Перечень групп лекарственных средств.

Перечни групп лекарственных средств составляются раздельно для этапов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации в зависимости от условий оказания медицинской помощи. Лекарственные средства, использующиеся на различных этапах оказания медицинской помощи, указываются раздельно в со­ответствующих разделах. При формировании перечней лекарственных средств указываются (таблица 11):

таблица 11

N п/п	Фармакотера- певтическая группа	АТХ группа*	Непатентованное наименование	Частота назначения	ОДД**	ЭКД***
	Наименование фармакотера­певтической группы
		Наименование АТХ группы
			Наименование лекарства

*АТХ - анатомо-терапевтическо-химическая подгруппа; **ОДД - ориентировочная дневная доза; ***ЭКД - эквивалентная курсовая доза.

- наименование фармакотерапевтической группы в соответствии с фарма­котерапевтической классификацией лекарственных средств;

- наименование анатомо-терапевтической химической подгруппы в соот­ветствии с анатомо-терапевтической химической классификацией. В составе одной фармакотерапевтической группы могут быть представлены несколько анатомо-терапевтических химических подгрупп;

В графе “Непатентованное наименование” - международное непатентован­ное наименование или заменяющее его наименование лекарственного средства, утвержденное в установленном порядке. В составе одной анатомо-терапевтиче­ской химической подгруппы могут быть представлены несколько наименова­ний лекарственных средств.

В графе “Частота назначения” против графы “Наименование фармакотера­певтической группы” указывается:

- частота назначения фармакотерапевтической группы;

- против графы “Наименование анатомо-терапевтической химической под­группы” частота назначения анатомо-терапевтической химической подгруппы внутри фармакотерапевтической группы;

- против графы “Непатентованное наименование” частота назначения непа­тентованного наименования лекарственного средства внутри анатомо-терапев­тической химической подгруппы. Частота назначения отражает вероятность использования фармакотерапевтической группы, анатомо-терапевтической хи­мической подгруппы или непатентованного наименования лекарственного средства и может принимать значение от 0 до 1.

В графе “Ориентировочная дневная доза” против графы “Непатентованное наименование” - средняя суточная доза лекарственного средства.

В графе “Эквивалентная курсовая доза” против графы “Непатентованное наименование” - доза лекарственного средства, равная количеству дней назна­чения лекарственного средства, умноженному на ориентировочную дневную дозу.

Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств состоящие из двух уровней:

1) основной перечень - минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень - перечень групп лекарст­венных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения забо­левания (указывается частота предоставления менее 1).

В разделе Протокола “Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации” содержаться рекомендации по ограничению физических нагрузок или характеристику дополнительных нагрузок, изменения в образе жизни пациента, которые могут существенным образом отразиться на течении заболевания, и которые должны быть рекомендованы пациенту.

В разделе Протокола “Требования к диетическим назначениям и огра­ничениям” отражаются требования к диетическим назначениям и ограниче­ниям приводятся в виде ссылок на утвержденные в установленном порядке диеты или описания соответствующих диетических назначений.

В разделе “Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных ” указываются:

- особенности получения информированного добровольного согласия па­циента при применении потенциально опасных для жизни и здоровья пациента медицинских технологий,

- сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррек­ции.

Например: информация, которая должна быть в обязательном порядке со­общена пациенту; технологии, на использование которых должно быть полу­чено письменное согласие и т.п.

В разделе “Возможные исходы для моделей пациента” приводятся на­именование исхода заболевания, его частоты, дается описание критериев и при­знаков данного исхода, указываются ориентировочное время достижения ис­хода и преемственность оказания медицинской помощи на ее этапах (таблица 12).

таблица 12

 

N п/п	Наименование исхода	Частота развития исхода	Критерии и признаки исхода при данной модели пациента	Ориентировочное время достижения исхода	Преемственность и этапность оказания медицинской помощи при данном исходе
	и т.д.

 

Помимо выше изложенных разделов включенных в Протокол ведения па­циентов в нем еще отражаются следующая информация:

- графическое, схематическое и табличное представление протокола веде­ния больных;

- мониторирование протокола ведения больных (включает наименование организации, ответственные за мониторирование, перечень медицинских орга­низаций, участвующих в мониторировании Протокола, карту, правила монито­рирования и индикаторы качества медицинской помощи для данного прото­кола).

С целью ознакомления с применяемыми в клинической практике Прото­колами для примера приводим Протокол ведения больных “Хроническая об­структивная болезнь легких”.

Протокол ведения больных

“Хроническая обструктивная болезнь легких”

Протокол ведения больных “Хроническая обструктивная болезнь легких” разработан для решения следующих задач (таблица 13):

 

 

таблица 13

N п/п	Суть задачи
	определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным хронической обструктивной болезнью легких
	определение алгоритмов диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких
	установление единых требований к порядку профилактики, диагностики и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких
	унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным хронической обструктивной болезнью легких медицинскую помощь
	формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности
	определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения хронической обструктивной болезни легких
	осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью

Хроническая обструктивная болезнь легких - хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.

Прогрессирование хронической обструктивной болезни легких - обязательный признак, проявляющийся ежегодным уменьшением объема форсированного выдоха в 1-ю секунду (ОФВ1) на 50 и более мл.

 

Эпидемиология

Исследования, проведенные в 1996 г. под руководством Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, установили средние уровни распространенности хронической обструктивной болезни легких: 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин. В среднем ежегодно на каждые 30-45 случаев хронической обструктивной болезни легких выявляется 5-7 новых.

Хроническая обструктивная болезнь легких - болезнь второй половины жизни, чаще возникает после 40 лет!

Прямые медицинские расходы при хронической обструктивной болезни легких свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при хронической обструктивной болезни легких приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания.

Этиология

Главный фактор риска развития хронической обструктивной болезни легких (80-90% случаев) - курение. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные нарушения функции дыхания и другие признаки данной болезни. Дефицит альфа1-антитрипсина является в настоящее время единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к хронической обструктивной болезни легких.

Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносным является действие кадмия и кремния. Шахтеры, строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов), железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги, относятся к профессиям, имеющим повышенный риск развития хронической обструктивной болезни легких. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска. Хроническое действие аэропол-лютантов объективно оценить трудно из-за необходимости наряду с экологическим анализом учитывать и миграцию населения. Большинство исследователей указывает на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при содержании SO2 выше 50 мкг/куб. м. Описано появление респираторных симптомов, связанных с экологией жилища: уровнем диоксида азота и высокой влажностью жилых помещений. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению домашнего воздуха и к формированию хронической обструктивной болезни легких.

Патогенез

Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной остановки, формируется метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что также нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей.

Этиологические факторы внешней среды усугубляют нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах.

Эффективность мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Изменение вязкоэластических свойств сопровождается и существенными качественными изменениями состава бронхиального секрета. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом - хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для хронической обструктивной болезни легких: нарушение бронхиальной проходимости и развитие центролобулярной эмфиземы.

Нарушение бронхиальной проходимости у больных хронической обструктивной болезнью легких формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи.

В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ1.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Вследствие нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Перибронхиальный фиброз как естественное следствие хронического воспаления вносит меньший вклад в формирование необратимого компонента, чем эмфизема. Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца. Весьма весомым компонентом патогенеза хронической обструктивной болезни легких является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. У ряда лиц с хронической обструктивной болезнью легких наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для данного заболевания, с ночным апноэ называется синдромом перекреста (overlap syndrome), при котором максимально выражены нарушения газообмена.