Задача № 4. Пациент Г., 50 лет.

I. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования и лабораторных данных выделены синдромы.

1. Синдром относительной инсулиновой недостаточности.

Жалобы на повышенную утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, периодическую сухость во рту.

Данные анамнеза заболевания: ожирение с 25 лет, ГБ с 40 лет.

Данные объективного обследования: ожирение I степени, абдоминальное; артериальная гипертензия (АД = 160\95 мм); симптомы гипергликемии (кожные покровы и видимые слизистые оболочки суховаты, тургор тканей снижен).

Хроническая гипергликемия: 10,2 ммоль/л в случайной пробе; гликемия “натощак” 6,8 и 6,7 ммоль/л по капиллярной крови.

2. Синдром диабетической макроангиопатии с поражением сосудов головного мозга и нижних конечностей.

2.1. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии (предварительно):

Жалобы на ухудшение памяти, умственной работоспособности.

2.2. Синдром хронической артериальной недостаточности.

Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 400-500 м, купирующиеся прекращением нагрузки.

Объективно: при пальпации не определена пульсация на aa dorsales pedes dextra et sinistra, на tibialis posterior dextra - ослаблена.

3. Синдром артериальной гипертензии

Данные анамнеза заболевания: повышение АД выявлено 10 лет назад, уровень АД до 170/100 мм рт ст, постоянно принимает гидрохлортиазид.

Данные анамнеза жизни: отягощена наследственность по ГБ.

Объективно: АД 150/90 мм рт ст, границы относительной сердечной тупости расширены влево, акцент II тона над аортой.

II. Предварительный диагноз:

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, декомпенсация.

Диабетическая макроангиопатия сосудов нижних конечностей: окклюзия артерий тыла стопы с обеих сторон, стеноз правой задней большеберцовой артерии. ХАН 1 ст.

Ожирение I степени, абдоминальный тип. Дислипидемия (выраженная гиперхолестеринемия, выраженная гипертриглицеридемия).

Гипертоническая болезнь II стадия. Гипертрофия миокарда ЛЖ. ДЭ 1-2 ст. ХСН 0-1 ст. I ФК. Риск - 3.

Обоснование предварительного диагноза.

Сахарный диабет 2-го типа диагностирован на основании синдрома относительной инсулиновой недостаточности и хронической гипергликемии.

Впервые выявленный СД – диагноз установлен менее 1 месяца назад.

Декомпенсация: гликемия натощак по капиллярной крови 6,8 ммоль/л (> 5,5 ммоль/л), постпрандиально – 10,2 ммоль/л (> 7,5 моль/л), ОХС=7,8 моль/л (>4,5 ммоль/л), ТГ=3,5 ммоль/л (>1,7 ммоль/л), АД=160/95 мм рт ст (> 130/85 мм рт ст), ИМТ=33 кг/м² (> 25 кг/м²).

Диагноз диабетической макроангиопатии сосудов нижних конечностей: на основании синдрома хронической артериальной недостаточности, уровней нарушенной пульсации.

Ожирение I степени: ИМТ=33 кг/м² (от 30 до 34,9 кг/м²), абдоминальный тип: ОТ= 112 см (> 94 см).

ГБ на основании синдрома АГ.

Гипертрофия ЛЖ: ЭКГ-критерий – индекс Соколова-Лайона (R_v5 + S_v1) 40 мм (> 38 мм).

I ФК – появление симптоматики (одышки) только при значительной физической нагрузке.

III. План обследования:

1) Гликемический профиль: гликемия натощак, базально, постпрандиально, в динамике, на фоне коррекции диеты, сахароснижающей терапии.

2) Концентрация гликозилированного гемолобина (HbA₁c).

3) СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

4) Суточная микроальбуминурия.

4) Холестерин ЛПВП.

5) К⁺, Na⁺ сыворотки.

6) Консультация окулиста, осмотр глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза.

7) Консультация невропатолога, биотензиометрия, нейромиография.

8) Консультация ангиохирурга, допплерография сосудов нижних конечностей.

9) Эхокардиоскопия

10) Суточное мониторирование АД.

11) Допплерография сонных артерий, ТКД сосудов головного мозга.

12) Велоэргометрия (для исключения ИБС).

IV. Тактика ведения: учитывая впервые выявленный СД 2 типа, пациенту показана госпитализация в специализированное отделение для прохождения обучения в школе “Диабет – образ жизни”, мониторинга гликемии, подбора адекватной сахароснижающей и гипотензивной терапии.

План лечения:

1) Режим III. ЛФК (см. задачу №5)

2) Диета – низкокалорийная диета без сахара (НКД-1), 1600-1800 ккал/сут. Характеристика рациона – см. задачу № 1. Еженедельный контроль веса. Оптимальная скорость снижения веса – 500 г/неделю. Дозированные физические нагрузки.

3) Сахароснижающая терапия.

Учитывая впервые выявленный СД 2 типа, полную форму МС, абдоминальное ожирение, ДЛП, уровень гликемии, препарат 1-го ряда – метформин.

Rp.: Tab. «Glucofage-500» N 60.

D.S. Прием препарата в 22 часа с дозы 500 мг (1таб), запивая достаточным количеством воды. Постепенное увеличение дозы на 500 мг до достижения целевого уровня гликемии. Эффективная суточная доза 1,5-2 г в сутки.

При нормализации гликемии “натощак”, но сохранении пострандиальной гликемии > 7,5-7,8 моль/л показаны секретогены.

Rp.: Tab. Diabeton MR 0,03 N 60

D.S. По 1 таблетке за 5 минут до завтрака c коррекцией дозы по уровню гликемии.

4) Гипотензивная терапия: нецелевой уровень АД на фоне приема гипотензивных препаратов у пациента с СД 2 типа является показанием к назначению комбинированной гипотензивной терапии. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт ст. Для улучшения приверженности к терапии следует рассмотреть вопрос о фиксированной комбинации гипотензивных препаратов (Нолипрел-форте), либо о комбинации ИАПФ с блокатором кальциевых каналов (амлодипин).

Rp.: Tab. «Noliprel-forte» N 30.

D.S. По 1таблетке утром.

 

5) Липидоснижающая терапия статином

Rp.: Tab. Liprimar 0,02 N 28.

D.S. По 1таблетке в 21 час.

Контроль терапии: липиды крови, АСТ, АЛТ, МВ КФК исходно, через 1, 3 месяца, далее через 3-6 месяцев терапии

 

6) Дезагрегантная терапия (после стойкой стабилизации АД).

Rp.: Tab. “Trombo-ASS” 0,1 N30

D.S. По 1 таблетке в ужин.

V. Ошибки в ведении пациента.

1) Несвоевременная диагностика метаболического синдрома.

2) Несвоевременная диагностика нарушений углеводного обмена у пациента с факторами риска развития днного заболевания.

3) Неадекватная гипотензивная терапия с использованием больших дозировок тиазидовых диуретиков с недостижение целевых цифр АД.

VI. Диспансерное наблюдение: 1 раз в 2 месяца.

Прогноз, при условии выполнения рекомендаций по образу жизни с СД относительно благоприятный: торможение прогрессирования сопутствующей патологии, профилактика развития поздних осложнений СД 2 типа. При их невыполнении прогноз неблагоприятный: прогрессирование сердечно-сосудистой патологии и поздних осложнений СД; многократное повышение риск ОНМК, ОИМ с последующим быстрым прогрессированием ХСН.

Заключение

Сахарный диабет 2 типа относится к приоритетным проблемам современного здравоохранения. Широкая распространенность диабета и его тесная связь с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выводят его в ранг медико-социальных проблем. Сахарный диабет 2 типа признан «неинфекционной эпидемией»: ожидается, что к 2025 году число пациентов достигнет 380 миллионов.

Чрезвычайно значима проблема поздней диагностики заболевания, ведущая к ускоренному развитию поздних осложнений СД. Нередко диагноз устанавливается при обследовании пациента по поводу сопутствующей, в частности, кардиальной патологии.

В основе предотвращения развития (либо торможения прогрессирования) поздних осложнений сахарного диабета лежит многофакторный подход. Он включает достижение и поддержание целевых уровней гликемии с помощью обучения пациентов, самоконтроля гликемии, рациональной сахароснижающей терапии, включая немедикаментозные мероприятия, коррекцию артериальной гипертонии и дислипидемии. Поздние осложнения СД – диабетические ретинопатия, нефропатия, нейропатия и макроангиопатия - определяют качество жизни пациентов и витальный прогноз.

Таким образом, вопросы диабетологии относятся к актуальным междисциплинарным проблемам современной медицины. Знания в этой отрасли медицины постоянно обновляются, что обусловливает значимость углубленного изучения данной тематики на этапе послевузовского профессионального образования врачей.

 

Приложения

Справочные материалы

1. Требования к формулировке диагноза при СД, соответствующие рекомендациям Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД.

Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).

• Диабетические микроангиопатии:

- ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... г.;

- нефропатия (указать стадию).

• Диабетическая нейропатия (указать форму).

• Синдром диабетической стопы (указать форму).

• Диабетические макроангиопатии:

- ИБС (указать форму);

- сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);

- цереброваскулярные заболевания;

- периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).

• Дислипидемия (при наличии).

• Сопутствующие заболевания.

2. Критерии степени тяжести СД, соответствующие рекомендациям Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным СД, представлены в таблице I.

 

Таблица I. Определение степени тяжести сахарного диабета

• Сахарный диабет средней степени тяжести

• Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия • Диабетическая нефропатия на стадии микроальбу­минурии • Диабетическая Полинейропатия

• Сахарный диабет тяжелого течения

• Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия • Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности • Автономная нейропатия • Макроангиопатии: постинфарктный кардиосклероз; сердечная недостаточность; состояние после ОНМК или ТИА; окклюзионное поражение нижних конечностей • сердечная недостаточность; • состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения; • окклюзионное поражение нижних конечностей

3. Количество основных углеводсодержащих продуктов, соответствующее 1 ХЕ, представлено в таблице II.

Таблица II. Схема подсчета хлебных единиц

Крупы, мука	1 ХЕ
1 стол. Ложка	Гречневая*	15 г
2 стол. Ложки	Кукурузные хлопья	15 г
1 стол. Ложка	Манная*	15 г
1 стол. Ложка	Мука (любая)	15 г
1 стол. Ложка	Овсяная*	15 г
1 стол. Ложка	Овсяные хлопья*	15 г
1 стол. Ложка	Перловая*	15 г
1 стол. Ложка	Пшено*	15 г
1 стол. Ложка	Рис*	15 г
Картофель	1 ХЕ
1 шт. средн. размеров	Варёный картофель	65 г
2 стол. Ложки	Картофельное пюре	75 г
2 стол. Ложки	Жареный картофель	35 г
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)	1 ХЕ
2-З штуки	Абрикосы	110г
1 кусок	Арбуз	270 г
1 шт., средний	Апельсин	150 г
1/2 шт., средний	Банан	70 г
7 стол. Ложек	Брусника	140 г
15 штук	Вишня	90 г
1/2 штук, крупный	Грейпфрут	170 г
1 штука, средняя	Груша	90 г
1 кусок	Дыня	100 г
10 штук, средние	Клубника	160 г
6 стол. Ложек	Крыжовник	120 г
8 стол. Ложек	Малина	150 r
2-3 средних	Мандарины	150 г
1 шт., крупный	Персик	120 г
4 шт., средние	Сливы	90 г
7 стол. Ложек	Смородина	140 г
1 шт., средняя	Хурма	70 г
7 стол. Ложек	Черника, черная смородина	140 г
1 шт., среднее	Яблоко	90 г
Молоко и жидкие молочные продукты	1ХЕ
1 стакан	Молоко	200 мл
1 стакан	Кефир	200 мл
1 стакан	Сливки	200мл
Хлеб и хлебобулочные изделия
1 кусок	Белый хлеб	20 г
1 кусок	Ржаной хлеб	25 г
2 шт.	Сухари	15 г
1 стол ложка	Панировочные сухари	15 г
1-2 ст. ложки	Макаронные изделия*	15 г

 

Примечание. *

- несваренные макаронные изделия; для вареного продукта 1 ХЕ соответствует 2-4 столовым. ложкам (50 г), в зависимости от вида продукта;

- сырая крупа; для вареной 1 ХЕ соответствует 2 столовым ложкам.

 

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АДН – автономная диабетическая нейропатия

АО – абдоминальное ожирение

БМК – базальная мембрана клубочка

ВПР – врожденные пороки развития

ГБ – гипертоническая болезнь

ГИ - гиперинсулинемия

ГСД – гестационный сахарный диабет

ГТГ - гипертриглицеридемия

ДКА – диабетический кетоацидоз

ДЛП - дислипидемия

ДНЕ – диабетическая нейропатия

ДНФ – диабетическая нефропатия

ДР – диабетическая ретинопатия

ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – инсулин короткого действия

ИР - инсулинорезистентность

ИСД – инсулин продленного действия

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест

ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин

ПЖЖ – поджелудочная железа

ПСМ – препараты сульфонилмочевины

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

СД – сахарный диабет

СД 1-го типа - сахарный диабет 1-го типа

СД 2-го типа - сахарный диабет 2-го типа

СДС – синдром диабетической стопы

СКГ – самоконтроль гликемии

СЖК – свободные жирные кислоты

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СНС – симпатическая нервная система

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

СЭА – скорость экскреции альбумина

ТГ - триглицериды

ТКД – транскраниальная допплерография

ЦВЗ – цереброваскулярные заболевания

ЦНС – центральная нервная система

ХАН – хроническая артериальная недостаточность

ХЕ – хлебная единица

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

Список рекомендуемой литературы

Основная литература

1. Под редакцией Дедова И.И., Мельниченко Г.А. «Эндокринология: национальное руководство». Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

2. Клинические рекомендации: стандарты ведения больных (выпуск 2). Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008

3. Под редакцией Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – Клинические рекомендации. Эндокринология. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2007

 

Дополнительная литература

1. Под редакцией академика Дедова И.И. «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ», М.: «Литтерра», 2006 г., 850 с.

2. Под ред. Дедова И.И. «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (издание четвертое)», Москва, 2009 г.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. «Сахарный диабет» М.Медицина 2004 г.

4. Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т. Ю. «Неотложная эндокринология» М.: МИА, 2006г.

5. Под редакцией Г.А. Мельниченко «Эндокринология: справочник практикующего врача» М.: Изд-во «Литтерра», 2005г.

6. Johnstone M.T., Nesto R., Kahn R.C. et al. Joslin’s Diabetes Mellitus, Lippincott Williams & Wilkins. 2004

 

 

Ирина Евгеньевна Сапожникова

Борис Федорович Немцов

Основы диабетологии: сахарный диабет 2 типа

Методическое пособие

 

Формат 60/84 1/6

Условных печатных листов