Классификация АГ по уровню артериального давления

Категория АД	АД с, мм рт.ст.	АД д., мм рт.ст.
• Оптимальное	<120	<80
• Нормальное	120-129	80-84
• Высокое нормальное	130-139	85-89
• АГ 1-й степени     I (мягкая) • Степень II (умеренная) • Степень III (тяжелая)	140-159	90-99
АГ 2-й степени	160-179	100-109
АГ 3-й степени	≥ 180	≥ 110
• Изолированная систоличес­кая АГ • Пограничная систоли­ческая АГ	≥140	<90

 

В таблице 10 представлена сравнительная характеристика гипотензивных препаратов в отношении их органопротективного эффекта при СД.

Таблица 10

Сравнительная характеристика органопротективных свойств

Гипотензивных препаратов при СД

Группа препаратов	Кардиопротекция	Нефропротекция
Диуретики	+++	+
b-адреноблокаторы	+++	++
a-адреноблокаторы	+/-	+/-
Антагонисты кальция (дигидропиридины) продленного дейст­вия	++	+/-
Антагонисты кальция (недигидропиридины) продленного дей­ствия	++	+++
Ингибиторы АПФ	+++	+++
БРА-II	+++	+++
Препараты центрального действия	++	+/-

 

Примечание. + + + — выраженный эффект; + + эффект мало выражен (или не выражен); + - умеренный эффект; + /- эффект незначительный или отсутствует.

Многофакторная коррекция факторов риска

При сахарном диабете 2 типа

Данными доказательной медицины убедительно доказано, что при лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа приоритетным является многофакторный подход, направленный на коррекцию основных факторов риска макро- и микрососудистых осложнений - гипергликемии, артериальной гипертензии и дислипидемии.

Цель гипогликемизирующей терапии - достижение целевого уровня показателей углеводного обмена (HbА₁с <7,0%). Для ее достижения применяются немедикаментозная терапия, регулярный самоконтроль гликемии и сахароснижающие препараты (у большинства пациентов – в комбинации).

Целевой уровень АД при СД 2 типа - < 130/80 мм рт ст. Для его достижения подавляющему большинству пациентов требуется комбинация гипотензивных препаратов; средствами первого ряда являются ИАПФ или БРА (при отсутствии противопоказаний).

Для коррекции атерогенной дислипидемии и снижения высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с СД 2 типа рекомендуется назначение статинов. Доказано (класс I уровень А), что высокий уровень ЛПНП и низкий - ЛПВП являются факторами риска ИБС при СД, а также, что статины являются препаратами 1 ряда при высоком уровне ЛПНП у больных СД. Следует подчеркнуть, что при сочетании СД и ИБС статинотерапия показана независимо от исходного уровня ЛПНП. Целями статинотерапии у пациентов с СД 2 типа являются:

1) уровень ОХС <4,5 ммоль/л, ЛПНП <2,6 ммоль/л при первичной профилактике (пациенты с СД 2 типа без явного ССЗ);

2) уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л при вторичной профилактике (пациенты с сочетанием СД 2 типа и явного ССЗ, в частности, ИБС)

3) ТГ <1,7 ммоль/л

 

Глава 2. Поздние осложнения

сахарного диабета

Отсутствие компенсации углеводного обмена при СД приводит к развитию поздних осложнений, к которым относятся диабетические макроангиопатии, диабетические микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия) и диабетическая нейропатия. Основной целью лечения больных с СД является профилактика развития поздних осложнений заболевания, т.к. они являются основными причинами инвалидизации и смертности пациентов. Обучение пациентов методам управления своим заболеванием – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений диабета.

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

1) Диабетическая ретинопатия.

2) Диабетическая нефропатия.

 

2.1. Диабетическая ретинопатия

Определение и классификация

Диабетическая ретинопатия (ДР) - это микроангиопатия сосудов сетчатки глаза при СД, характеризующаяся развитием микроаневризм, кровоизлияний, экссудативных изменений и пролиферацией новообразованных сосудов, приводящая к частичной или полной потере зрения.

ДР является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста. В основе развития ДР лежит хроническая гипергликемия, приводящая к микроангиопатии сосудов сетчатки, гипоперфузии и гипоксии сетчатки с последующим развитием ее неоваскуляризации. Классификация ДР представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Классификация диабетической ретинопатии

Стадия ДР	Характеристика изменений сосудов сетчатки
1. Непролиферативная	1) Микроаневризмы, геморрагии, твердые экссудаты 2) Макулопатия (экссудативная, ишемическая, отечная)
2. Препролиферативная	Венозные аномалии, неравномерный калибр сосудов. Большое количество твердых и «ватных» экссудатов. Интраретинальные микросудистые аномалии
3. Пролиферативная	Неоваскуляризация области диска зрительного нерва и на периферии сетчатки, кровоизлияния в стекловидное тело, преретинальные крововизлияния

 

На непролиферативной стадии ДР при офтальмоскопии определяются микроаневризмы, точечные и штрихообразные ретинальные геморрагии, точечные очаги твердого экссудата. Клинически данная стадия может протекать скрыто, что диктует обязательное проведение регулярных офтальмологических исследований пациентам с СД, включая офтальмоскопию, и при отсутствии жалоб. В данной стадии выделяется прогностически более серьезная форма – диабетическая макулопатия, которая существенно более часто развивается при СД 2 типа и требует проведения лазерной фотокоагуляции.

На препролиферативной стадии ДР изменения на глазном дне более выражены: множественные геморрагии и экссудаты (твердые, «ватные» и мягкие) в ишемизированных зонах. Типичны аномалии вен (неравномерность калибра, извитость, удвоение), расширение капилляров с их локальным тромбированием. Изменения на сетчатке располагаются как парамакулярно, так и в макулярной зоне.

Пролиферативная стадия ДР характеризуется появлением новообразованных сосудов в сетчатке, проникающих в область диска зрительного нерва и стекловидное тело. Новообразованные сосуды морфологически неполноценны (тонкие и хрупкие), следовательно, на данной стадии ретинопатии высок риск развития повторных кровоизлияний (преретинальных, в стекловидное тело) и тяжелых осложнений (тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки, вторичной глаукомы).

Диагностика диабетической ретинопатии

Обязательные методы диагностики диабетической ретинопатии:

1) Определение остроты зрения.

2) Измерение внутриглазного давления.

3) Прямая или обратная офтальмоскопия при расширенном зрачке.

4) Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы.

 

Дополнительные методы диагностики ДР:

1) Фотографирование сосудов глазного дна.

2) Флюоресцентная ангиография.

3) УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике.

4) Электрофизиологические методы исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки

Группы риска развития диабетической ретинопатии

1) Больные СД 1 типа старше 18 лет при длительности диабета >3 лет.

2) Дети и подростки (в возрасте <18 лет), больные СД 1 типа, вне зависимости от длительности заболевания.

3) Больные СД 2 типа вне зависимости от длительности заболевания.

Обследование, включающее обязательное проведение прямой офтальмоскопии, при СД проводится не реже 1 раза в год. При развитии ДР, особенно II и III стадий исследование проводится более часто, кратность контрольных осмотров определяется окулистом.

Профилактикой диабетической ретинопатии является оптимальная компенсация углеводного обмена, достижение и поддержание нормогликемии, а также регулярное проведение скрининга (активного выявления) данного осложнения. Обязательным компонентом лечения ДР налюбой стадии также является оптимальная компенсация углеводного обмена.

Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.