Сравнительная характеристика эффективности и переносимости пероральных сахароснижающих препаратов

Группа препаратов	Снижение HbA при монотерапии	Изменение массы тела	Переносимость	Побочные эффекты
Сульфомочевина	1,5-2%	­­	+++	Гипогликемия
Меглитиниды	1,5-2%	­­	+++	Гипогликемия
Метформин	1-2%	¯	++	Лактактацидоз, желудочно-кишечный дискомфорт
Тиазолидиндионы	0,7-1,9%	­	+++	Гепатотоксичность
Ингибиторы α-глюкозидаз	0,5-0,7%		++	Желудочно-кишечный дискомфорт

Примечание. ­­ - выраженная прибавка массы тела; ­ — умеренное повышение массы тела; ¯ — снижение массы тела; 0 — отсутствие изменений массы тела; + + + — хоро­шая переносимость; + + — удовлетворительная переносимость.

Комбинированная сахароснижающая терапия

Результаты, полученные в клинических многоцентровых исследованиях, в том числе UKPDS (Проспективное Исследование Сахарного Диабета, Проведенное в Великобритании) и ADVANCE, показали важность строгой компенсации углеводного обмена при СД 2 типа. Снижение риска развития макроангиопатических осложнений возможно при достижении целевого уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c < 6,5-7%). Для достижения оптимальной компенсации значительной части пациентов необходима комбинация сахароснижающих препаратов с различными механизмами действия, ведущая к потенцированию их эффектов. Обоснованием комбинированной сахароснижающей терапии является сложный патогенез СД 2 типа, т.к. использование препаратов с различными механизмами действия обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза. В соответствии с Алгоритмом ADA/EASD показанием к началу комбинированной терапии является нецелевой уровень HbA₁c на фоне монотерапии в максимальной дозе. Комбинированная терапия проводится препаратами с различными механизмами действия (в Алгоритме возможных комбинаций подразделяются в зависимости от доказательной базы). В частности, рациональной и хорошо обоснованной является комбинация метформина и ПСМ. Недопустимы комбинации раазличных препаратов сульфонилмочевины и препарата сульфонилмочевины с меглитинидом.

 

Инсулинотерапия СД 2 типа

СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием; даже на фоне адекватной терапии со временем у большинства пациентов развивается значимое снижение инсулиновой секреции, требующее введения экзогенного гормона. При показаниях к инсулинотерапии, наличии гипергликемии, которую невозможно купировать с помощью ПССП, промедление с началом введения инсулина приводит к быстрому прогрессированию осложнений СД, дальнейшему снижению инсулиновой секреции и является недопустимым.

Показания к назначению инсулина:

- отсутствие стойкой компенсации, несмотря на диетотерапию и максимальные дозировки комбинации ПССП (HbA₁c >7,0-7,5%);

- противопоказания к назначению или неэффективность ПССП;

- явные признаки дефицита инсулина (прогрессирующее снижение веса, кетоз, гипергликемия);

- большие хирургические вмешательства (временное назначение инсулинотерапии);

- острые интеркуррентные и обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию).

- глюкоза плазмы натощак >13,9 ммоль/л или в случайной точке > 16,7 ммоль/л;

- поздние стадии хронических осложнений СД (хроническая почечная недостаточность).

Цель инсулинотерапии: гликемия натощак £6,5 ммоль/л; гликемия через 2 ч после еды < 9 ммоль/л.

На определенном этапе развития заболевания инсулинотерапию начинают получать до 30-40% пациентов с СД 2 типа.

Наиболее частым вариантом является назначение пролонгированного инсулина в сочетании ПССП. Если прием метформина не обеспечивает целевой уровень гликемии натощак или препарат противопоказан, пациенту назначается инсулин перед сном. При невозможности контролировать при помощи ПССП как тощаковую, так и постпрандиальную гликемию, а также при признаках явной инсулинопотребности (снижение веса, кетоз) пациент переводится на монотерапию инсулином, в режиме традиционной или базис-болюсной схемы (в ряде случаев возможно использование готовых инсулинов). Перед переводом пациента на инсулинотерапию необходимо провести следующие мероприятия.

1) Мотивировать на необходимость инсулинотерапии.

2) Обучить в школе «Диабет – образ жизни» (при необходимости - повторно) с учетом предстоящей инсулинотерапии, обучить методам самоконтроля гликемии.

3) Информировать о риске гипогликемии и методах ее устранения.

4) Скорректировать принципы диетотерапии.

 

1.8. Сахарный диабет и артериальная гипертония

СД 2 типа сочетается с АГ не менее чем в 80% случаев. При сочетании ГБ с СД 2 типа отмечается ее высокая резистентность к гипотензивной терапии, более выраженное поражение органов-мишеней. Классификация АГ по уровню АД (ВОЗ, 1999) представлена в таблице 9. Целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом - < 130/80 мм рт ст. В качестве гипотензивного препарата 1 ряда у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется использовать препарат, блокирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), т.е. ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецептора к ангиотензину (БРА). Пациентам с СД 2 типа и гипертонией для достижения целевого АД требуется комбинированная гипотензивная терапия в подавляющем большинстве случаев. Ниже представлен алгоритм выбора гипотензивной терапии.

 

Добавить: БКК дигидропиридиновый, диуретик тиазид/тиазидоподобный ББ кардиоселективный или с сосудорасширяющей активностью Другие группы препаратов при отсутствии противопоказаний

АД>130/80 Нормоальбумину-рия СКФ>60 мл/мин

 

Таблица 9