Стадии аутизма и инфантильных психозов в раннем возрасте

В детских больницах можно увидеть целый спектр рас­стройств развития в тех случаях, когда дети специально посту­пают для оценки этих расстройств, или же тогда, когда эти рас­стройства сопутствуют острым или хроническим заболеваниям. Одной из основных характеристик аутизма и инфантильных пси­хозов является то, что они проявляются с рождения или в пер­вые несколько лет жизни ребенка. Поэтому наблюдение детей в ранний период развития может принести больше пользы, чем ретроспективный сбор информации и попытки реконструировать картины раннего развития.

До 2 лет дети обычно наблюдаются в педиатрических служ­бах развития. В более позднем дошкольном возрасте дети могут наблюдаться в различных учреждениях в зависимости от нали­чия у них каких-либо моторных, сенсорных или иных проблем. Таким образом, дети от 2 до 5 лет со странностями поведения редко направляются на консультацию, если их интеллект в гелом более или менее соответствует норме. В исключительно ред­ких случаях дети впервые попадают на консультацию после 5 лет.

Было произведено специальное исследование самых малень­ких детей, диагноз аутизма у которых был основан на клиничес­ких симптомах. Предварительный отчет о первых результатах был сделан в 1961 г. и будет изложен на следующих страницах.

Диагностические критерии

Первым диагностическим критерием служил недоста­ток внимания к человеку как живому субъекту, что Каннер на­зывает экстремальным одиночеством. Такой диагноз не ставил­ся, если ребенок, воспринимая взрослого как живого человека, из страха или неприязни намеренно избегал общения с ним.

Наличие или отсутствие глазного контакта является показате­лем, который часто фигурирует в литературе при описании де­тей с психозами, и нередко ошибочно используется как мера осознанности социального взаимодействия. Также аутисты, вза­имодействуя со взрослым, могут тянуться в первую очередь к очкам, волосам, усам и пр. Если эти действия не сопровожда­ются нормальным социальным взаимодействием, то такая фор­ма глазного контакта не является нормальной.

Второй диагностический критерий — стремление к сохране­нию постоянства во всем — проявляется в двух формах: как на­стойчивость в сохранении постоянства окружающей среды и как бесконечное повторение однообразного поведения. Рабская при­вязанность к рутине может появиться только в том случае, если ребенок достиг возраста, когда он достаточно мобилен, чтобы контролировать внешнюю ситуацию. Ребенок выражает свое стремление к постоянству плачем при изменениях. Обычно одни стереотипные паттерны мы можем наблюдать только у самых маленьких пациентов. Прерывание однообразных действий мо­жет приводить к гневным реакциям и в других возрастных груп­пах. Причудливые стереотипные действия могут также наблю­даться в связи с умственной недостаточностью, особенно если имеют место обширные нарушения. Преобладающее большин­ство таких дефективных детей обладают очень незрелыми меха­низмами социального взаимодействия, хотя и соответствующи­ми их уровню развития. Диагноз аутизма или психозов никогда не ставится на основании одной только незрелости механизмов социального взаимодействия.

Третьим диагностическим критерием, по Каннеру, является недостаточность использования речи для коммуникации. Исследо­вание речи у данной группы детей в силу их раннего возраста требует отдельных комментариев, и мы попытаемся это обсудить в дальнейшем. Большинство детей с диагнозом инфантильного психоза было невозможно протестировать. Однако дети с нормаль­ным или почти нормальным интеллектом не представляли слож­ности для оценки. Дети были способны к правильному использо­ванию тестовых материалов, но выполнение теста прерывалось частыми уходами от задания и переключением на причудливые манипуляции. Другие дети в силу существования сохранных ост­ровков нормального или почти нормального поведения при выпол­нении допускали всего лишь одну или две ошибки. Можно решить, что интеллект таких детей нормален, но не раскрывается полнос­тью, или же можно упорствовать и пытаться выявить поведение, соответствующее хронологическому возрасту ребенка. Хаотичные,

фрагментарные и трудные для интерпретации ответы могут быть оценены, если экспериментатор опустится до функционального уровня ребенка; иногда приходится спускаться к раннему детству, чтобы продемонстрировать актуальный уровень ребенка и его по­тенциал. Нужно отметить, что сходные островки сохранных спо­собностей могут быть продемонстрированы умственно отсталыми детьми, у которых не наблюдается аутистического поведения.

Различные диагностические проблемы могут возникать в пер­вые шесть месяцев жизни. Отсутствие социального отношения и интереса к людям поражает, когда сохраняется нормальный адаптивный интерес к тестовым материалам. При наличии ум­ственной недостаточности аутистическая природа поведения мо­жет быть непонятной в первые месяцы из-за общей невнима­тельности и аморфности в поведении ребенка. Процесс стано­вится очевиднее в более старшем возрасте.

Первичная оценка пациентов

Среди первых 1900 пациентов, наблюдавшихся в пе­диатрических службах, диагноз «аутизм» был поставлен 64, или 3,4%. Это достаточно большой процент, если учитывать, что око­ло 85% всех обследованных детей были младше 24 месяцев. С тех пор, как основной целью исследования стало обоснование взаимосвязи между поведенческими паттернами и перинаталь­ными осложнениями, приводящими к органическим расстрой­ствам, 14 пациентов, больных фенилкетонурией, были исключе­ны из дальнейшего сравнения. Связь психотического поведения и фенилкетонурии известна: оно присутствовало у 14 из 17 боль­ных с данным заболеванием из всей группы. Проводилось срав­нение оставшихся 50 из 64 пациентов со средним возрастом 18 месяцев, 50 детей с отклонениями в развитии в результате раз­личных дисфункций ЦНС без симптомов аутизма и 50 детей без нейропсихиатрических расстройств, которые оценивались для выяснения вопросов об обучении и усыновлении. Обе группы детей с нарушениями значительно отличались от группы нормальных детей, но при сравнении этих групп между собой не было выявлено явных различий во всех сферах — социокуль­турные факторы, предшествующие осложнения, моторный и интеллектуальный дефицит, сопутствующие расстройства. У аутичных пациентов, так же как и у группы детей без аутизма, отмечалась высокая частота осложнений при беременности, воз­никших в результате повторяющихся травм. Таблица 1 показы­вает, что у ¹/₅ детей с аутизмом был низкий вес при рождении,

более чем у половины матерей отмечался токсикоз и/или кро­вотечение во время беременности и постнатальные осложнения. Схожие показатели отмечались и в группе детей с нарушения­ми без аутизма; исключение составлял более высокий вес при рождении, но он все же был ниже, чем у нормальной группы. В нормальной группе снижение веса и перинатальные осложне­ния отмечались чаще, чем в общей популяции, и это связано с тем, что в нее входили дети, идущие на усыновление.

Таблица 1 Пренатальные и перинатальные осложнения