Осуществление сестринского процесса. Наблюдение за пациентом

1. Определение числа дыхательных движений

2. Исследование пульса

3. Определение массы тела

4. Определение роста взрослого человека

5. Измерение температуры тела

6. Техника измерения артериального давления

Определение числа дыхательных движений.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка. Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследование частоты дыхания.

Этапы	Обоснования
Подготовка к манипуляции
1. Создать доверительные отношения с пациентом;
2. Объяснить пациенту необходимость подсчета пульса, получить согласие на процедуру.	Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики изменения дыхания;
3. Провести деконтаминацию рук.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение манипуляции
1. Придать пациенту удобное положение (лежа или сидя).	Необходимое условие для проведения процедуры.
2. Взять руку пациента, как для исследования пульса.	Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией его грудной клетки.
3. Положить свою и пациента руки на грудную клетку у женщин (грудной тип дыхания) или эпигастральную область у мужчин (брюшной тип дыхания), имитируя исследование пульса.	Обеспечение достоверного исследования.
4. Подсчитать число вдохов за минуту, пользуясь секундомером.	Определение числа дыхательных движений.
5. Оценить частоту, глубину, ритм и тип дыхательных движений.	Определение характеристик дыхательных движений.
6. Объяснить пациенту, что ему произвели подсчет частоты дыхательных движений.	Соблюдение прав пациента.
7. Провести деконтаминацию рук.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Завершение манипуляции
Провести регистрацию данных в температурном листе.	Обеспечение преемственности в работе.

Исследование пульса.

Оснащение: секундомер или часы с секундной стрелкой; температурный лист; ручка.

Этапы	Обоснование
Подготовка к манипуляции
1. Объяснить цель и ход предстоящей манипуляции.	Соблюдение права пациента на информированность.
2. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
3. Провести деконтаминацию рук.	Обеспечение инфекционной безопасности.
Выполнение манипуляции
1. Придать пациенту удобное положение "сидя" или "лёжа". 2. Предложить пациенту расслабить руку, кисть и предплечьё при этом не должны быть на весу.	Обеспечение достоверного результата.
3. Захватить свободно кисть пациента правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3, 4 пальцы располагались на лучевой артерии (2-й палец руки медицинской сестры у основания большого пальца пациента).	Указательный палец наиболее чувствительный, поэтому его располагают на лучевой артерии у основания большого пальца.
4. Прижать 2, 3, 4 пальцами лучевую артерию и провести подсчет пульса в течение 60 сек. Оценить интервалы между пульсовыми волнами.	Обеспечение точности определения частоты пульса.   Для определения ритмичности пульса.
Завершение манипуляции
1. Сообщить пациенту результаты исследования.	Право пациента на информацию.
2. Провести регистрацию результата исследования в температурный лист.	Обеспечивается преемственность в работе.
3. Провести деконтаминацию рук.	Обеспечение инфекционной безопасности.

Определение массы тела.

Оснащение: весы напольные или электронные, салфетка (бумага), перчатки.

Показания: оценка адекватности питания пациента; определение скрытых отеков; определение эффективности лечения.

Этапы	Обоснование
Подготовка к манипуляции
1.Доброжелательно поздоровайтесь, объясните пациенту порядок подготовки к процедуре: утром, натощак, после посещения туалета, в привычной для него одежде.	Обеспечивается осознанное участие пациента в процедуре.
2. Проверьте весы.	Обеспечивается достоверный результат исследования.
Выполнение манипуляции
1. Объясните ход предстоящей процедуры, получите информированное согласие.	Обеспечивается право пациента на информацию.
2.Предложите или помогите пациенту осторожно встать (без тапочек) в центр площадки весов, подстелив на нее салфетку (бумагу).	Обеспечивается достоверный результат исследования и инфекционная безопасность.
3.Оцените результат. Сообщите пациенту результат	Обеспечивается право пациента на информацию.
Завершение манипуляции
1. Помогите пациенту сойти с площадки весов	Обеспечивается безопасность пациента.
2. Наденьте перчатки и выбросьте салфетку (бумагу) с площадки весов в емкость для отходов. Снимите перчатки, вымойте руки.	Обеспечивается инфекционная безопасность.
3. Запишите результат в принятую документацию.	Обеспечивается преемственность при передаче информации.