Степень выраженности язвенных дефектов при СДС

Степень	Проявления
	Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии
	Поверхностная язва без признаков инфицирования
	Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани
	Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс костной ткани
	Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
	Гангрена всей стопы

Обязательными методами обследования при диагностике СДС являются:

1) Анамнестические данные;

2) Оценка состояния нижних конечностей;

3) Оценка неврологического статуса;

4) Оценка состояния артериального кровотока;

5) Бактериологическое исследование отделяемого язвы.

 

Характерная клиническая симптоматика нейропатической формы СДС:

1) Сухость кожи, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления.

2) Специфическая деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние отеки.

3) Сохраненная симметричная пульсация на артериях стоп.

4) Язвенные дефекты в точках избыточного нагрузочного давления (подошвы, межпальцевые промежутки), безболезненные или малоболезненные.

Дифференциальный диагноз у пациентов с СД проводится с ишемической формой синдрома диабетической стопы, для которой характерны указанные ниже признаки.

Признаки ишемической формы синдрома диабетической стопы

1) Кожа бледная или цианотичная, часто имеются трещины.

2) Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер.

3) Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует.

4) Некрозы расположены акрально, резко болезненны.

5) Клинические проявления перемежающейся хромоты.

Лечение нейропатической формы

синдрома диабетической стопы

Осуществляется в специализированных отделениях (кабинетах) «диабетической стопы» специалистами, прошедшими специальную подготовку. Необходимыми компонентами терапии являются:

1) Компенсация сахарного диабета (HbA₁c<7%);

2) Иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств.

3) Удаление участков гиперкератоза.

4) Антибактериальная терапия при инфицировании язвенного дефекта на стопе.

5) Местная обработка язвы с использованием антисептических растворов в зависимости от стадии раневого процесса (например: хлоргексидин 0,05%, диоксидин 1%, 0,5%, 0,25%).

 

Контрольные тесты

Сахарный диабет 2 типа.

1. Тест типа А.

У пациентки 45 лет СД 2 типа выявлен 1 месяц назад. Гликемия «натощак» 6,9-7,2 ммоль/л, постпрандиально – 6,5-6,7 ммоль/л (капиллярная кровь) на фоне немедикаментозных методов терапии. Сопутствующая патология: абдоминальное ожирение II степени, ГБ. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. ИМТ 36 кг/кв м, ОТ – 112 см. В легких дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД=16 в минуту. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, ЧСС=76 в минуту. АД 150/100 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Как следует продолжить сахароснижающую терапию?

Выберите 1 правильный ответ.

А) Продолжить немедикаментозную терапию.

Б) добавить амарил;

В) добавить метформин в 22 часа;

Г) добавить глибенкламид;

Д) временно перевести пациентку на инсулинотерапию.

 

2. Тест типа А.

Пациент 68 лет, в течение 7 лет страдает СД 2 типа. Сопутствующая патология: абдоминальное ожирение I степени, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия напряжения II Ф.К., постинфарктный кардиосклероз в течение 1,5 лет, застойная сердечная недостаточность III ФК. В течение последнего года получает манинил 5 мг 2 таблетки перед завтраком, 1 таблетка перед ужином. Гликемия «натощак» за последний год от 9,6 до 11,2 ммоль/л, гликемия постпрандиально от 10,0 до 12 ммоль/л. Объективно: в легких дыхание везикулярное, в нижних отделах несколько ослабленное, здесь же незвучная крепитация. ЧДД=24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, I тон на верхушке несколько ослаблен, ЧСС=82 в минуту. АД 145/100 мм рт ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень +1 см. Отеки нижних третей голеней.

Как следует продолжить сахароснижающую терапию?

Выберите 1 абсолютно неправильный ответ.

А) Добавление к метформина.

Б) Перевод на временную дробную инсулинотерапию инсулином короткого действия.

В) Продолжение исходной схемы сахароснижающей терапии.

Г) Назначение глимепирида и инсулина средней продолжительности действия 1-2 раза в сутки.

Д) Временный перевод на базис-болюсную схему инсулинотерапии.

 

3. Тест типа В.

К каждому пронумерованному названию сахароснижающего препарата подберите один, соответствующий основному механизму его действия, обозначенный буквой.

1. Глибенкламид. А. Стимуляция секреции инсулина.

2. Метформин. Б. Торможение всасывания глюкозы из ЖКТ.

3. Акарбоза. В. Уменьшение ИР печени.

4. Пиоглитазон. Г. Уменьшение ИР мышечной и жировой ткани

5. Репаглинид Д. Активация глюконеогенеза и гликогенолиза.

 

4. Тест типа Е.

Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.

В – если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.

С – если утверждение правильно, а объяснение является неверным.

Д – если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.

Е – если утверждение и обоснование ошибочны.

Утверждение	Обоснование
1. К ПСМ суточного действия относятся Диабетон МВ и Амарил.	1. Препараты суточного действия неудобны для пациентов, их применение снижает комплаентность.
2. У препаратов сульфонилмочевины преобладает экстрапанкреатическое действие.	2. Экстрапанкреатическое действие ПССП связано с преимущественным воздействием на жировую ткань.
3. Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина.	3. Препараты сульфонилмочевины связываются с рецепторами на поверхности b-клеток ПЖЖ, что блокирует калиевые каналы и увеличивает поступление ионов кальция в b-клетки.
4. Препараты сульфонилмочевины нормализуют гликемию «натощак».	4.С нормализации гликемии «натощак» начинается достижение компенсации углеводного обмена.
5. Наиболее сильную стимуляцию b-клеток ПЖЖ обеспечивает глибенкламид 5 мг	5. Гликлазид МВ и глимепирид обладают более селективным воздействием на калиевые каналы b-клеток ПЖЖ.

 

5. Тест типа Е.

Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.

В – если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.

С – если утверждение правильно, а объяснение является неверным.

Д – если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.

Е – если утверждение и обоснование ошибочны.

 

Утверждение	Обоснование
1. Метформин эффективно нормализует «тощаковую» гликемию. 2. Наличие анемии не является противопоказанием к назначению метформина.   3. Метформин не входит в схемы комбинированной сахароснижающей терапии.   4. Метформин обладает экстрапанкреатическим действием	1. Метформин противопоказан при гипоксических состояниях и ХПН.   2. При необоснованном назначении метформина существует опасность развития лактацидоза.   3. Комбинированная сахароснижающая терапия при СД 2 типа применяется крайне редко.   4. Метформин уменьшает ИР гепатоцитов и скелетных мышц, всасывание глюкозы в ЖКТ.
5. В основном антигипергликимизирующее действие метформина связано с уменьшением продукции глюкозы печенью.	5. При сохранении гипергликемии возможно увеличение суточной дозы метформина до 4000 мг.

6. Тест типа Е.

Выбрать вариант А, если обе части имеют правильные формулировки, и обоснование точно объясняет смысл утверждения.

В – если утверждение и обоснование сформулированы правильно, но второе не является правильным объяснением первого.

С – если утверждение правильно, а объяснение является неверным.

Д – если утверждение ошибочно, а обоснование правильно.

Е – если утверждение и обоснование ошибочны.

Ответы к контрольным тестам: 1 -В; 2 -В; 3: 1-А, 2-В, 3-Б, 4-Г, 5-А; 4: 1-Б; 2-Д; 3-Г; 4-В; 5-А; 5: 1-С, 2-Е, 3-А, 4-Д, 5-В; 6: 1-В, 2-Д, 3-Е, 4-А, 5-С;