Невротические реакции у детей

Принимая во внимание очень большую чувствительность детской нервной системы и обилие моментов как в виде различных соматических недочетов, так и в смысле неблагоприятных влияний окружающей среды, могущих давать ту или другую нервную реакцию, не приходится удивляться, что в детском возрасте очень часто наблюдаются различные проявления нервности. Это объясняется в значительной мере и тем, что собственно психозы, как мы видели, в детском возрасте встречаются сравнительно редко, даже и те, в происхождении которых большую роль играет зндогения. Нужно иметь в виду, что и у взрослых наиболее яркие случаи таковых эндогенных психозов, как шизофрения и циркулярный психоз, развиваются не на фоне полного психического здоровья и не как что-то наносное извне, а из некоторой материнской основы, носящей в себе зародыш тяжелых заболеваний и проявляющейся уже в ранних периодах разнообразными симптомами. Ненужно забывать также, что количество случаев, в которых дело ограничивается этими начальными изменениями, гораздо больше, чем вполне сложившихся заболеваний, и они фигурируют в детском возрасте в качестве общей нервности. То же самое нужно сказать относительно громадного количества психопатий, которые в полной форме развертываются в юношеском й зрелом возрасте, но уже в детстве сказываются в различных нервных явлениях, на которые в данном случае приходится смотреть как на своего рода сигнальные симптомы.

Частота нервных явлений у детей сама по себе указывает на их очень большую важность. Сравнительное однообразие внешних проявлений говорит только об известной бедности выразительных средств, которыми располагает недостаточно богатая детская психика, а совсем не об однообразии приводящих к ним патологических механизмов. Последние, как мы видели, чрезвычайно разнообразны. Для точного выявления патогенеза, которое одно может быть положено в основу выработки терапевтических и профилактических мероприятий, необходимы достаточная ориентировка в вопросах детской психопатологии и сознание важности проблемы. В последнем отношении нельзя забывать, что так называемая нервность детей—это указатель на то неустойчивое состояние относительного равновесия, в котором находятся ее носители. При правильном подходе в смысле лечения и воспитания эти явления могут совершенно исчезнуть, в противном случае они дают тяжелые и стойкие патологические картины.

Для понимания очень разнообразных клинических проявлений детской нервности, нужно прежде всего иметь в виду, что здесь меньше встречаются развитые и более или менее резко очерченные картины заболевания, известные из знакомства с патологией взрослых, а главным образом не вполне сложившиеся рудиментарные формы, сравнительно бедные симптомами. Последние конечно не являются чем-то изолированным и самостоятельным; наоборот, они предполагают всегда наличность какого-то общего невротического фона, но по своей яркости и выпуклости приобретают иногда значение чего-то, имеющего право на отдельное рассмотрение. Что касается общего фона, то он складывается, во-первых, из эндогенных моментов, увеличивающих еще больше свойственную развивающемуся мозгу ранимость, затем из признаков экзогенного порядка, которые могут быть самого различного происхождения, хотя все в конце концов действуют тем, что ослабляют, истощают нервную систему. Если для появления невротических реакций у взрослого громадную роль играет, как принято говорить, повышение физической готовности мозга, создаваемое тяжелыми соматическими заболеваниями, малокровием, болезнями обмена, инфекциями, то еще больше приходится считаться со всем этим у детей. Вместе с перечисленными моментами в создании почвы, благоприятной для развития нервных явлений, играет роль влияние среды, в частности неправильное воспитание.

В нормальных условиях ребенок должен был бы расти в атмосфере интересов и впечатлений, доступных его пониманию, лучше всего в обществе детей своего возраста. Между тем ребенок часто слишком рано знакомится с жизнью взрослых, дающей ему очень много неподходящих впечатлений. Естественно, что при этом ребенок часто становится зрителем картин, пугающих своей непонятностью и по своему содержанию затрагивающих детскую сексуальность и иногда прямо создающих психическую травматизацию специфического характера. Волнующим образом действуют на психику ребенка и ссоры между близкими ему и в особенности ссоры между отцом и матерью, кончающиеся нередко полным расхождением, причем ребенок не может остаться равнодушным к этим коллизиям и, будучи связан бесчисленными нитями с обоими, должен все-таки встать на одну какую-либо сторону. Травматизирующим, образом действуют и кошмарные условия, создаваемые в семье пьяным отцом. Небезразлично для ребенка, если он вырастает один вместе со взрослыми без других детей. В этом случае он должен чересчур много внимания уделять неподходящим для его возраста интересам и лишается благоприятных влияний, связанных с жизнью хотя бы и маленького детского коллектива. В главной своей массе дети страдают от недостатка внимания к ним вследствие неблагоприятных жизненных условий. Реже, обычно в обеспеченных семьях, дети страдают от избытка внимания. Преувеличенные заботы, которыми окружают иногда своих любимцев родители, создавая тепличные условия для развивающегося ребенка, делают его нервную организацию чересчур хрупкой и ранимой. Такие условия особенно часто создаются, когда ребенок один в семье. Вредным является и часто имеющее место в таких случаях перекармливание ребенка, в особенности мясной пищей, и чересчур большая нежность, проявляемая во всех отношениях к ребенку. Если всякая царапина или ушиб становятся источником нервности окружающих и предметом всякого рода забот и усиленного лечения всякими средствами, то это несомненно может обострить впечатлительность ребенка. В том же смысле могут действовать чересчур большая нежность, горячие объятия, прижимание к себе, поцелуи, тем более что они могут пробудить и дремлющую сексуальность. Очень часто высказываемые в таких случаях опасения в том смысле, что ребенок плохо питается, «ничего не ест», худеет, мало спит, в конце концов могут привести к тому, что у ребенка действительно появляется отвращение к пище, так что он может есть только под влиянием занимающих его разговоров, показывания игрушек и т. п. Аналогичные расстройства могут развиться в области сна, главным образом засыпания, которое наступает только после долгих процедур укачивания, убаюкивания, надевания песенок, рассказывания сказок и т. п. Все перечисленные моменты конечно могут дать только общую нервность, создают благоприятные условия для развития невроза, а не невроз как таковой, хотя бы в рудиментарной форме. В генезе невротических реакций должны играть роль психогенные моменты, определяющие собой их структуру и содержание. Эти расстройства возникают в общем по типу условного рефлекса, представляя вначале более или менее случайную реакцию, вызванную определенной ситуацией, но зафиксировавшуюся и ставшую постоянной. Например рвота, если она не является результатом перекармливания или погрешностей в диете, легко может сделаться нервной, т. е. возникать без видимого повода. Рвотный рефлекс ввиду известных анатомических особенностей желудка у детей вообще возникает очень легко в ответ на разные раздражения. Возникнув первый раз при наличии определенных моментов, в числе которых могли играть роль и непорядки со стороны желудка и психические влияния, рвота впоследствии повторяется в ответ только на последние.

У детей старшего возраста может иметь значение и представление о чем-нибудь отвратительном, связанном с какими-нибудь неприятными переживаниями. Несомненно нужно признать, что во многих случаях приходится считаться и с действием фрейдовских механизмов, объясняющих вообще возникновение невротических расстройств из психических травм, затрагивающих сексуальную сферу, как бы она ни была недоразвита и инфантильна у детей. Рвота например, возникшая первый раз в связи с непонятными и вызывающими отвращение и ужас переживаниями, когда дети становятся случайными зрителями полового акта, может повторяться уже без наличности этих обстоятельств и стать привычной нервной реакцией. Затем нужно иметь в виду очень большую роль целевых установок в возникновении различных нервных реакций; действие этих установок обычно очень ясно даже у маленьких детей. Как ни примитивна детская психика и как ни мал «жизненный опыт, все же у детей нередко выступает конечно несознаваемая ими тенденция использовать то или другое свое болезненное явление в своих личных целях, например чтобы привлечь к себе внимание, добиться желаемого и т. д. Для понимания генеза явлений этого рода имеет большое значение, что маленькие дети вообще гораздо больше понимают, чем это думают окружающие. Переполох например, который может произвести случайно возникшая рвота, в особенности если окружающие недостаточно ориентированы в положении дела и оказывают своему любимцу ребенку чересчур много внимания, те нежные заботы, которые тотчас пускаются в ход, и все внимание, которым окружают якобы заболевшего ребенка, могут создать такую привлекательную для самочувствия последнего ситуацию, что у него естественно является инстинктивное стремление добиться ее повторения. Такого же происхождения могут быть приступы нервного кашля и расстройства дыхания, икоты, иногда также расстройства сна и аппетита. Анорексия и плохой сон у нервных детей представляют очень нередкие явления. Если в основе их не лежит общей повышенной возбудимости, зависящей от большой физической слабости или туберкулезной интоксикации, то могут играть роль те же целевые установки, стремление обеспечить себе на более долгое время заботливость и внимание окружающих.

Ввиду того, что психика ребенка по сравнению с тем, что наблюдается у взрослого, находится на низшей ступени развития, в ней преобладают процессы соматического порядка, почему при нарушениях правильности в передаче нервного возбуждения последнее очень часто соскальзывает на пути, связанные с вегетативной жизнью. Все исследователи, в частности автор монографии о неврозах у детей Веньямин, отмечают, что невротические расстройства у них затрагивают главным образом соматическую сферу. Здесь мы встречаемся с явлениями, хорошо известными в патологии взрослых. Истерические реакции, как известно, особенно часто наблюдаются у лиц с примитивной психикой, сохранившей очень много от инфантильных установок. Кроме того в этих случаях истерические реакции и свое содержание черпают главным образом из более элементарных кругов представлений, выражаясь в расстройствах иннервации, параличах, судорогах и явлениях, симулирующих соматические расстройства.

Патологические разряды нервной энергии, свойственные невротическим реакциям, в детском возрасте кроме так называемых псевдосоматических расстройств очень часто приводят к различным судорожным явлениям. Двигательная сфера у ребенка всегда находится в известной готовности реагировать на различные раздражения в большей степени, чем у взрослого. Общеизвестна легкость, с которой возникают судороги у детей и с которой они генерализуются, переходя в общий припадок, охватывающий все группы мышц тела. При таких условиях понятно, что возникающий в силу тех или других вызывающих моментов условный рефлекс в своей центробежной части дает сокращение определенной группы мышц. Так возникают различные тики. Примером их может служить усиленное моргание (spasmus nutans), нередко наблюдающееся у детей. Вначале оно может быть вызвано каким-нибудь механическим раздражением, случайно попавшим в конъюнктивальный мешок инородным телом, воспалением конъюнктивы, но в дальнейшем продолжается даже тогда, когда налицо нет никакого механического раздражения. Аналогичный случай—тикозные подергивания в мышцах шеи, иногда наблюдающиеся у детей, когда они испытывают стеснение от слишком узкого ворота. Такое подергивание остается и после того, как устранена причина, которой он о первоначально было вызвано. Тикозные подергивания в конечностях могут иметь своим источником какие-либо местные заболевания или раздражения. Вообще судороги этого рода нужно понимать как I движения, которые когда-то имели определенное значение и смысл как защитные рефлекторные акты, но затем утратили свою первоначальную цель. Такое же объяснение может оказаться справедливым и для других судорожных реакций, например некоторых хореических подергиваний. То, что заболевания подкорковой зоны у детей часто дают судорожные движения различного характера, объясняется повышенной наклонностью детского мозга реагировать именно судорогами, но очень нередко такого же рода подергивания возникают психогенным путем. Например судороги в форме гемихореи, нередко вообще наблюдающиеся у детей, обычно своим возникновением обязаны психическим причинам. Подергивания этого рода при определенной ситуации, особенно травматизирующей ребенка, в свое время могли иметь определенный смысл как защитное движение, но в дальнейшем стали простыми двигательными актами, лишенными какого бы то ни было смысла. В очень многих случаях волнующее переживание затрагивало сексуальную сферу, причем внимание ребенка благодаря особенностям ситуации было обращено на ту часть тела, в которой впоследствии появляются судороги. Подергивания могут возникать из гримас, которые сначала были произвольными, но затем утратили этот характер. В происхождении судорожных реакций у детей большую роль играет также элемент подражания.

К числу судорожных явлений, часто встречающихся у детей, относится заикание. Оно легко развивается у детей, представляющих от рождения элементы слабости и впечатлительности. Так, замечено, что нередко оно появляется у детей с явлениями лимфатического сложения, иногда также с неподвергшейся полной инволюции зобной железой. Заикание нередко развивается у детей, особенно одаренных в интеллектуальном отношении, с хорошо развитой речью, так что можно думать о большей или меньшей роли переутомления речевых центров. Большую роль играют психические моменты и подражание. Знакомясь с условиями, при которых впервые появилось заикание, чаще всего приходится констатировать какой-нибудь испуг. Особенно сильное действие производят устрашающие события, когда они случаются во время сна ребенка. Внезапные крики и шумы, ссоры окружающих, скандалы, устраиваемые пьяным отцом, заставляют ребенка просыпаться в сильном испуге, причем непосредственно после этого он начинает заикаться. К тому же может привести испуг при внезапном появлении животных, которых дети очень часто боятся, а также всякий испуг, чем бы он ни был вызван. Заикание может появиться, если ребенок проводит время в обществе заик или даже если он только слышит рассказ о том, что кто-то страдает заиканием. Для того, как в дальнейшем будет идти дело с заиканием, большое значение имеет отношение самого ребенка к своему заиканию и еще больше, как будут реагировать на него окружающие. Вредным является все, что зафиксирует внимание ребенка на появившемся нервном расстройстве, слишком сильная реакция, которую дадут на это близкие, неумелый подход к устранению заикания, угрозы наказанием, если ребенок не прекратит заикания, передразнивания и насмешки товарищей. Все это увеличивает смущение ребенка, заставляет его бояться говорить вообще, причем страх оказаться несостоятельным, если он будет говорить, как раз увеличивает его напряженное состояние и еще больше заставляет заикаться. Если ребенку свойственны вообще робость, неуверенность в себе, страх, что на него все обращают внимание, то можно бояться, что заикание зафиксируется на долгое время. В этом случае приходится бороться не столько с заиканием как таковым, сколько с образовавшимися при этом неправильными установками самого маленького пациента и окружающих, т. е. заниматься психотерапией того рода, которая оказалась целесообразна со взрослыми заиками, являющимися своего рода невротиками. В острых случаях, если нет налицо особых конституциональных моментов, можно надеяться на хорошие результаты при изоляции от окружающих с укладыванием в постель, с предоставлением полного физического покоя. Полезно, чтобы в первое время с ребенком меньше говорили; полезно также заставлять говорить его медленно и нараспев, причем это должны делать и те, кто с ним приходит в непосредственное соприкосновение. Может принести пользу и внушение, применяемое в прямой форме или в виде электризации.

Как симптом поражения тоже двигательной системы, в генезе которого очень часто играют роль психические моменты, у детей очень часто можно констатировать энурез—недержание мочи по ночам. Причины его могут быть впрочем очень разнообразны и иногда могут быть органического характера. К числу их относится врожденная слабость мускулатуры мочевого пузыря, иногда расщепление позвоночника (spina bifida occulta). Иногда в основе могут лежать тяжелые психические изменения. Ночное недержание мочи может быть судорожным явлением, частичным проявлением судорожного припадка. Естественно, что оно часто наблюдается у эпилептиков, иногда до известного периода представляя изолированное явление. Энурез этого рода впрочем не является чем-то специфическим для эпилептиков, так как встречается очень часто при психопатиях разного рода. Психические моменты могут иметь большое значение для происхождения ночного недержания помимо собственно тех случаев, в которых можно говорить о психопатии. Время прекращения недержания мочи у нормальных детей чаще всего относится к возрасту 2—4 лет, но оно индивидуально различно; много зависит от особенностей психологии ребенка и от того, как на это явление реагируют старшие. Дети вялые и индифферентные безразлично относятся к загрязнению и обычно дольше других не приучаются быть опрятными. Энурез может наблюдаться также у детей возбудимых, чересчур чувствительных или спящих очень глубоким сном. Иногда задержание мочи с последующим недержанием, равно как и испражнений, может быть результатом инстинктивного стремления ребенка увеличением гиперемии в полости малого таза вызвать сексуальные ощущения. Это обстоятельство в особенности может иметь значение у детей, у которых инфантильная сексуальность с обычными ее проявлениями, аутоэротизмом, повышенным интересом к своим половым органам, бывает сильно выражена. Могут иметь значение и наклонность к лени и вредная привычка долго лежать в постели. Независимо от роли инфантильной сексуальности неопрятность в постели может быть результатом нежелания ленивого, вялого вообще или упрямого ребенка пойти на преодоление маленьких неприятностей, связанных с вставанием из теплой постели и т. д. Большую роль может сыграть неправильный подход со стороны родителей, чересчур большая мягкость и нежность их, не позволяющие им быть достаточно твердыми и последовательными в проведении необходимых гигиенических мероприятий. В этих случаях настойчивое требование не допускать неопрятности с указанием ребенку, что он достаточно большой, чтобы следить за собой самому, обычно быстро приводит к желаемой цели. Полезно также проявить заботливость в том, чтобы не допускать переполнения мочевого пузыря. Помимо установления особой диеты целесообразно в этом смысле будить ребенка ночью в определенное время и не позволять лежать по пробуждении в постели. Полезно иногда тот край кровати, который соответствует ногам, несколько приподнимать с помощью особой подставки или у маленьких детей подкладывать под ноги подушку. При таких условиях чувствительное место пузыря, его шейка подвергается меньшему давлению со стороны скопившейся мочи. Удетей старшего возраста может принести пользу и внушение, иногда с приведением в гипнотическое состояние.

Выходящая за пределы обычного сексуальность может привести к мастурбации, которая иногда может быть очень упорна. И здесь нужно иметь в виду, что она может быть симптомом, указывающим на тяжелую психопатичность ребенка. Помимо случаев собственно сексуальной психопатии, которая иногда может проявляться очень рано, нужно иметь в виду возможность других заболеваний, например шизофрении. Следует помнить также о возможности пробуждения сексуальности под влиянием эпидемического энцефалита. У детей старшего возраста мастурбация чаще всего проявляется в самых обычных формах, причем нередко дети отдаются ей под влиянием примера других, иногда в результате совращения в прямом смысле; возможны случаи взаимного онанирования детей друг с другом и подражание coitus взрослых. Возможны в этом возрасте и скрытые формы онанизма—раздражение области половых органов путем трения о выдающиеся углы мебели, ерзание, сидя верхом на каком-нибудь подходящем для этого предмете. У маленьких детей чаще наблюдаются эти скрытые формы, хотя бывает и прямое раздражение ручкой половых органов. У совсем маленьких мальчиков до тех пор, как они начали как следует ходить и много времени проводят в постели, играя со своим членом, может быть просто проявление любопытства к частям своего тела, и, хотя оно может иметь отношение к сексуальности в расширенном смысле Фрейда, только с большими оговорками может быть названо мастурбацией. Такая игра со своим членом обычно проходит, забывается сама собой через некоторое время, когда ребенок большую часть дня проводит на ногах. У маленьких детей в качестве онанистических актов могут быть рассматриваемы различные движения в постели с раздражением половых органов. Развитию мастурбации способствует все, что увеличивает чувствительность в ребенке: чересчур большая нежность, страстные поцелуи и объятия, щекотание ребенка, даже хлопанье по ягодицам, безразлично делается ли оно в виде ласки или наказания. Диета, чересчур обильная и богатая мясом и раздражающими веществами, а также все, что способствует переполнению мочевого пузыря, также может представлять опасность. Соответственно наиболее частым механизмам развития при лечении вместе с заботами по общему укреплению и закаливанию ребенка вырабатывают такой режим, который возможно больше отвлекал бы внимание от половых органов и действий, ставших привычными. Обращают внимание на то, чтобы ребенок оставался в постели только такое время, которое необходимо для сна. Не рекомендуется очень тепло укутывать ребенка. Полезны ванны на ночь, которые способствуют отливу крови от внутренних органов, в том числе и от genitalia, улучшают сон и ускоряют самое засыпание. Последнее особенно важно в тех случаях, когда мастурбационные действия с последующим разрешением сделались для ребенка необходимым условием для наступления сна. Естественно, что в некоторых случаях у маленьких детей полезны длинные рубашки, так чтобы ручки не могли доставать до половых органов, просторные костюмчики, чтобы не могло быть трения и раздражения половых частей. Необходимо обращать внимание на выбор диеты, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, а также устранение каких-нибудь случайных источников раздражения в области половых органов, каких-нибудь зудящих сыпей, глистов (oxiuris vermicularis) и т. п.

Помимо различных патологических проявлений, имеющих более или менее прямое отношение к сексуальности, если иметь в виду эмоциональную сферу, невротические симптомы у детей очень часто черпают свое содержание в устрашающих переживаниях. Эмоции этого рода в особенности свойственны детскому возрасту и потому, что страх как что-то первобытное и стихийное более свойствен примитивной психике ребенка, и потому, что ребенок чувствует себя совершенно беспомощным перед лицом непонятных явлений окружающего его мира; поэтому он так цепко держится за своих близких, требует защиты родителей, которых склонен считать сильными и всемогущими. Ребенка пугает все новое, непонятное, в особенности поражающее воображение своей огромностью, резкостью, большой интенсивностью впечатления. При этом очень большое значение имеет элемент неожиданности нового явления. Для возникновения страхов того или другого рода существенное значение имеет наличность особого фона повышенной ранимости, впечатлительности, о которых мы говорили выше. В данном случае приходится считаться со всем, что увеличивает пугливость ребенка. Запугивания, физические наказания и побои, которым нередко подвергаются дети, могут очень способствовать развитию этой пугливости; также действуют страшные рассказы и сказки о привидениях, нечистой силе, грабежах и убийствах, в особенности если все это преподносится ребенку на ночь перед отходом ко сну. Немалую роль в этом отношении может сыграть кинематограф, если детей водят смотреть фильмы неподходящего для их возраста содержания. Ночные страхи, как и страхи вообще, могут быть и у маленьких детей. В этом случае они, как и энурез, могут быть проявлением припадочных состояний или общей возбудимости, свойственной ребенку от рождения. Несмотря на внешнее сходство с ними всегда более или менее скоро удается установить истинный характер тех страхов, которые нужно отнести к невротическим реакциям. В этих случаях ребенок, после того как проспал несколько часов более или менее покойно, без видимой причины просыпается, начинает кричать и проявляет все видимые признаки сильнейшего страха. Часто крики и плач начинаются еще задолго до просыпания. Ребенок долго не может успокоиться и заснуть. Приступы ночных страхов могут повторяться несколько раз в течение ночи или даже много ночей подряд, иногда появляясь в одно и то же время. У детей более старшего возраста иногда удается получить кое-какие объяснения; например ребенок повторяет: «Боюсь, боюсь, мне страшно»; иногда дети указывают, что страхи их связаны с определенными предметами, причем в некоторых случаях можно отметить участие галлюцинаторных переживаний: видятся страшные черные дяди, собаки, звери и т. п. Темнота и одиночество, иногда новая обстановка, в которой заснул ребенок, усиливают интенсивность и продолжительность страха; свет, участливое отношение близких, даже звук хорошо знакомого голоса матери ведут обычно к быстрому успокоению. Для выработки наиболее рационального плана лечения необходимы: выяснение всех подробностей возникновения страха, анализ всех особенностей его проявления и тех условий, которые ведут к быстрому успокоению ребенка. Чаще всего оказывается, что расстройство впервые было вызвано какой-нибудь особенной ситуацией, заключающей в себе устрашающие моменты вообще или имеющей такое значение для ребенка в силу особых обстоятельств. Ближайшей причиной ночных страхов могут быть какие-нибудь резкие звуки и шумы, внезапно будящие ребенка, выстрелы, крики, скандалы, устраиваемые пьяными. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 10 лет возникли после того, как он ночью во сне был избит ремнем за то, что обмочился в постели (он страдал изредка ночным недержанием); в другом ребенок был напуган набатом и шумом в связи с пожаром, случившимся ночью; страхи при этом у него появлялись довольно точно в тот же час, когда случилось напугавшее его происшествие; в третьем случае девочка стала страдать страхами по ночам после того, как ее, желая пошутить, напугала взрослая девушка, закутавшись в простыню, изображая мертвеца. Естественно, что устрашающие переживания у ребенка часто имеют более или менее определенное отношение к сексуальной сфере. Знакомство в раннем возрасте с половой жизнью взрослых может создать для ребенка ту ситуацию, которая явится источником страха. В одном нашем случае страхи по ночам появились у девочки после того, как она случайна на ночь осталась в той же избе, в которой были отпраздновавшие свадьбу новобрачные. В некоторых случаях сексуальные переживания могут играть роль не в такой грубой и простой форме, а более сложной, и как бы завуалированной. Ночные страхи, о которых в данном случае идет речь, представляют по своей структуре невротическую реакцию, невроз, хотя и в рудиментарной форме, но со всеми его свойствами. Есте- ственно, что им могут быть присущи и целевые установки. Как и в других случаях, ребенок здесь может иметь бессознательную тенденцию использовать свои ночные страхи, чтобы обеспечить себе внимание близких, и нередко определенно кого-нибудь из них. Как можно согласиться с Фрейдом, неодинаковые отношения, которые нередко наблюдаются у ребенка к отцу и матери, особенно привязанность и любовь к одному из них, не лишены известной примеси специфической влюбленности, в которой имеются элементы сексуальности, хотя бы и инфантильной. На этой почве могут быть явления ревности и различные маленькие трагедии; нередко приводящие к обнаружению болезненных симптомов, которые представляют средство борьбы за полное обладание любимым существом. Многое в детской невротике несомненно может быть хорошо понято только при учете явлений, составляющих сущность Mutter- und Vaterkomplex в смысле Фрейда. В одном нашем случае ночные страхи у мальчика 7 лет появились после того, как его кроватку поставили в отдельную комнату, тогда как раньше он спал в одной спальне с матерью, которая часто брала его к себе в постель.

При аналогичных условиях у детей могут появиться невротические реакции в форме припадочных состояний, иногда протекающие как истерические припадки взрослых; в общем они носят однако более примитивный характер. Иногда как проявление недовольства или вообще как реакция на неприятное раздражение наблюдаются приступы крика, беспорядочные движения, катание по полу. Хотя в таких случаях нельзя отметить расстройства сознания, и целевые установки, стремление защитить себя от грозящей неприятности или добиться желаемого выступают чересчур неприкрыто, все же в этих явлениях имеются все элементы истерических реакций. У детей старшего возраста могут наблюдаться более выраженные припадки с судорогами, иногда с затемнением сознания и устрашающими переживаниями, в содержании которых нередко можно отметить определенную связь с обстоятельствами, игравшими роль несомненной психической травмы. Для истерических расстройств детского возраста вообще можно считать типичным более ясный и отчетливый характер симптомов; говорят вообще о массивности, грубости проявлений детской истерии; симптомы ее, представляя такую же структуру, как у взрослых, более подчеркнуты, выпуклы. Характерным вместе с тем является так называемая моносимптоматичность, т. е. отсутствие свойственного патологии взрослых полиморфизма клинической картины, которая здесь выражается не в ряде часто сменяющих друг друга симптомов, а в одном каком-нибудь ярком признаке, который держится более или менее стойко в одной и той же форме, например в судорожных припадках, приступах страха, в мутизме, судорожной рвоте и т. п.

В противоположность очень частым судорожным и эмоциональным невротическим реакциям расстройства с интеллектуальными моментами, как главными в структурном отношении у детей, представляют сравнительно редкое явление. Помимо галлюцинаторных переживаний, преимущественно устрашающего характера, о которых была уже речь, нельзя не указать на встречающиеся иногда навязчивые мысли и страхи, исходным пунктом которых является какое-нибудь событие, особенно сильно поразившее эмоции и воображение ребенка. Возможны навязчивые страхи не только перед животными и различными предметами, страшными для ребенка вообще, но и перед такими, боязнь которых понятна только в том случае, если известен путь, приведший ребенка к этому расстройству. В одном нашем случае у девочки долгое время был навязчивый страх острых предметов после того, как она укололась об иголку в платье матери. Другая не могла есть никаких круглых фруктов, например яблок, слив, ягод после того, как едва не подавилась косточкой. Невроз навязчивых состояний в той форме, в какой он встречается у взрослых, именно с упорными навязчивыми представлениями, остающимися более или менее неизменными в течение ряда лет, на фоне выраженного психастенического склада, в детском возрасте едва ли у кого-нибудь приходится наблюдать.

36. СОМАТОГЕНИИ

Нервная система весьма чувствительна к различным изменениям в организме, и неудивительно, что каждое отклонение соматического порядка находит более или менее определенный отклик в нервно-психической сфере. В зависимости от особенностей соматических нарушений меняется и характер психической реакции. Наиболее ясен генез в таких случаях, когда имеется общее ослабление организма, например при малокровии и различного рода истощениях. Самое существенное при этом сводится к явлениям повышенной возбудимости, раздражительности, неустойчивости настроения. Понижение самочувствия в значительной мере объясняется головными болями, головокружениями и неприятными ощущениями в различных местах тела. Имеют значение и пониженная сопротивляемость по отношению к различным вредным влияниям и ослабление работоспособности. Очень часто при этом наблюдаются такие симптомы, как рассеянность, забывчивость, повышенная утомляемость. При таких условиях экзогенные моменты особенно легко могут нарушить то неустойчивое равновесие, в котором находится нервная система, и привести к патологическим сдвигам. В особенности часто возникают на этой почве явления неврастении как невроза истощения, и неудивительно, что диагностика комбинации анемии и неврастении принадлежит к числу наиболее частых в нервных и психиатрических амбулаториях. Особенно велико значение изменений в организме, связанных с малокровном: они повышают физическую готовность организма давать отклик на различные внешние моменты. В частности это относится к психическим факторам, у малокровных субъектов особенно легко ведущим к истерическим и вообще невротическим реакциям. В целях предупреждения таких болезненных состояний крайне важно возможно бережное отношение к здоровью лиц, обнаруживающих явления истощения на почве малокровия, и устранение из их жизни всяких неблагоприятных моментов на тот период, пока не восстановится в организме равновесие, нарушенное тяжелыми инфекциями, потерями крови или другими аналогичными причинами. Особое положение занимает пернициозная анемия, психические изменения при которой объясняются не только ослаблением питания, но и токсическими процессами, вследствие чего в картине болезни, как и при других отравлениях, возможно появление делириозных состояний со спутанностью и галлюцинациями. При болезнях обмена также наблюдаются более или менее ясные изменения в нервно-психической сфере. Французские и английские исследователи большое значение придают подагре. Как думают, накопление в крови мочевой кислоты может дать ряд нервных явлений, напоминающих картину неврастений, а иногда особые состояния страха. Ланге описал особые периодические депрессии, которые он ставил в связь с колебаниями в выделении мочевой кислоты, но в какой мере в генезе этих случаев играет роль собственно самоотравление и в какой конституциональные моменты, остается невыясненным. Более определенно можно говорить о роли диабета. В тяжело выраженных случаях этой болезни очень постоянны такие расстройства, как ослабление памяти и вообще интеллектуальной продуктивности, сонливость и какое-то отупение. Так как диабет наблюдается преимущественно в позднем возрасте, то не всегда легко отграничить наблюдаемые при нем, в общем не резко выраженные нервные явления от симптомов артериосклероза, тем более, что наклонность к обоим соматическим заболеваниям входит в характеристику одного и того же пикнического типа, вследствие чего они нередко оба наблюдаются у одного и того же субъекта. Наиболее резкие изменения бывают в случаях диабетической комы, причем они носят обыкновенно характер делириозных состояний. Лауденгеймер под именем диабетического «псевдопаралича» описал особые случаи, представляющие сочетание психической слабости с такими расстройствами, как запинающаяся речь, гемипарезы, эпилептиформные припадки. Теоретически нельзя отрицать возможности случаев с таким генезом, в особенности если принять во внимание существование диабетических невритов и расстройств типа корсаковского симпт