Клиническая картина и диагноз

По тяжести течения различают 3 степени асфиксии: I степень («синяя асфиксия») характеризуется выраженным цианозом кожи, замедлением сердцебиения, но отчетливыми тонами, редким и поверхностным дыханием. Роговичный и глоточный рефлексы сохранены. При II степени кожные покровы новорожденного резко цианотичны (ливидная асфиксия), сердцебиение значительно замедлено, сердечные тоны глухие, неравномерны по звучности, дыхание почти полностью отсутствует. При III степени («белой» или «бледной» асфиксии) новорожденный не дышит, кожные покровы его бледны, слизистые оболочки цианотичны, сердцебиение очень замедлено, часто аритмично, тоны глухие, рефлексы отсутствуют, мышцы полностью расслаблены (конечности висят, как плети). Для оценки состояния новорожденного применяется шкала Апгар. Оценка по этой шкале основана на учете состояния новорожденного по пяти наиболее важным клиническим признакам (смотри Апгар метод).

Оживление новорожденных

При оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, применяют наиболее бережные, не травмирующие ребенка методы. Такие методы, как «качание по Шультце», похлопывания по ножкам и ягодицам ребенка, контрастные ванны, могущие сказаться отрицательно на состоянии новорожденного, не применяются. Ручные методы искусственной вентиляции легких (Сильвестра, Соколова, Верта, Огаты и другие) травматичны, а главное по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол легких недышавшего ребенка.

Борьба с асфиксией только путем оксигенации крови плода и введения кислорода в дыхательные пути новорожденного оказывается эффективной лишь при легких степенях асфиксии. При тяжелых формах асфиксии этого мероприятия оказывается недостаточно. Данные многочисленных исследований показывают, что по одним показателям насыщения крови кислородом нельзя судить о глубине асфиксии новорожденного.

Методы, рассчитанные на возбуждение дыхательного центра при раздражении экстерорецепторов (обрызгивание тела холодной водой, вдувание паров нашатырного спирта в ноздри ребенка и другие), могут быть эффективными лишь при сохранении рефлексов, что обычно бывает при легкой асфиксии. Применение гуморальных стимуляторов дыхания, таких как лобелии, цититон и других аналогичных препаратов, не дает эффекта при резком угнетении дыхательного центра. По данным Н. В. Лауэра (1949), В. А. Неговского (1954), Г. С. Лобанова (1961), малые дозы этих препаратов не оказывают должного действия, а большие дозы могут лишь усилить торможение дыхательного центра.

Стимулирующее действие аналептиков сопровождается усилением тканевого дыхания в нервных клетках и увеличением потребления кислорода. Наблюдающееся иногда кратковременное восстановление или усиление дыхания приводит затем к резкому истощению дыхательного центра, что в дальнейшем уменьшает возможность восстановления дыхания другими средствами.

Рис. 6. Введение в артерию пуповины раствора хлорида кальция при неперевязанной пуповине новорожденному, родившемуся в асфиксии.

В связи с этим применение аналептиков при оживлении детей с тяжелой асфиксией должно быть ограничено. В СССР при оживлении детей, родившихся в асфиксии, применяются методы И. С. Легенченко, Л. С. Персианинова и искусственная вентиляция легких по методике, рекомендованной В. А. Неговским.

Совершенно неправильно противопоставлять один метод другому или считать какой-нибудь из них универсальным. Применение методов оживления новорожденных следует начинать без всякой задержки. Независимо от того, какой метод используется при оживлении новорожденного, обязательным и первоочередным мероприятием должно быть освобождение дыхательных путей ребенка от слизи и околоплодных вод. Это производят с помощью катетера с центральным отверстием, соединенного с аспиратором (водоструйным, электрическим или педальным).

Метод Легенченко заключается в том, что ребенка не отделяют от матери, учитывая, что новорожденный получает необходимый ему кислород через плацентарный круг кровообращения при неперевязанной пуповине. Матери в это время дают для вдыхания кислород. Этот метод применяют в течение не более 3—4 минут., что нередко совпадает с периодом освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод. Метод Персианинова основан на вовлечении в процесс восстановления жизненных функций организма нервнорефлекторных механизмов, начальным звеном которых является раздражение нервнорецепторного аппарата сосудистой стенки. Последнее осуществляется введением в артерию пуповины раствора хлорида кальция и глюкозы. При неперевязанной пуповине и наличии пульсации артерии стенку ее прокалывают острой иглой и толчкообразно, отдельными порциями вводят сначала раствор хлорида кальция (рис. 6), а затем раствор глюкозы. При отсутствии пульсации или если ребенок отделен от матери, край поперечного разреза пуповины захватывают зажимом Пеана. Поддерживая пальцами одной руки зажим Пеана, второй рукой вращательным движением осторожно вводят в просвет одной из артерий пуповины иглу без острия, срезанную в поперечном направлении. После введения иглы в просвет на 1,5—2 сантиметра пуповину вместе с иглой захватывают зажимом Кохера и с помощью шприца вливают раствор хлорида кальция (рисунок 7) и затем глюкозы.

Применяя метод Персианинова, необходимо помнить следующее: количество вводимого 10% раствора хлорида кальция не должно превышать 3 милилитра нельзя вводить этот раствор в каких-либо смесях; раствор хлорида кальция (10%) при асфиксии вводят в артерию пуповины, а не в вену; дополнительно через ту же иглу можно ввести 40% раствор глюкозы (5—7 мл).

Рис. 7. Введение в артерию перерезанной пуповины новорожденному, родившемуся в асфиксии, раствора хлорида кальция.

Метод Персианинова оказывает положительный эффект немедленно. Кожа ребенка становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик. Если положительный результат получить не удалось, то следует сейчас же начинать аппаратное искусственное дыхание. Методы Легенченко и Персианинова могут использоваться также в сочетании один с другим.

Методика Неговского: после освобождения дыхательных путей производят интубацию трахеи и приступают к искусственной вентиляции легких. Последнюю можно производить и с помощью маски для новорожденных с резиновым надувным обтуратором, соединяя с ней дыхательный аппарат (рисунок 8).

Применяя аппаратную искусственную вентиляцию, следует правильно и бережно производить интубацию новорожденного, учитывая опасность травмирования дыхательных путей и ошибочной интубации пищевода.

Рис. 8. Некоторые дыхательные аппараты и приспособления к ним: А — педальный отсос типа А-1; Б — дыхательный аппарат типа ДП-5 с электромотором (1 — регулятор давления; 2 — манометр; 3 — регулятор частоты дыхания; 4 — выдыхательный клапан); В — интубаторы; Г — ручной дыхательный аппарат типа РДА-1 (1 — выдыхательный клапан; 2 — регулятор давления).

Искусственная вентиляция при отсутствии спонтанных дыхательных движений у ребенка проводится под давлением 35—40 сантимертов водного столба. После расправления легких и установления хороших экскурсий грудной клетки введение воздуха производится при давлении 20—25 см вод. ст. Превышение давления может привести к разрыву ткани легких. Последнее может наблюдаться и при вдувании воздуха изо рта в рот, которое производят без всякого контроля давления. Из-за опасности инфицирования новорожденного этим методом воздух нужно вдувать через 4—6 слоев стерильной марли.

Целесообразно применять гелио-кислородную смесь (50% Не \ 50% 0₂). Метод эффективен, позволяет быстро расправить спавшиеся альвеолы легких у новорожденных, предупредить развитие первичных и вторичных ателектазов. Искусственную или вспомогательную вентиляцию гелио-кислородной смесью производят с помощью маски и портативного дыхательного аппарата.

При асфиксии новорожденных (по шкале Апгар оценка 5 и 6) эффективны методы Легенченко и Персианинова. При белой асфиксии (оценка по Апгар 4 и менее) необходимо начинать с применения аппаратной искусственной вентиляции легких, одновременно вводя в вену пуповины щелочные растворы, а также применяя осторожно наружный массаж сердца. Чем тяжелее асфиксия, тем быстрее необходимо наладить аппаратную искусственную вентиляцию легких.

При рождении детей в состоянии асфиксии необходимо наряду с общепринятыми мероприятиями по реанимации вводить щелочные растворы. 5% раствор бикарбоната натрия вводят медленно (в течение 30— 40 сек.) в вену пуповины в количестве 10—15—20 мл в зависимости от веса ребенка; при тяжелой асфиксии вводят на 5 мл больше. После введения щелочи в ту же вену вводят 10 мл 10% раствора глюкозы.

Ощелачивающее действие бикарбоната натрия ведет к нормализации окислительных процессов в организме, устраняя патологический ацидоз (рис. 9).

В известном проценте случаев у детей, родившихся в состоянии асфиксии, могут впоследствии наблюдаться различные по тяжести психоневрологические осложнения. Подобные нарушения у новорожденных не всегда связаны с длительностью срока асфиксии. Поражения нервной системы могут наблюдаться у оживленных в первые 10 минут и отсутствовать при оживлении через 30 минут.

Ребенок, перенесший асфиксию даже в легкой степени, требует тщательного наблюдения и лечения под руководством педиатра. После тяжелой асфиксии могут наблюдаться повторные приступы асфиксии, связанные с нарастанием ацидоза, что является показанием для повторного введения 5% бикарбоната натрия с последующим введением 10 мл 20% раствора глюкозы под контролем кислотно-щелочного равновесия.

Ребенку, перенесшему асфиксию, обеспечивается покой и кислород для дыхания. Необходимо назначение противогеморрагических средств: 10% раствор хлорида кальция внутрь по 5 мл 4 раза в день, рутин и викасол по 0,002 г 2 раза в день. Назначают ребенку также 0,1 мл кордиамина.

При возбуждении, связанном с нарушением мозгового кровообращения, целесообразно применять: фенобарбитал по 0,005—0,01 г 2 раза в день, 0,5% раствор бромида натрия по 5 мл 4 раза, по 0,1—0,2 мл 2,5% раствора аминазина (из расчета 0,001 г/кг в сутки). При выраженных явлениях отека головного мозга необходимо применять дегидратационную терапию путем внутривенного вливания плазмы и 20% раствора глюкозы из расчета по 10 мл на 1 кг веса. Для лечения новорожденных, родившихся в асфиксии, применяют также метод кранио-церебральной гипотермии (смотри Гипотермия искусственная).

Дети, перенесшие тяжелую асфиксию, нуждаются в раннем и тщательном неврологическом обследовании и наблюдении за их развитием, а также проведении корригирующей терапии для своевременного и полноценного восстановления жизнедеятельности организма. При наличии церебральных параличей дети переводятся в специальные неврологические отделения.

Рис. 9. Средние величины рН и избытка кислот (BE) в крови новорожденного: а — здорового; б — при асфиксии; в — при асфиксии после введения в вену пуповины растворов щелочи и глюкозы, что привело к быстрому и стойкому выравниванию кислотно-щелочного равновесия. (Цифры оси абсцисс — дни наблюдения.)

При рождении ребенка в асфиксии, как бы быстро он ни был выведен из этого состояния, далеко не всегда можно предупредить отдаленные неблагоприятные последствия, поскольку имеет значение не столько время, прошедшее с момента рождения плода до оживления, сколько тяжесть и длительность самой внутриутробной асфиксии. Поэтому основными задачами врача являются профилактика и своевременное лечение внутриутробной асфиксии.