Показатели контроля липидного обмена при СД

Показатели, ммоль/л / мг/дл	Целевые значения
	Мужчины	Женщины
Общий холестерин	<4,5 (< 175)
Холестерин ЛНП	<2,6 (< 100); < 1,8 (< 70) – при ССЗ
Холестерин ЛПВП	> 1,0 (>35)	>1,2 (>46)
Триглицериды	< 1,7 (<150)

 

 

Общие терапевтические цели для больных СД 2 типа:

- купирование симптомов плохого самочувствия, связанных с гипергликемией и глюкозурией (жажда, полиурия, слабость и т. п.);

- предупреждение острых осложнений СД - тяжелой гипогликемии, диабетической комы;

- профилактика развития поздних осложнений диабета (микро- и макроангиопатий).

В терапии СД 2 типа выделяются немедикаментозные и медикаментозные методы:

Немедикаментозные методы:

1) Обучение и мотивация.

2) Самоконтроль гликемии (СКГ).

3) Диетотерапия.

4) Физические нагрузки.

Медикаментозные методы:

1) Пероральные сахароснижающие препараты (ПССП).

2) Инсулинотерапия.

Обучение и мотивация пациентов являются неотъемлемыми компонентами лечения СД 2 типа. Обучение проводится в специальных школах для пациентов с использованием структурированных программ. Его целью является создание у пациентов мотивации для соблюдения рекомендаций по образу жизни с диабетом, а также практическое овладение знаниями и навыками, необходимыми для поддержания компенсации углеводного обмена. Достижение целей терапии невозможно без регулярного СКГ.

Диетотерапия сахарного диабета 2 типа

Соблюдение диеты является необходимой частью лечения СД 2 типа вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии. Соблюдение диеты призвано обеспечить постепенное и стойкое снижение веса (за счет снижения массы жира, в первую очередь, висцерального) и недопущение резких колебаний гликемии, в частности после приема пищи (постпрандиально).

Рекомендации по диетотерапии:

1) При избыточной массе тела показана умеренно гипокалорийная диета: дефицит калорий 500-1000 ккал/сутки, но не менее 1500 ккал/сутки у мужчин, не менее 1200 ккал/сутки у женщин. Основной критерий адекватности диеты - постепен­ное снижение веса (на 500-800 г в неделю).

2) Исключение из рациона легкоусвояемых углеводов (сахар, мед и содер­жащие их напитки и блюда), обладающих значительной кало­рийностью и высоким гликемическим индексом.

3) Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (%):

- сложные углеводы: 50-55%;

- жиры: не более 30%;

- белки: 15-20%.

4) Рекомендуемое содержание клетчатки в суточном рационе -20-30 г. Соблюдение данной рекомендации достигается употреблением в пищу больших количеств овощей (кроме картофеля), а также таких источников пищевых волокон, как отруби и препараты клетчатки (МКЦ).

5) Ограничение алкоголя до 20 г в день, с учетом в общей калорийности суточного рациона высокой энергетической ценности спиртных напитков (700 ккал/100 г 100% этилового спирта).

6) Рекомендуется умеренное употребление некалорийных са-харозаменителей. Пациентам с избыточным весом не показаны калорийные заменители сахара (сорбит, фрук­тоза, ксилит).

7) При наличии повышенного уровня АД – ограничение поваренной соли до 3 г в сутки.

Критерием адекватности умеренно гипокалорийной диеты является постепенное снижение веса и улучшение показателей углеводного и липидного обмена. Оптимальная скорость снижения веса составляет приблизительно 2 кг в месяц (500 г в неделю). Данная динамика веса обеспечивает наилучшие отдаленные результаты – стабилизацию сниженного веса. Целью терапии является снижение массы тела на 10% от исходной в течение 6 месяцев с последующим этапом стабилизации сниженного веса (7-12-й месяцы). Пациентам, соблюдающим диету, направленную на снижение веса, необходим его еженедельный контроль.

Постепенное снижение веса достигается:

- максимальным ограничением жиров, в первую очередь жи­вотных, являющихся наиболее калорийными компонентами пищи;

- обогащением рациона пищевыми волокнами (клетчаткой),
что способствует снижению массы тела и удержанию сниженного веса, способствует уменьшению выраженности ДЛП;

- исключением из питания легкоусвояемых углеводов (сахара,
меда), которые не только высококалорийны, но имеют высокий
гликемический индекс (способствуют резкому повышению глюко­-
зы крови).

Основными источниками сложных (медленноусваиваемых) углеводов являются макаронные изделия, крупы, хлеб, картофель, фрукты.

Основные источники животного белка: рыба, нежирное мясо, птица, яичный белок, творог.

Основные источники насыщенных жиров: сало, яичный жел­ток, колбасы (особенно копченые), кожа птицы, сливочное масло.

Основные источники ненасыщенных жиров: растительные масла, маргарины.

Для достижения целей диетотерапии, постепенного снижения массы тела, улучшения приверженности пациентов к рекомендациям по питанию рационально разделение продуктов на 3 группы.

1) Низкокалорийные продукты, которые можно употреблять без огра­ничений (овощи за исключением картофеля, несладкие напитки).

2) Продукты, богатые белком или крахмалом, потреблять
которые надо в умеренном количестве, т.е. половину от привычной для пациента порции (принцип «дели пополам»).

3) Продукты, которые следует исключать из рациона или резко
ограничивать (жиры, сладости, алкоголь).

 

1.7.2. Физические нагрузки

Физические нагрузки являются важным компонентом лечения СД 2 типа, так как физическая активность улучшает усвоение глю­козы скелетными мышцами и снижает их ИР. Следовательно, физические нагрузки воздействуют на нарушения, лежащие в основе метаболического синдрома и СД 2 типа. Физические упражнения способствуют снижению веса, а при диабете ведут к снижению глюкозы крови (в случае умеренной гипергликемии). Однако нера­циональное использование физических нагрузок может привести к осложнениям, особенно у пациентов с ССЗ. Поэтому для пациен­тов с СД 2 типа необходимо выполнение рекомендаций по прове­дению физических нагрузок.

Основные рекомендации по проведению физических нагрузок:

1. Индивидуализация физической активности с учетом возраста, осложнений СД и сопутствующих заболеваний. При их планировании учитываются ССЗ, в противном случае имеется риск прогрессирования ИБС, декомпенсации недостаточности кровообращения, повышения АД. Также принимается во внимание наличие поздних осложнений СД (пролиферативной ретинопатии, нефропатии, нейропатии), поскольку неадекватные нагрузки могут привести к кровоизлияниям в стекловидное тело, отслойке сетчатки, усилению протеинурии, развитию синдрома диабетической стопы.

2. Пациентам рекомендуется включение физических нагрузок в привычный стиль жизни (прогулки пешком вместо езды на машине, подъем по лестнице пеш­ком вместо использования лифта и т.п.), нежелательно резкое изменение жизненного стереотипа, являющееся стрессом.

3. Физические нагрузки должны быть регулярными, т.к. их многообразное положительное воздействие на обмен веществ, усиливаясь при регулярных тренировках, уменьшается через некоторое время после прекращения занятий. Рекомендуемый режим физической активности: не менее 30-40 минут не реже, чем 3 раза в неделю. Возможные варианты физических нагрузок: ходьба 5-7 раз в неделю по 30-60 минут, плавание по 40 минут 3 раза в неделю. При недостаточной тренированности пациента, наличия сопутствующей патологии их интенсивность и частота на начальном этапе может быть небольшой, постепенно увеличиваясь со временем. На начальном этапе в этом случае могут рекомендоваться ходьба в небыстром темпе, комплекс неинтенсивных и кратковременных (5-10 минут) физических упражнений.

4. Интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому их режим корректируется с учетом данных СКГ; пациенты обучаются необходимой коррекции дозировок ин­сулина (в некоторых случаев – пероральных стимуляторов инсулиновой секреции), а также приема углеводов перед физической нагрузкой.

5. Необходим правильный подбор спортивной обуви и уход за стопами во избежание развития синдрома диабетической стопы.

6. При гликемии выше 13-16 ммоль/л физические нагрузки не рекомендуются.

Медикаментозная терапия

Сахароснижающие препараты различных фармакологических групп широко используются в терапии СД 2 типа. Их использование является необходимым условием достижения целей терапии данного заболевания. В медикаментозной терапии СД 2 типа используется несколько групп пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). В 2008 году был опубликован Алгоритм по управлению сахарным диабетом 2 типа Американской Диабетологической Ассоциации (АDA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD).

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2009г.) выделена следующая этапность при подборе терапии пациентам с СД 2 типа.

1 этап терапии:

· Коррекция образа жизни и одновременное назначение метформина.

· При противопоказаниях к метформину (или непереносимости) и недостижении целевых показателей гликемии на фоне диеты назначаются препараты сульфонилмочевины (ПСМ).

· При выраженной декомпенсации (глюкоза плазмы натощак >13,9 ммоль/л или в случайной точке > 16,7 ммоль/л, или HbA₁c >10%) следует сразу назначать инсулин (после достижения компенсации возможен перевод на пероральную сахароснижающую терапию).

2 этап терапии:

· При неээфективности монотерапии в максимально переносимой дозе переходят к комбинированной медикаментозной терапии.

· Критерием для назначения медикаментозной терапии является HbA₁c выше целевого уровня, установленного для конкретного пациента, через 3 месяца лечения.

· Комбинированная терапия проводится препаратами с различными механизмами действия.

3 этап терапии:

· Добавление или интенсификация инсулинотерапии.

Основные ПССП и механизмы их действия суммированы в таблице 6.

Таблица 6