квадрата, не доходя на одну треть до края реберной дуги - болевая точка хвоста поджелудочной железы.

Пальпация печени:

До 7-летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1-2 см. На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста, используется бимануальная пальпация. Сначала пальпируется правая, затем левая доля.

При этом оцениваются:

· размеры печени;

· консистенция (эластичная, плотная, мягкая);край печени (острый, закругленный);

· поверхность (гладкая, бугристая);подвижность и болезненность.

Желчный пузырь у детей не поддается пальпации. Существуют билиарные симптомы, указывающие на поражение желчного пузыря и желчных ходов:

· симптом Кера - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дутой);

· симптом Ортнера - при поколачивании ребром кисти по правому подреберью появляется боль в области желчного пузыря;

· симптом Мюсси - болезненность в области желчного пузыря при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· симптом Мерфи - больной сгибается под прямым утлом, исследующий погружает пальцы в область проекции желчного пузыря. В момент вдоха рука отрывается и больной испытывает резкую боль.

Пальпация селезенки проводится на спине и правом боку. Левая рука исследователя фиксирует левое подреберье, а правой, начиная снизу, проводят пальпацию. При этом постепенно смещают пальцы снизу вверх, пытаясь определить нижний ее полюс. Если размеры селезенки несколько увеличены, то тогда больного просят вдохнуть. Определяют ее размеры и плотность.

Если селезенку не удается прощупать на спине, то тогда аналогичным, способом ее пальпируют в положении больного на правом боку.

 

 

При перкуссии определяют:

· размеры печени и селезенки;

наличие свободной жидкости в брюшной полости.

· определение размеров печени по Курлову проводится у детей старшего возраста. При этом определяют расстояние между верхней и нижней границей печени по правой среднеключичной линии, срединной линии и реберной дуге.

· при перкуссии селезенки определяют ее поперечный размер (по среднеподмышечной линии) и длинику (по X ребру). Перкуторные границы - по среднеаксилярной линии слева от IX до XI ребра.

· свободная жидкость в брюшной полости может быть обнаружена путем флюктуации и методом перкуссии.

Обследование органов пищеварения завершается осмотром анального - отверстия и испражнений.

Осмотр анального отверстия у детей раннего возраста проводится в положении на боку, а у детей старшего возраста - в коленно-локтевом положении. При этом выявляются: трещины заднего прохода, зияние ануса, снижение тонуса сфинктера, выпадение прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки (ректальное) выявляет инвагинат, опухоль, стриктуру.

При визуальном осмотре испражнений оценивается консистенция стула, цвет и патологические примеси.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

Эндоскопические методы:

- Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС);

- Колонофиброскопия;

- Ректороманоскопия;

- Лапароскопия.

Морфологические методы диагностики:

прицельная биопсия слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и др.

Ультразвуковое исследование:

ü желудка;

ü паренхимы печени;

ü желчного пузыря с оценкой двигательной функции поджелудочной железы.

 

Рентгенологическое исследование:

· Рентгеноскопия рентгенография желудочно-кишечного тракта;

· Ирригография;

· Холецисгография (оральная, внутривенная).

Функциональные методы:

· Желудочное зондирование;

· Дуоденальное зондирование;

· Беззондовые методы (ацидотест, тест науропепсин).

Определение моторно - эвакуаторной функции желудка:

· Электрогастрография;

· Диагностика хеликобактерной инфекции;

· Биохимические методы диагностики («де-нол тест», «хелико-тест).

Микробиологические методы включают в себя идентификацию микроорганизма:

· Гистологическое исследование;

· Иммунологические методы;

· Серологические методы;

· Радионуклидные методы.