Принципы терапии диабетической ретинопатии

1) Компенсация углеводного обмена (HbA₁c < 7,0%).

2) Лазерная фотокоагуляция (локальная, фокальная, панретинальная).

После проведения лазерной фотокоагуляции прекращается функционирование новообразованных сосудов. С новообразованными, морфологически неполноценными сосудами связана наибольшая опасность развития тяжелых, угрожающих зрению осложнений ДР, таких как гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, рубеоз радужки и вторичная глаукома. Показания к проведению лазерной фотокоагуляции представлены в таблице 12.

Таблица 12

Показания к проведению лазерной фотокоагуляции

Стадия ДР	Изменения на глазном дне	Методика	Срок проведения от диагностики
Непролиферативная (макулопатия)	Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области; наличие твердых экссудатов, отек сетчатки; макулопатия	Локальная и/или фокальная	При макулопатии –срочно/в течение нескольких недель
Пролиферативная	Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки; начальный фиброз без тракции сетчатки; ретинальные, преретинальные кровоизлияния	Панретинальная	Немедленно или в течение нескольких недель
Препролиферативная	Множество ретинальных геморрагий, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках; извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками; мягкие экссудаты	Фокальная и/или панретинальная	Немедленно или в течение нескольких недель

 

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДНФ) - это специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хро­нической почечной недостаточности (ХПН).

Диагноз ДНФ основывается на выявлении альбуминурии (более 300 мг альбумина в сутки) или протеинурии (более 0,5 г в сутки) и/или снижения фильтрационной функции почек у пациентов с СД при отсутствии инфекции мочевыводящих путей, сердечной недостаточности или других заболеваний почек.

Диабетическая нефропатия – распространенное и грозное позднее осложнение СД. Исход ДНФ – уремия – является основной причиной смерти больных СД 1 типа; кроме того, наличие ДНФ увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Микроальбуминурия (МАУ) выявляется у 6-60% больных с СД 1 типа через 5-15 лет после дебюта. Клинически значимая диабетическая нефропатия развивается у 30-50% больных СД 1 типа; через 15-20 лет она приводит к формированию ХПН.

В основе развития ДНФ лежит хроническая гипергликемия. При ДНФ в первую очередь поражается клубочковый аппарат почки.

Основные факторы патогенеза

1) Метаболические: гипергликемия, гиперлипидемия.

2) Гемодинамические (внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация и гиперперфузия почек).

3) Нарушения в системе гемостаза.

4) Нарушение функции базальных мембран клубочков (БМК) и эндотелиальных клеток.

Механизмы прогрессирования диабетической нефропатии

ДНФ прогрессирует на фоне хронической гипергликемии. Выделяют следующие механизмы ее прогрессирования.

1) Неферментативное гликозилирование белков, вызывающее утолщение БМК, нарушение размера и структуры ее пор, что приводит к потере зарядо- и размероселективности БМК, экспансии мезангиума.

2) Активация полиолового пути метаболизма глюкозы, ведущая к внутриклеточному отеку.

3) Внутриклубочковая гипертензия (повышение кровяного давления внутри клубочка), гиперфильтрация и гиперперфузия почек являются ключевым звеном патогенеза ДНФ. Развитие лежащей в основе развития и прогрессирования ДНФ внутриклубочковой гипертензии обусловлено нарушением тонуса артериол нефрона: расширение (зияние) афферентной (приносящей) и спазм выносящей (эфферентной) артериолы. Это связано с повышенной чувствительностью артериол к ангиотензину II, эндотелину, тромбоксану А2. Внутриклубочковая гипертензия нарушает структуру БМК и мезангия. Повреждение БМК приводит к проникновению в мочу протеинов. Сначала развивается микроальбуминурия (экскреция альбумина с мочой 30-300 мг в сутки или 20-200 мкг/мин), естественной эволюцией которой является неселективная и более выраженная протеинурия. Нарушение структуры мезангия приводит к его экспансии и гиперпродукции мезангиального матрикса. Данные механизмы ведут к развитию гломерулосклероза, развитие которого ускоряется при развитии системной артериальной гипертензии (АГ). АГ существенно ускоряет прогрессирование почечных поражений при ДНФ за счет гиперфильтрации в ремнантных (оставшихся) нефронах, их ускоренного склерозирования, усиления протеинурии, снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

4) Нарушение функции эндотелия.

5) Гиперлипидемия, способствующая гиперпродукции мезангиального матрикса и прогрессированию гломерулосклероза. Негативное влияние гиперлипидемии на функцию эндотелиоцитов, по-видимому, опосредуется потерей зарядоселективности БМК.

6) Нарушения системы гемостаза - увеличение концентрации факторов свертывания крови, активация тромбоцитов, нарушение активности антикоагуляционной и фибринолитической систем также ускоряют прогрессирование ДНФ.

Классификация диабетической нефропатии

В 1983 году выдающимся датским исследователем С.Е. Mogensen была разработана классификация ДНФ, представленная в таблице 13. Внедрение в клиническую практику данной классификации имело огромное значение, т.к. впервые были выделены доклинические стадии осложнения (I-III), на которых грамотное терапевтическое вмешательство является наиболее эффективным.

В настоящее время на основе классификации С.Е. Mogensen разработана современная классификация ДНФ, в соответствии с которой выделяется 3 стадии данного осложнения.

 

Таблица 13

Классификация диабетической нефропатии (по С.Е. Mogensen).

Стадия ДНЕ	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
Стадия гиперфункции	Увеличение СКФ (>140 мл/мин); увеличение почечного кровотока, гипертрофия почек, нормоальбуминурия (< 30 мг\сут).	Дебют СД
Стадия начальных структурных изменений почек	Утолщение БМ клубочков; экспансия мезангиума; сохранение высокой СКФ; нормоальбуминурия (<30 мг\сут).	2-5 лет от начала заболевания
Стадия начинающейся ДН	МАУ (30-300 мг/сут); СКФ повышена или в норме, нестойкое повышение АД	5-15 лет от начала заболевания
Стадия выраженной ДН	Протеинурия (альбуминурия > 300 мг/сут или протеинурия > 0,5 г/сутки); СКФ умеренно снижена; артериальная гипертензия	10-25 лет от начала заболевания
Стадия уремии	Снижение СКФ (менее 10 мл/мин; артериальная гипертензия; симптомы интоксикации	Более 20 лет от начала СД или 5-7 лет от появления протеинурии

 

Современная классификация диабетической нефропатии

1) Стадия микроальбуминурии характеризуется появлением микроальбуминурии (МАУ) от 30 до 300 мг в сутки.

2) Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек: характеризуется протеинурией (> 0,5 г в сутки), артериальной гипертензией (АГ) при нормальных показателях азотвыделительной функции почек.

3) Стадия хронической почечной недостаточности характеризуется протеинурией, АГ, симптомами ХПН, снижением СКФ.

Данная классификация сохраняется до принятия в РФ классификации хронической болезни почек (ХБП). Стадии ХБП у больных с СД представлены в таблице 14.

Таблица 14

Стадии хронической болезни почек у больных СД

Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м^2)	Больные СД с признаками поражения почек	Больные СД без признаков поражения почек
≥ 90		Норма
89-60		Норма
59-30
29-15
< 15 или диализ

 

Диагностика диабетической нефропатии

Обязательные методы

1) Исследование микроальбуминурии (МАУ) с помощью тест-полосок «Микраль-тест», иммунохимическими методами (предпочтительно – в утренней моче).

2) Исследование протеинурии (в общем анализе мочи и в моче, со­бранной за сутки).

3) Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты).

4) Исследование креатинина, мочевины, калия сыворотки крови.

5) Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Для диагностики стадии диабетической нефропатии выявляется и оценивается характер экскреции протеинов с мочой (нормоальбуминурия, микроальбуминурия или протеинурия). Показатели скорости экскреции альбумина с мочой, используемые для диагностики стадии диабетической нефропатии, представлены в таблице 15.

Таблица 15