Профилактика и печение психопатии

Поскольку психопатии представляют своего рода аномалию развития, а иногда могут быть рассматриваемы как рудиментарные формы психозов, профилактика в данном случае совпадает с невро-психической профилактикой вообще. Так как в генезе большую роль играют конституциональные моменты, имеют значение все меры, указанные в главе о психопрофилактике и психогигиене. Но если черты аномального развития обозначились уже с полной ясностью, то и здесь положение не так безнадежно. Теоретически возможны попытки изменить конституцию путем пересадки тех желез, деятельность которых предполагается пониженной. Практический опыт в этом отношении имеется больше всего по отношению к гомосексуализму; имплантация половых желез от здоровых субъектов как будто может повысить нормальное сексуальное влечение, но вполне убедительных данных по этому вопросу еще нет, тем более, что не выработана еще и методика. Железы от тех животных, у которых они обычно берутся для этой цели, большей частью скоро рассасываются или просто не приживаются. Больше надежд на успех при имплантации органов от обезьян, но этот вид терапии по своей дороговизне не мог еще найти широкого применения. Некоторую пользу можно надеяться получить от спермина и оварина, равно как от вытяжек других желез, но, поскольку основы личности закладываются очень рано, от применения вытяжек, когда картина психопатии уже сложилась, нельзя получить очень многого. Гораздо больше можно сделать, ставя акцент, во-первых, на предупреждение дурных влияний, а во-вторых—на психотерапию, имеющую целью развитие более сохранившихся и более здоровых сторон личности. В какой мере важна первая сторона, было ясно отдельным исследователям уже давно. Все успехи психиатрии последнего десятилетия связаны с выяснением роли среды и вообще социальных факторов. и если очень многое от них зависит в картине вполне развитого психоза, то еще больше это относится к психопатиям. Особенно ясно можно видеть это на примере беспризорных детей и подростков.

Нет никаких оснований предполагать, что наследственное отягощение у них больше, чем у каких-либо других групп того же возраста, и если среди них так много отсталых именно вследствие социальной запущенности, бродяжек, нищих, проституток, воров, грабителей и вообще преступников, то нельзя забывать, что эти черты, обычно считаемые чем-то характерным для психопатов, целиком являются наносными. Так как беспризорность, бывшая в годы интервенции массовым явлением, представляла только сгущение того, что в отдельных, но очень многочисленных случаях имеется во всякое время, то ясно, как много можно сделать в смысле профилактики и лечения психопатии путем правильного воспитания с устранением дурных влияний среды. Не менее важен также второй принцип—развитие более здоровых сторон. Пока на психопатии смотрели как на рудименты болезни, имеющие своей основой наследственное отягощение, лечение их было конечно безнадежным делом, но когда в них стали видеть аномалии развития, в генезе которых огромную роль играет экзогения и основы установки личности, положение в смысле терапии оказалось имеющим определенные перспективы. В особенности много можно сделать, если на аномальный склад личности обращено внимание очень рано, именно еще в детском возрасте. Особые вспомогательные школы для умственно отсталых давно уже нашли себе общее признание, но следует организовать в широком масштабе школы для трудно воспитуемых, т. е. таких детей, о которых можно сказать, что они in spe одновременно и опасные правонарушители и полезные граждане, может быть даже выдающиеся работники в той или другой области. Такие школы пока еще существуют главным образом в качестве опытно-показательных учреждений, но следует стремиться к расширению и увеличению их количества до возможности провести через них всех маленьких невропатов и психопатов. В более позднем возрасте основой лечения должен быть трудовой режим, проводимый в особых колониях и вообще учреждениях с специальным трудовым режимом. Поскольку труд является осью и основой жизни, от такого рода мероприятий можно ожидать больше всего результатов. Необходимо иметь в виду При этом, что имеет значение не труд вообще, независимо от его характера, а определенная система трудовой терапии. В более тяжелых случаях психопатий, в которых обычно оказываются особенно сильными наследственные компоненты, необходима та или иная форма изоляции как мера социальной защиты общества от опасностей, таящихся в преступных тенденциях психопата.

По отношению к уже совершившим то или другое преступление подход не везде является одинаковым. Практика Германии привела к устройству психиатрических отделений при тюрьмах и особых «крепких» отделений (тюремного типа) в психиатрических больницах. Наш современный подход характеризуется принципом рассеивания психопатов, признанных социально опасными для принудительного лечения по различным психиатрическим больницам. Большое количество психопатов из числа тех, которые признаны вменяемыми, остаются в тюрьмах. Опыт показал крайнюю целесообразность наблюдения за ними врача-психиатра, имеющего специальный опыт в вопросах судебной психопатологии.

35. НЕВРОЗЫ

В психопатических личностях, равно как в психастении и конституциональной нервности, мы видели пример болезненных состояний, в генезе которых главная роль принадлежит прирожденным особенностям психофизического склада, хотя различные моменты в течение личной жизни, преимущественно в первые периоды ее, могут не только способствовать выявлению болезненных изменений, но и определить их направление. В реакциях личности, двойственных неврозам, и в реактивных состояниях в собственном смысле конституциональные моменты также имеют значение, но центр тяжести не в них, а в расстройствах, вызванных экзогенными факторами. Роль последних сказывается не только в изменении пропорций между эндогенными и экзогенными моментами в сторону усиления последних, что нужно считать характерным не для неврозов собственно, а для реактивных состояний, но в смысле качественных сдвигов в психическом функционировании. Невротические реакции могут особенно легко развиваться—и так действительно бывает чаще всего—на почве врожденной психической неустойчивости, свойственной многим психопатическим личностям, но самое основное в них—это изменение установок к себе и своим жизненным задачам и особенно к окружающему. При неврозах личность, может быть и недостаточно полноценная от рождения, заболевает, не будучи в состоянии справиться с требованиями жизни; она может сохранить, так сказать, свое лицо, не утратить окончательно своего достоинства только путем отказа от активной борьбы и бегства от жизни в болезнь с развитием особых психических реакций, являющихся своего рода защитными средствами. При реактивных состояниях сущность сводится к непосредственному действию психических переживаний, причем интенсивность болезненных изменений целиком зависит от тяжести жизненной ситуации. В части случаев это более острые и до известной степени примитивные сравнительно с неврозами состояния, которые по миновании травматизирующего воздействия или сглаживаются без остатка, или ведут к развитию более длительных и стойких расстройств в виде невротических картин или даже, при наличии соответствующей эндогении и вообще неблагоприятных моментов, к тем или другим психозам. С точки зрения уменьшения роли эндогенных моментов и вместе с тем нарастания экзогении главные группы пограничных состояний могут быть расположены в таком порядке: психопатии, неврозы, реактивные состояния.

Как видно из сказанного, невроз возникает из взаимодействия двух величин—личности и окружающей среды; болезненная реакция возникает, если личность не справляется с задачами перед обществом, понимая последнее как в смысле маленькой ячейки, образуемой самыми близкими, так и более крупных коллективов—учреждения, в которых работает пациент. Самая сущность невроза таким образом предполагает несоответствие между возможностями, находящимися в распоряжении личности, и теми обязанностями, которые проистекают из наличия определенных социальных отношений. Таким образом неврозы являются социальным заболеванием par excellence, так как, если бы в социальных отношениях все было гладко, нельзя было бы представить себе вообще развитие невротических реакций. Если, с другой стороны, принять во внимание, как далеко еще от желаемого совершенства урегулирование отношений, возникающих в связи с разрешением вопросов о браке, семье, работе и обо всем укладе жизни, понятно, как велико должно быть количество больных с невротическими реакциями, и можно понять Джонса, который считает, что неврозами, если учесть и самые легкие формы, страдает большая часть человечества. Социальный характер данной группы болезненных состояний обусловливается и другими моментами, играющими, роль в их генезе. Развитию неврозов способствует наличие некоторой врожденной неустойчивости или ослабление сопротивляемости организма вследствие каких-нибудь физических заболеваний, характеризующихся благодаря своей распространенности большой социальной значимостью, аналогично психозам и психопатиям, с которыми они имеют до известной степени одни и те же корни; в частности неврозы обнаруживают значительную зависимость от инфекций в смысле повышения физической готовности, например от сифилиса, туберкулеза, социальное значение которых неоспоримо. Подобно тому как в психиатрии вообще в известные периоды ее развития понятие болезни нередко устанавливалось на основании только одного какого-нибудь выдающегося признака, который возвышался до ранга болезни, так это было в свое время и с неврозами. Повышенная возбудимость и утомляемость, свойственная очень многим болезненным состояниям, дали повод американскому врачу Берду в 1880 г. выделить как особое заболевание неврастению. Повышенная внушаемость и зависимость от психических моментов с наклонностью к бурным реакциям на эмоциональные переживания считались характерными для особой болезни—истерии, для изучения которой в первой стадии развития учения о ней особенно много сделал Шарко. Как наблюдалось и в других случаях, недостаточно точное определение понятий привело к очень большому их расширению, и неудивительно, что неврастения и истерия разрослись до очень больших, почти необъятных размеров вследствие того, что к ним относили все случаи, где не было собственно психоза, а только те или другие проявления нервности, причем к ним причислялись не только невротические реакции в современном смысле, но и психопатии, равно как и начальные и легкие формы психозов, например циклотимия, мягко протекающие шизофрении. В последующее время вместе с отграничением от всего того, что не относится собственно к психозам, произошло расщепление прежних неврастений и истерий на большее количество отдельных типов невротических реакций, различающихся своим генезом и структурой; при этом и самые названия «неврастения» и «истерия» хотя и сохранились, но понимаются в более точном и ограничительном смысле.

Учение о неврозах, равно как и о психопатиях, с самого начала возникновения этого понятия проделало длинную эволюцию, которую и сейчас нельзя считать законченной. Именно теперь происходит коренной пересмотр проблемы сущности неврозов, который заставил отказаться от прежних представлений, но не привел к чему-нибудь окончательному и приемлемому для исследователей разных направлений.

В эволюции учения о неврозах основным является сужение необычайно обширной области неврозов и ограничение самого понятия. Вместе с ограничением выясняется также необходимость и отграничения от тех расстройств, которые не являются неврозами, хотя и близки к ним по своим проявлениям, отчасти может быть и генезу. Прежде всего должно проводиться такое отграничение по отношению к расстройствам, в основе которых лежат изменения чисто эндокринного и вообще вегетативного порядка без участия психотравматизирующих факторов в собственном смысле. Хотя вегетативная нервная система—и в частности симпатическая—играет большую роль в процессах взаимодействия с окружающей средой и таким образом ее участие в реакциях организма на внешнее воздействие несомненно, все же едва ли было бы обосновано ставить знак равенства между неврозами, с одной стороны, и вегетозами или симпатозами—с другой. Возможны картины, в генезе которых главную роль играют именно эти расстройства и которые однако не подходят под понятие невротических реакций. В этом отношении заслуживает внимания взгляд Гофмана, разделяющего неврозы, имеющие определенные психические корни, от функциональных заболеваний центральной нервной системы, имеющих в основе недостаточность соматического в широком смысле порядка.

Неразрешенной задачей также является отграничение от психопатий. В западной литературе имеется тенденция строго отделять психопатии и неврозы друг от друга, хотя не указывается каких-либо определенных критериев. Гофман говорит, что невротические расстройства затрагивают слои инстинктов и психических побуждений, тогда как для психопатий существенным является поражение слоев абстрактных тенденций и сознательной воли. Поскольку выделение таких слоев искусственно, то же нужно сказать относительно основывающегося на этом принципе отграничения неврозов от психопатий. Больше дает как будто разделение, делаемое Рейхардтом: невропатии—это непорядки в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии—в сфере инстинктов, темперамента или характера, но и это подразделение также не охватывает самого существа рассматриваемых заболеваний. Проф. П. Б. Ганнушкин в своей монографии о психопатиях определенно высказался против возможности четкого разделения. Он склонен думать, что один из этих терминов, а именно «невропатия», должен отпасть. Сам он это в своей книге практически и проводит. В ней в главах «Реакции» и «Развитие личности» почти полностью излагается симптоматика неврозов в обычном смысле, хотя самое название можно найти едва ли не только в примечаниях. Мы лично думаем, что такое растворение неврозов в психопатиях не может считаться оправданным.

Работа по пересмотру учения о неврозах должна исходить из некоторых основных положений, которые для всех должны быть ясны. В качестве одного из них по нашему мнению можно привести то, что идущий за последние десятилетия процесс развенчивания неврозов, сужения и ограничения их должен приостановиться значительно раньше полной ликвидации самого понятия. Как нам думается, нельзя считать оправданным и низведение их до степени просто реакций, как это делает Бумке. Реакция—это общепсихопатологическое понятие, тогда как о неврозах можно говорить как о вполне ясно очерченных клинических картинах. Просто к реакциям можно отнести состояния шока после испуга, кратковременные аффективные состояния, возникающие при соответствующей ситуации. Между тем при неврозе речь идет о более сложных структурах. В особенности много может дать для выяснения положения дела психопатология детского возраста, которая по нашему мнению вообще мало была использована для освещения общих вопросов психиатрии. Детский возраст представляет очень благоприятные условия для ознакомления с нервными расстройствами, так как здесь они могут изучаться у первоисточника, так сказать in statu nascendi, и притом в более простой и неосложненной различными добавочными моментами, как это обычно бывает у взрослых, форме. Это несомненно относится и к неврозам. В частности здесь в особенности много можно найти данных, могущих выяснить отличие невроза собственно от реакции. В детском возрасте вследствие особенной чувствительности нервной системы и всего организма очень легко вообще возникают различные реактивные явления, в особенности разного рода судороги, нервная рвота, тики, состояния страха, проявления повышенной возбудимости. Могут быть не только отдельные симптомы нервности, но даже целые комплексы их. В частности и в детском возрасте могут наблюдаться картины симпатозов. Но нужно по нашему мнению отличать три совершенно различные понятия, представляющие как бы три ступени все усложняющейся структуры, и это особенно ясно именно на детском материале. Могут быть проявления повышенной возбудимости, различные явления раздражения и даже целые группы их, не представлявшие однако болезни в собственном смысле. Очень часто такого рода явления наблюдаются в детском возрасте, в частности у школьников. Это дает повод школьным врачам и детским психоневрологам говорить о больших цифрах детской нервности, о частоте нервного истощения и других неврозах. Между тем здесь в большинстве случаев нет никаких неврозов, может быть и вообще болезни, а та нервность, которая может считаться симптомом роста и в дальнейшем обычно исчезает. Иначе нельзя объяснить такого явления, что в старших классах по данным тех же авторов процент так называемых неврозов уменьшается. Несомненно конечно, что кроме специфически присущей детям известного возраста нервности как своего рода симптома роста у детей могут быть и болезненные реакции. Но подобно тому, как не всякая нервность в детском возрасте есть болезнь, так не всякая болезненная реакция, выражающаяся в симптомах нервного порядка, есть невроз. Что например выделяет известную картину pavor nocturnus из общей массы проявлений боязливости по ночам? Прежде всего наличие определенного психотравматизирующего момента. Страх у ребенка в темноте ночью может зависит от его общей боязливости, от каких-нибудь соматических недочетов, в частности от тех, которые могут быть отнесены к симпатозам. С другой стороны, наличие психической травмы само по себе недостаточно, чтобы дать картину невроза ночного страха. Нужно, чтобы она нашла в условиях личности, в ее психическом складе, связанном с особенностями биологических реакций, достаточно ясный резонанс, нужно, чтобы в ней самой произошли определенные сдвиги, обусловливающие особое отношение именно к данной психической травме и облегчающие легкое повторение переживания страха в прежней форме. Таким образом кроме психической травмы необходимо еще наличие своеобразной структуры личности и ряда изменений в ней, первый толчок для которого дается психической травмой. Иными словами здесь необходимо сочетание трех звеньев—психическая травма, особый склад личности и невротическое развитие ее под влиянием травмы с особым отношением личности к развившимся в результате психической травмы реактивным изменениям. Это более или менее компенсированные срывы личности при продвижении ее вперед в своем развитии. Этот срыв обусловливается изменениями, внесенными в общую экономику организма психической травмой. Связанные с ней изменения соматического порядка оказываются выраженными наиболее резко в тех системах, которые по причинам врожденного или приобретенного порядка были особенно слабы. Выявляя наиболее слабые места, психическая травма определяет в наиболее существенных чертах и симптоматику. В зависимости от этого в одном случае развиваются ночные страхи, в другом—заикание, в третьем—невроз какого-либо органа.

Проблема классификации в такой мало разработанной области представляет особенные трудности. Нельзя считать целесообразными попытки разделения, основывающиеся на признаках биологического порядка. К таким относится деление Джонса и вообще психоаналитической школы на актуальные (неврастения и невроз страха) и не актуальные неврозы. Оно предполагает, что при так называемых актуальных неврозах болезненные явления имеют место только, пока продолжается вредное действие соответствующих этиологических моментов. Как мы видели, при неврозах вообще дело не в биологических факторах самих по себе, а в их так сказать психической интерпретации личностью, почему самое разделение по указанному признаку не может считаться обоснованным. Известное разделение Шульца на Fremdneurosen, Rand-Schicht- und Kernneurosen имеет в виду только постепенную градацию в смысле уменьшения экзогенных и увеличения эндогенных моментов и также учитывает только биологические факторы.

К. Бирнбаум в своей «Sociolcgie der Neurosen» по этому вопросу говорит, что повторяющимся в типической форме социальным «условиям соответствуют и типические социально обусловленные формы выражения невротических расстройств. Однако попыток провести разделение неврозов по социальному признаку он не делает; частью он раньше повторяет названия обособленных групп (профессиональные неврозы, неврозы подражания, в связи с несчастными случаями), частью выдвигает новые группы, как например неврозы нужды. Считая возможным только самое общее разделение, он в согласии с Гельпахом говорит о двух группах; 1) примитивные невротические состояния с аментивными течениями в судорогах, автоматизмом и грубыми истерическими расстройствами и 2) более сложные формы—дифференцированные состояния страха и навязчивости с особенным богатством содержания в отдельных случаях. Разработка вопроса классификации неврозов является несомненно очередной задачей психиатрии. Из большого количества описываемых вообще картин неврозов мы приведем только наиболее важные и часто встречающиеся.

Неврастения

Самое существенное в неврастеническом симптомокомплексе это—раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость, сопровождаемые понижением общего самочувствия и рядом неприятных ощущений во всем теле. Последние особенно часто локализуются в голове и выражаются в тяжести, чувстве напряжения и ощущении головокружения без переживания такового в собственном смысле. На фоне общего понижения самочувствия постоянно наблюдаются колебания настроения с приступами тоскливости и большой раздражительностью, которая обнаруживается по каждому незначительному поводу. В связи с общим беспокойством очень постоянное явление—расстройство сна. Понижение самочувствия с различными неприятными ощущениями иногда дает повод к развитию мнительности и опасениям за свое здоровье. В особенности нередко внимание в этом отношении направляется в сторону сексуальных переживаний, чему способствует иногда и повышенная сексуальная возбудимость с частой мастурбацией в анамнезе или даже в status; иногда особенно тягостными симптомами оказываются частые поллюции, ejaculatio praecox и слабость потенции («сексуальная неврастения»). Все эти явления однако не представляют обязательного явления при неврастении, равно как и наклонность к навязчивому удерживанию в сознании каких-либо отдельных слов и мыслей. Кардинальным симптомом нужно вместе с повышением утомляемости считать пониженную продуктивность, особенно выступающую при интеллектуальной работе. Больные жалуются, что им трудно стало работать, что они ничего не могут сообразить, жалуются на большую забывчивость. Хотя понижение интеллектуальной продуктивности может быть констатировано и объективно, все эти расстройства в действительности однако резко отличаются от того, что наблюдается при органических заболеваниях, например церебральном артериосклерозе. Формальные способности интеллекта, как можно доказать экспериментально, не нарушены, и дело сводится главным образом к неспособности сосредоточить в должной мере внимание; если больной сможет сделать над собой необходимое усилие, в особенности если предварительно отдохнет, он может оказаться на высоте. Благоприятное влияние отдыха в особенности подчеркивает очень большую роль переутомления в происхождении болезненного комплекса. Заслуживает внимания, что эта повышенная утомляемость имеет до известной степени избирательный характер; она выступает особенно резко по отношению к работе, связанной с выполнением профессиональных обязанностей, тогда как если больной занят чем-нибудь другим, она сказывается не так сильно. Также очень ясно значение отвлечения внимания и развлечений, которые действуют в общем благоприятно на самочувствие и все состояние; например студент вуза, переутомивший себя во время подготовки к зачетам, получает полное отвращение к учебным занятиям и не может более усвоить ни одной страницы и в то же время может читать беллетристику и вообще не специальную литературу, может без особого утомления много заниматься спортом или физическим трудом. Типично для неврастенического симптомокомплекса, что все явления увеличиваются параллельно с тяжестью истощения, причем нарастают в своей интенсивности и неприятные соматические ощущения. Физическое исследование в таких случаях обычно не дает ничего кроме явлений малокровия и истощения; с неврологической стороны также ничего не отмечается кроме некоторого повышения сухожильных рефлексов.

Сущность симптомокомплекса заключается в переутомлении и перенапряжении нервной системы и таким образом имеет чисто физиологические корни. Принято поэтому говорить не о неврастении, а о симптомокомплексе нервного истощения, тем более, что прежнее собирательное понятие неврастении включало в себя и сходную по внешним проявлениям картину врожденной недостаточности, выделяемую теперь в качестве вышеописанной конституциональной нервности. Явления последней могут комбинироваться с симптомами нервного истощения, но все же между ними существенное отличие в том, что в первом случае в основе лежат эндогенные моменты, а во втором речь идет об экзогенной реакции. Бердом было верно схвачено это основное свойство рассматриваемого болезненного расстройства, хотя он и ошибался, думая, что его неврастения является чисто американским растением, выросшим в атмосфере волнующей жизни и напряженной работы Нового Света. Естественно, что неврастенические явления особенно пышно расцветают в атмосфере городов и особенно среди некоторых профессий, связанных с напряжением нервной системы. Имеет значение при этом не только собственно количественная сторона работы, но и условия, в которых она протекает, в частности отвлечение внимания благодаря шумной обстановке, а также недостаточность и нерегулярность сна и отдыха, плохое питание; имеет значение и нервное напряжение, если работа связана с чувством ответственности или опасностью. При таких условиях к нервному переутомлению может привести не только интеллектуальная, но и физическая работа.

По отношению к нервному истощению оспаривается иногда право на название невроза, поскольку здесь речь идет о состоянии, Обусловленном факторами физического порядка; указывают, что это прежде всего общее истощение организма, которое естественно дает и нервные симптомы. Если рассматривать его только с этой стороны, пожалуй такое сомнение законно; на наш взгляд однако самое существенное в картинах этого рода—не состояние пониженной трудоспособности и сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к самому себе, сколько сознание своей недостаточной социальной ценности по отношению к товарищам из того же коллектива. Чем интимнее связь со всеми членами коллектива в смысле общности целей и условий работы, тем заметнее должно быть изменение производственной пригодности и тем сильнее невротизирующее действие. Центральным моментом является работа личности по компенсированию обнаружившегося снижения работоспособности, и форма, в которую выльется это стремление к компенсированию, будет зависеть от структуры личности и от особенностей психической травматизации, связанной с изменениями в личности вследствие нервного истощения. Таким образом здесь возможны различные варианты. Вообще приходится считаться с известными особенностями личности, с ее слабостью и недостаточной устойчивостью от рождения. Т. П. Гольдовская и С. И. Гольденберг констатировали, что нервное истощение обычно развивается у лиц астенического типа и в смысле соматического сложения и психического склада. Можно думать, что у людей без таких особенностей, а тем более крепких и выносливых, с правильными установками на труд, при наличии особых условий может быть реакция отхода от работы без картины неврастенического симптомокомплекса, без невротических реакций в собственном смысле. С другой стороны, нервное истощение сравнительно легче может наступить при наличии известного несоответствия между интеллектуальной одаренностью и теми задачами, которые предъявляются личности. Штертц указывает, что обычно быстро происходящее нервное истощение дает затяжные картины при наличии особых конституциональных моментов или психической травматизации. Это вполне справедливо, причем играет роль и то и другое.

В очень нередких случаях приходится констатировать, что к резкому переутомлению с неизбежной неврастенической реакцией ведет несоответствие между интеллектуальными возможностями работника в смысле общей выносливости и одаренности и тем делом, за которое он берется. Интеллектуальный труд не требует вообще каких-либо исключительных способностей и доступен каждому среднему человеку, но род его и напряженность должны подходить к особенностям психофизического склада и характеру одаренности работника. В противном случае для последнего неизбежно очень большое напряжение, причем он все-таки может оказаться не на высоте положения; замечая это, он часто старается тянуться изо всех сил, чтобы но отстать от других, и в результате дает тяжелую картину нервного истощения. Здесь имеет значение не абсолютная высота интеллекта, а именно несоответствие с теми задачами, которые ставятся в жизни. Человек, вообще говоря, может быть достаточно одарен, чтобы выполнять соответствующую ему работу, но он может быть не на месте по вышеуказанным причинам. Этот момент относительной недостаточности может играть в происхождении нервного переутомления вообще большую роль, и не без основания клиника проф. А. И. Ющенко выдвигает «невроз относительной недостаточности» как особую форму».

Симптомокомплекс нервного истощения сам по себе представляет реакцию, которая с устранением вызывающих причин может сгладиться без всякого остатка. При большой длительности истощение может дать более стойкие и не так легко сглаживающиеся картины, а иногда может привести к церебральному артериосклерозу. При распознавании неврастенического симптомокомплекса нужно иметь в виду главным образом отграничение от тех случаев, когда тождественные по своему характеру явления представляют не только реакцию на истощение, а сигнальные симптомы намечающихся тяжелых заболевании, другими словами, то, что может быть названо предпаралитической или прешизофренической неврастенией. При них, равно как и при начальных стадиях церебрального артериосклероза, всегда можно найти более серьезные расстройства, не укладывающиеся в рамки того, что может быть объяснено истощением, и прежде всего стойкие явления интеллектуальной деградации. Отдых и укрепляющее лечение в этих случаях хотя и приносят известный эффект, но всегда временный и сравнительно ничтожный. Для диагноза комплекса нервного истощения имеет значение также наличие определенных истощающих моментов, вполне объясняющих развитие болезненных явлений. Характер терапевтического подхода, как ясно из сказанного, сводится к длительному прекращению работы и укрепляющему лечению, которое иногда желательно провести в покойной деревенской обстановке; полезно пребывание в санатории, в доме отдыха; курортного лечения собственно не требуется, хотя молодым, крепким субъектам могут принести большую пользу морские купания. Из лекарств полезны мышьяк, железо, фосфор, стрихнин. Возвращению к прежней деятельности в профилактическом отношении должно предшествовать урегулирование продолжительности и условий работы с устранением всего вредного и прежде всего с избавлением от непомерной нагрузки; иногда бывает необходима перемена профессии на более легкую и более соответствующую силам и способностям пациента, иногда этим показаниям удовлетворяет переход на физическую работу, Невроз страха характеризуется наличием более или менее постоянного тревожного ожидания, беспричинного беспокойства, иногда ничем немотивированных страхов заболеть, потерять работоспособность, быть жертвой какого-нибудь несчастного случая, например быть убитым грозой; вместе с тем наблюдаются общая раздражительность с гиперестезией слуха, бессонница, головокружения, приливы крови к лицу и голове, чувство сжатия в области сердца, тошнота и кишечные расстройства, а также боли в различных частях тела. На этом фоне время от времени развиваются острые состояния в виде приступов, представляющих резкое усиление всего того, что сейчас перечислено. Чувство страха во время приступа становится особенно интенсивным, появляется боязнь, что вот сейчас случится удар, остановится сердце, разовьется душевное расстройство или прямо наступит смерть, иногда при этом может случиться и обморочное состояние. В более легких случаях больной ощущает только неуверенность, неспособность собраться с мыслями. Очень часто переживание страха сопровождается особенными ощущениями в области сердца. Вследствие боязни внезапной смерти на улице больные нередко не решаются выходить из дому. Особенно часто приступы страха развиваются как раз перед тем, как больному предстоит какое-нибудь ответственное выступление на каком-либо заседании, зачет—у вузовца, у артиста—выход на эстраду. Перечисленные явления, как будто тождественные по своей клинической характеристике, имеют не вполне одинаковый генез; иногда они развиваются на фоне конституциональных изменений настроения, в особенности типа конституциональной депрессии, иногда фоном для них является препсихотическое состояние какого-нибудь психоза, например шизофрении или из группы пресенильных, иногда на них нужно смотреть как на истерические реакции. В некоторых случаях такие состояния можно наблюдать в детском возрасте, иногда они развиваются в связи с недостаточной деятельностью сосудисто-сердечной системы, наконец в генезе их большую роль играют непорядки сексуального характера; психоаналитики, чрезмерно преувеличивая роль сексуальных переживаний, думают, что это имеет место всегда.

По мнению Фрейда генез невроза страха нужно связывать с чрезмерным, не находящим себе удовлетворения сексуальным напряжением. Поэтому страх обычно развивается вслед за прекращением по каким-либо причинам привычного сексуального удовлетворения. Аналогичные условия создаются иногда при наступлении инволюционного периода, когда имеется несоответствие между активным еще сексуальным влечением и возможностью его удовлетворения при наличии импотенции. Очень частыми причинами болезненного состояния этого рода являются coitus interruptus. практикуемый из боязни беременности, ejaculatio ргаесох и импотенция у мужа. В зависимости от основного фона неодинакова и стойкость явлений невроза страха. При лечении необходимо прежде всего обратить внимание на устранение причинных моментов; очень много можно сделать психотерапией, в частности иногда полезен гипноз. При наличии сексуального напряжения, не находящего себе выхода, необходимо наладить половую жизнь так, чтобы она давала полное удовлетворение. Если самая жизненная ситуация исключает легкое разрешение вопроса, то нужно помнить что менее неблагоприятным нужно считать полный отказ от половой жизни, чем суррогаты ее, дающие только возбуждение без удовлетворения. Большое значение имеет устранение из образа жизни и из диеты всего того, что может способствовать половому возбуждению.

Невроз ожидания

При этой форме невротической реакции главным расстройством является боязливое ожидание, что окажется невозможным выполнить какую-нибудь определенную функцию. Больные приходят с жалобами не на страх вообще, а на то, что они не могут выполнить таких простых актов, как чтение, письмо, глотание, игра на музыкальном инструменте, тогда как раньше при выполнении их не испытывали никаких затруднений. Сущность расстройства, которому Крепелин дал название «невроз ожидания», заключается в том, что вследствие напряжения внимания и зафиксирования его на выполнении какой-нибудь функции она не может выполняться с тем автоматизмом, который о