Диагностическое выскабливание матки при маточном кровотечении

Диагностическое выскабливание

Очень часто женщины сталкиваются с тем, что после осмотра у гинеколога им назначают выскабливание или, проще говоря, чистку матки. Но далеко не всегда пациентки знают, что же представляет собой эта процедура, и отсюда берут начало многочисленные предрассудки и страхи. Рассмотрим отличие диагностического выскабливания от лечебного, а также основные термины и особенности этого хирургического вмешательства. Анатомические особенности выскабливания Матка – это мышечный орган, она похожа по своей форме на грушу. Внутри нее расположена полость, которая сообщается с внешней средой посредством шейки матки, находящейся, в свою очередь, во влагалище. Во время беременности плод развивается именно в полости матки, которая выстлана эндометрием или, другими словами, слизистой оболочкой. Но эндометрий это не просто слизистая, он отличается от аналогичных тканей в желудке или ротовой полости тем, что может прикрепить к себе оплодотворенную яйцеклетку, и это знаменует начало развития беременности. Во время менструального цикла эндометрий (слизистая полости матки) становится толще. Он подвергается изменениям, и если беременность не случилась, то происходит отторжение – менструация, и затем весь цикл повторяется. Выскабливание подразумевает удаление слизистой матки, но удалению подвергается только поверхностный функциональный слой, а не весь эндометрий. После процедуры в полости матки останется базовый, ростковый слой слизистой оболочки, и именно из него затем развивается новая слизистая. Обновление эндометрия сходно по своей сути с тем, как куст розы, обрезанный осенью под самый корень, весной вырастает вновь. Если опустить факт применения инструментов, то выскабливание – это та же менструация, которая проводится принудительно при определенных обстоятельствах. Кроме того, во время этой процедуры проводят и выскабливание канала шейки матки, то есть области, где находится вход в матку. Это и есть начало процедуры выскабливания – слизистая оболочка, выстилающая этот канал, соскабливается до росткового слоя. После выполнения операции полученный соскоб отправляется на дополнительное исследование. Диагностическое выскабливание и лечебное выскабливание Выскабливание – это общее название для всей процедуры, но проводимые манипуляции могут иметь разные названия. Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) полости матки (или раздельное лечебно-диагностическое выскабливание) предполагает, что, во-первых, сначала будет иметь место выскабливание канала шейки матки, и лишь затем самой полости; во-вторых, полученный соскоб будет отправлен на гистологическое исследование, благодаря чему можно будет поставить точный диагноз, причем в процессе соскабливания будет удалено то образование (гиперплазия или полип), с целью устранения которого и назначалась процедура. Раздельное диагностическое выскабливание совместно с гистероскопией (или РДВ+ГС) представляет собой современный вариант выскабливания. Гистероскопия матки расшифровывается следующим образом: «гистеро» - матка, «скопия» - смотреть. Если обычное выскабливание выполняется практически вслепую, то применение гистероскопии позволяет ввести в полость матки аппарат, с помощью которого можно изнутри осмотреть все стенки полости матки. Благодаря этому можно увидеть наличие патологий, сделать выскабливание и проверить, насколько качественно была выполнена работа. С помощью гистероскопии матки можно оценить результат выскабливания, а также понять, не осталось ли патологических образований. Цели проведения выскабливания диагностического и лечебного Выскабливание могут проводить с двумя целями. Во-первых, оно помогает получить соскоб слизистой оболочки, который является материалом для гистологического исследования. Таким образом, можно поставить более точный окончательный диагноз. Во-вторых, выскабливание позволяет избавиться от патологических образований в полости матки или канале ее шейки. В общем, цели можно разделить на диагностические и лечебные. Так, к диагностической категории можно отнести следующие показания: У пациентки на УЗИ обнаружены изменения слизистой. УЗИ не всегда позволяет поставить точный диагноз. Часто можно увидеть только признаки того, что имеет место патологический процесс. Обычно УЗИ выполняют несколько раз, например, до и после менструации, что необходимо для подтверждения наличия патологии, ведь иногда ее можно спутать с вариантом строения слизистой на данном этапе цикла (артефактом). Если замеченное образование останется и после отторжения эндометрия, то, вероятно, речь идет об истинном патологическом образовании. Если оно не отторглось вместе с эндометрием, приходится прибегать к выскабливанию. У пациентки длительные, обильные менструации со сгустками, в межменструальный период наблюдаются кровянистые выделения, достаточно долго не наступает беременность, а также ряд других состояний, когда УЗИ бессильно в плане определения причин. На шейке матки видны подозрительные изменения – в таком случае проводится диагностическое выскабливание канала шейки. Планируется гинекологическая операция или процедура по поводу миомы матки, причем матка будет сохранена. К лечебным целям можно отнести такие условия: Наличие полипов слизистой оболочки. В таких ситуациях, когда имеют место полипообразные разрастания эндометрия матки, иных вариантов лечения нет. Медикаменты в таком случае бессильны, исчезнуть самостоятельно такие образования не могут. Наличие гиперпластического процесса эндометрия (то есть гиперплазия) – чрезмерное утолщение слизистой матки. Данное состояние диагностируется и лечится только посредством выскабливания, после чего применяют медикаментозную терапию или инструментальные методы. Наличие маточного кровотечения, причина которого может быть неизвестна. Выскабливание в таком случае становится способом остановки кровотечения. Наличие эндометритов, то есть воспалительных процессов слизистой матки. Чтобы лечение было максимально успешным, сначала соскабливают слизистую оболочку. Наличие остатков эмбриональных тканей или плодных оболочек. Таким образом, выскабливание становится вариантом лечения осложнения после аборта. Наличие синехии или, иными словами, сращения стенок полости матки. Выскабливание может быть выполнено с использованием специальных манипуляторов и гистероскопа. Сращения рассекаются под пристальным контролем. Подготовка к лечебному или диагностическому выскабливанию Когда диагностическое выскабливание проводят в плановом порядке, а не по экстренным показаниям (при маточном кровотечении или подобных ситуациях), процедуру выполняют за несколько дней до менструации. Крайне важно, чтобы выскабливание совпадало по срокам с естественным сроком отторжения эндометрия. Если предполагается выполнение гистероскопии с удалением полипа в матке, то операцию, напротив, стоит проводить после менструации. В этот период эндометрий очень тонок, а потому расположение полипа увидеть крайне легко. Если выскабливание проводится в начале или в середине цикла, то возможно возникновение длительных кровянистых выделений после операции. Связано это с тем, что слизистая оболочка растет одновременно с фолликулами яичников, и если удалить эндометрий до менструации, можно нарушить гормональный фон, который создают яичники. Он не будет соответствовать реальному положению дел, а потому слизистой оболочке не удастся вырасти. Состояние нормализуется только после того, как яичники и слизистая оболочка будут работать синхронно. Конечно, с точки зрения совпадения инструментального вмешательства с естественным отторжением слизистой оболочки удобнее всего выполнять выскабливание в период менструации. Но здесь есть серьезный недостаток – соскоб, полученный в результате данной процедуры, будет совершенно неинформативен, ведь слизистая оболочка подвергнется некротическим изменениям. Перед процедурой пациентка проходит через ряд обследований, основными из которых являются следующие: Анализ крови (как правило, достаточно общего) ЭКГ Коагулограмма (ее цель - оценка свертывающей системы крови) Мазок из влагалища (на предмет наличия быть признаков воспаления) Анализы на гепатит В и С, RW (сифилис) и ВИЧ Непосредственно в день проведения выскабливания требуется воздержаться от приема пищи, удалить волосы из оперируемой зоны. С собой в больницу нужно взять носки, тапочки, халат, длинную футболку и прокладки. Ход процедуры выскабливания Пациентку приглашают в операционную и предлагают расположиться на кресле с опорами, как у гинекологического кресла. Как и перед любым вмешательством, последует беседа с анестезиологом, который расспросит о перенесенных ранее заболеваниях, а также наличии индивидуальной непереносимости или аллергических реакций на какие-либо препараты. Следует подготовиться к подобным вопросам заранее. Операцию проводят под общим внутривенным наркозом, который действует около пятнадцати-двадцати пяти минут. Как только препарат оказывается введен в вену, пациентка засыпает. Всю операцию она проводит во сне, и приходит в себя уже в палате. Никаких неприятных ощущений не возникает, и во многом потому, что сейчас используются препараты совсем другого уровня, чем раньше. Раньше применяли тяжелые препараты, которые могли вызывать галлюцинации, но сейчас от них отказались. Сейчас наркоз – это просто сон, хотя многое зависит и от мастерства анестезиолога. Само диагностическое выскабливание проходит следующим образом. Во влагалище вводится гинекологическое зеркало, это делают, чтобы обнажить шейку матки. С помощью специальных щипцов, на конце которых находится зубчик, цепляют шейку матки и надежно фиксируют. Теперь матка будет неподвижна в течение всей процедуры, в противном случае она легко может сместиться, будучи подвешенной на связках. С помощью специальной железной палочки – зонда – врач проникает в канал шейки, а затем в полость матки, при этом измеряя длину полости. Следующей будет стадия расширения шейки матки. В ее канал поочередно вставляют расширители, то есть железные палочки разной толщины, от самых тонких до очень толстых. Канал постепенно расширяется до размера, при котором через него свободно пройдет кюретка – тот инструмент, который необходим для самого выскабливания. Когда канал шейки матки расширился до нужного уровня, можно приступать непосредственно к выскабливанию его слизистой оболочки. Этот этап процедуры выполняют с помощью самой маленькой кюретки, которая по своей форме напоминает ложечку на длинной ручке, одна сторона этой ложечки заточена. Именно этим острым краем и проводится выскабливание. Соскоб, который получают из канала шейки матки, отправляют в специальную баночку. Когда диагностическое выскабливание комбинировано с гистероскопией, после расширения канала шейки в полость матки вводят гистероскоп – трубочку с камерой на конце. С помощью него осматривают полость матки, все ее стенки, и только затем проводят выскабливание эндометрия. Если при осмотре найдены полипы, их удаляют в процессе выскабливания. Когда выскабливание завершено, гистероскоп вводится вновь, для того чтобы оценить результат. Если найдены недочеты, кюретку вводят вновь, проводят выскабливание до достижения максимально возможного результата. Некоторые наросты в полости матки нельзя удалить кюреткой. К таковым можно отнести некоторые синехии, полипы, небольшие миоматозные узлы, формирующиеся в области матки. В таком случае через гистероскоп в полость матки вводят специальные инструменты, и удаление проводится под тщательным контролем. Когда выскабливание завершено, с шейки матки убирают щипцы, и ее, и влагалище обрабатывают антисептиками. На живот пациентке кладут лед, под его воздействием матка сократится, а мелкие кровеносные сосуды перестанут кровоточить. После этого пациентку отправляют в палату, где она приходит в себя. В палате она находится несколько часов, обычно спит со льдом на животе. После этого она либо уходит домой (если это дневной стационар), либо выписывается на следующий день (если это больница). Таким образом, лечебное или диагностическое выскабливание занимает всего пятнадцать-двадцать минут, не вызывает никаких неприятных ощущений, и женщина может вернуться домой уже в тот же день. Возможные осложнения В общем, выскабливание это безопасная процедура, конечно, при условии высокопрофессионального и аккуратного врача. Осложнения встречаются редко, но, тем не менее, сказать о них стоит. Итак, к возможным осложнениям можно отнести: Перфорация матки. Проткнуть матку можно различными способами, например, используемыми инструментами, чаще всего зондом или расширителями. Во-первых, это может произойти из-за того, что шейка матки плохо расширяется, и если надавить на зонд или расширитель слишком сильно, можно проткнуть матку. Во-вторых, сама матка может быть трансформирована, и ее стенки в таком случае становятся рыхлыми, а потому достаточно малейшего давления, чтобы их проткнуть. Лечение при такого рода осложнениях представляет собой наблюдение и несколько лечебных мероприятий при мелких перфорациях, которые могут затянуться сами, а также проведение операции по ушиванию, если перфорации крупные. Надрыв шейки матки. Чаще всего шейка матки надрывается, когда слетают щипцы. Иногда шейка матки бывает дряблой, а потому щипцы на ней будут держаться очень плохо. В момент натяжения они могут слететь и надорвать шейку матки. Обычно лечение в таком случае заключается в том, что мелкие надрывы затягиваются самостоятельно, а на большие накладывают швы. Гематометра, представляющая собой скопление крови в полости матки. Такое происходит, когда после выскабливания имеет место спазм шейки матки, и тогда кровь, которая должна была выходить из полости матки еще нескольких дней, скапливается внутри. Скопление может инфицироваться и даже вызывать боли. Лечат подобные осложнения медикаментозно, также может понадобиться бужирование канала шейки матки для снятия спазма. Воспаление матки. С ним можно столкнуться, если выскабливание выполнялось на фоне воспаления, требования септики и антисептики были нарушены, а профилактический курс антибиотиков назначен не был. В таком случае применяют антибактериальную терапию. Повреждение слизистой или, как это еще можно назвать - избыточное выскабливание. Такое может произойти, если диагностическое выскабливание проводилось слишком сильно и агрессивно, возможно повреждение росткового слоя слизистой. Тогда новая слизистая оболочка может просто не вырасти. Такое осложнение почти не поддается лечению. Таким образом, осложнений можно избежать, если подойти к проведению операции со всей ответственностью. Кроме того, к осложнениям после выскабливания можно отнести и такие случаи, когда после процедуры патологическое образование полностью или частично остается на месте. Это может случиться, если выскабливание не было совмещено с гистероскопией матки, и оценить результат операции было просто невозможно. Тогда выскабливание повторяют, поскольку оставлять патологическое образование нельзя. После лечебного или диагностического выскабливания После выскабливания могут появиться мажущие кровянистые выделения, которые длятся в течение трех-десяти дней. Если кровянистые выделения пропали, но появились боли в животе – это признак того, что имел место спазм канала шейки матки, а, значит, есть вероятность гематометры. В таком случае нужно связаться с лечащим врачом, который пригласит на УЗИ. Если спазм действительно имеет место, помощь не заставит себя ждать. Для профилактики гематометры в первые несколько дней после процедуры принимают по одной таблетке но-шпы дважды или трижды в день.После операции врачи назначают небольшой курс антибиотиков, что важно для профилактики воспалительных процессов. Обычно результаты гистологического исследования готовы уже через десять дней после процедуры, поэтому уже тогда можно обратиться к врачу и обсудить полученные данные. И, наконец, стоит сказать, что лечебное и диагностическое выскабливание – это одна из самых важных и часто проводимых операций в гинекологии. Диагностика и лечение многих гинекологических заболеваний без нее просто невозможны. Сейчас медицина позволяет перенести операцию легко, без боли и неприятных ощущений, а потому выскабливание по праву иногда называют одной из самых комфортных операций, которые только есть в гинекологии. Конечно, многое зависит от уровня мастерства гинеколога и анестезиолога, но опасений вызывать подобное вмешательство не должно.

10. Составление и чтение менограмм (дать оценку нарушений менструального цикла)

Менограмма - это графическое изображение характера кровяных выделений во время менструального цикла. Возьмите лист в клетку, по горизонтали будут дни менструального цикла, вверх вы откладываете обильность кровяных выделений, так 1 клетка - это скудные, 5 клеток - самые обильные. И получается что на графике в виде столбиков будут отображаться дни, когда были кровяные выделения. Например в первый день скудные выделения - следовательно, на графике закрашиваем одну клетку, а на второй день они усилились - следовательно, в следующем столбике закрашиваем уже 3 или 4 клетки, и т.д.