Методика лимфотропного введения антибактериальных препаратов.

После двукратной обработки операционного поля антисептическим раствором «АХД 2000» производили вкол иглы для подкожных инъекций под углом 45 градусов к поверхности кожи на глубину 0,5 см. Срез иглы всегда должен быть обращен вниз. Через иглу медленно вводили 32 ЕД свежеприготовленного раствора лидазы. Затем, не вынимая иглы, через 4-5 минут медленно вводили раствор антибиотика. Следует отметить, что общий объём вводимых препаратов не должен превышать 2-2,5 мл. На область инъекции больному накладывали «полуспиртовой» компресс.

Лимфотропное введение антибактериальных препаратов производили 1 раз в сутки. Курс лечения составлял 5-7-10 инъекций в зависимости от тяжести и прогноза течения инфекционно-воспалительного процесса.

При проведении полиантибактериальной терапии наиболее часто использовали следующие комбинации препаратов:

1. внутримышечно полусинтетические пенициллины, лимфотропно гентамицина сульфат;

2. внутримышечно цефалоспорины, лимфотропно гентамицина сульфат;

3. внутривенно метранидозол, лимфотропно гентамицина сульфат или цефазолин.

При этом курс лимфотропного введения составлял 5-7 дней, курс системной противомикробной терапии 7-10 дней.

При планировании лечения энтеральными антибиотиками в амбулаторных условиях возможно в качестве ориентира использовать таблицу.

 

Нозологическая форма	Препарат 1 ряда	Препарат 2 ряда	Препарат резерва	Примечание
Острый периодонтит (обострение хронического)	Экстракт родиолы розовой по 10 капель 2 раза в день	Ампициллин Оксациллин по 500 мг. 4 раза в день	Не используются	Назначение при наличии сопутствующей очагово-обусловленной патологии или при нарушении реактивности
Острый периостит	Сульфаниламидные препараты (Лидаприм-форте по 1 таб. 2 раза в день) Феноксиметилпенициллин Амоксициллин Ампиокс по 500 мг. 4 раза в день Доксициклина гидротартрат по 100 мг. 2 раза в день Линкомицина гидрохлорид по 500 мг. 3 раза в день	Амоксициллин+клаувоновая кислота по 375 мг. 3 раза в день Ампициллин+сульбактам по 750 мг. 2 раза в день Метронидазол по 500 мг 3 раза в день	Цефуроксим по 250 мг. 2 раза в день	Использование линкомицина возможно только после результатов бактериологического исследования
Острый сиалоаденит	Оксациллин по 500 мг. 4 раза в день Ампициллин 500 мг. 3 раза в день	Оксациллин по 500 мг. 4 раза в день + гентамицина сульфат 160 мг; Рокситромицин по 300 мг. 2 раза в день	Ципрофлоксацин по 500 мг. 2 раза в день
Профилактика нагноения послеоперационной костной раны	Доксациклина гидротартрат по 100 мг. 2 раза в день. Линкомицина гидрохлорид по 600 мг. 3 раза в день.	Амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день	Цефуроксим по 500 мг. 2 раза в день	Интенсивность лечения зависит от объема повреждения костной ткани и от длительности экспозиции раны

Таблица 5. возможные схемы антибиотикотерапии в амбулаторной практике

 

При планировании эмпирической противомикробной химиотерапии ИВЗ ЧЛО в стационаре ориентиром может являться следующая таблица

Нозологическая форма	Наиболее распространенный возбудитель	Препараты 1 ряда	Препараты 2 ряда (резерв)
О. одонтогенный (травматический) остеомиелит челюстей	Str. Viridans S. aureus Peptococcus spp. Peptpstreptococcus spp. Fusobacterium spp. Bacteroides spp.	Оксациллин 1гр.4 раза в день Метронидазол по 500 мг. 2-3 раза в день (в сочетании) Линкомицин 600 мг 2 раза в день	Амоксицилин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день Ампициллин+сульбактам по 1500мг. 2 раза в день Пиперациллин+тазобактам 2500 мг 4 раза в день (у иммуносупрессивных пациентов)
Абсцессы и флегмоны ЧЛО	S.aureus Str. Pyogenes Str. Spp Veilonella spp. Eikenella spp. Moraxella spp. Peptococcus spp. Peptpstreptococcus spp. Fusobacterium spp. Bacteroides	Ампициллин+сульбактам по 1500мг. 2 раза в день Амоксицлин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день Ампициллин по 1 гр 4 раза в день Оксациллин 1-2гр. 4 раза в день + Метронидазол по 500 мг. 2-3 раза в день Цефазолин по 1 гр 4 раза в день + Гентамицин 160 мг в день Линкомицин 600-1200 мг 2 раза в день	Амикацин 15 мг/кг веса больного в сутки в 2 введения Цефепим 1-2 гр 2 раза в день Имипенем 500мг-1000 мг 3-4 раза в день Клиндамицин до 1.8 г в сутки
Лимфадениты	ß-гемолитический стрептококк группы А   Bacteroides spp. F. nucleaticum	Оксациллин 1-2гр. 4 раза в день Цефазолин по 1 гр 4 раза в день Клиндамицин до 1.8 г в сутки	Рокситромицин по 300 мг. 2 раза в день Клиндамицин до 1.8 г в сутки Гентамицин по 80 мг. лимфотропно 1 раз в день
Филлиноз (болезнь кошачьих царапин)	Bartonella henselae	Доксициклин 100 мг. 2 раза в день Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день	Азитромицин 500 мг 1 раз в день
Острый одонтогенный синусит	Bacteroides spp Peptpstreptococcus spp S. pneumoniae H.influenza	Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день	Цефуроксим по 500 мг. 2 раза в день Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день
Актиномикоз	A.israelli	Бензилпенициллин 18-24 млн ЕД в сутки	Доксициклин по 100 мг. 2 раза в день Клиндамицин по 2.7 г в сутки
Фурункулы и карбункулы	S. aureus	Оксациллин 1-2гр. 4 раза в день Амоксициллин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день	Цефалексин по 500-100 мг. 4 раза в день Цефуроксим 1000 мг 3 раза в день Азитромицин 500 мг в сутк Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
Внутричерепные осложнения (восходящая инфекция)	S. aureus Str. Spp F. necrophorum Bacteroides spp Neisseria spp Corunebacterium spp	Бензиллпенициллин 18-24млн. Ед в сутки Ванкомицин 1 гр 2 раза в день Метронидазол 500 мг 3 раза в день Оксациллин 2-3 гр 4 раза в день Рифампицин 600 мг в сутки	Меропенем 4 гр в сутки Цефотаксим 2 гр 6 раза в д. Амикацин 1 гр 6 раза в д.
Медиастинит (нисходящая инфекция)	S.aureus Str.Spp F. necrophorum Bacteroides spp Neisseria spp Corunebacterium spp Eikenella spp. Moraxella spp. Peptococcus spp.	Амоксициллин+ клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день Ванкомицин 1 гр 2 раза в день Метронидазол 500 мг 3 раза в день Амикацин 15 мг/кг веса больного в сутки в 2 введения Цефепим 1-2 гр 2 раза в день Имипенем 500мг-1000 мг 3-4 раза в день Клиндамицин до 1.8 г в сутки	Имипинем+циластин 500 мг 4 раза в день Меропенем по 1 гр до 6 раз в день
Сепсис (генерализованная инфекция)	S. aureus E. coli B. fragilis Ps. aurogenosa Veilonella spp. Eikenella spp. Moraxella spp H.influenzae Klebsiella Enterobacter	Оксациллин по 1 гр 4 раза в день +метронидазол по 500 мг 3 раза в день +гентамицин 160 мг 1 раз в день Цефатаксим по 2гр 3 раза в день+амикацин по 1 гр до 6 раз в день Клиндамицин до 1.8. гр. В сутки + гентамицин до 240 мг в сутки Пиперациллин+ тазобактам по 2.5гр 4 раза в день Амоксициллин+ клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день	Имипинем+циластин 500 мг 4 раза в день Меропенем по 1 гр до 6 раз в день Ципрофлоксацин по 1 гр 2 раза в день + метранидазол по 500 мг. 3 раза в день Орнидазол по 500 мг 2 раза в день Ниморазол по 500 мг 2 раза в день Ванкомицин по 1 гр 2 раза в день+амикацин по 1 гр до 6 раз в день
Рожа	ß-гемолитический стрептококк группы А	Бензиллпенициллин 18-24 млн. Ед в сутки Феноксиметилпенициллин 500 мг 8 раз в день	Амоксицилин+клаувоновая кислота по 1200 мг. 3 раза в день Цефотаксим 2 гр 6 раза в день Цефуроксим 1000 мг 3 раза в день

Таблица 6. Возможные схемы антибиотикотерапии в стационаре

 

Препараты	Анаэробные кокки	Clostridium spp.	Actinimyces spp.	Bacteroides fragilis
Пенициллин G/V	+++	+++	+++	-
Аминопенициллины	+++	+++	+++	+
Мезло/пиперациллин	+++	+++	+++	++
Ампициллин/сульбактам	+++	+++	+++	+++
Цефазолин	+++	++	+	+
Цефокситин	+++	++	++	+
Латамоксеф	+++	+++	+++	+++
Цефатаксим	+++	+++	+++	+
Имипенем	+++	+++	+++	+++
Клиндамицин	+++	Cl.perfrfingens	+++	+++
Эритромицин	++	+++	+++	-
Тетрациклины	+	+	+	+
Хлорамфеникол	+++	+++	+++	+++
Метронидазол	+++	+++	-	+++
Ванкомицин/тейкоплакин	++	Cl.difficile	-	-

Таблица 7. активность антибиотиков в отношении анаэробных микроорганизмов

Рис.9 Пути введения противомикробных препаратов.

 

Для интенсивной терапии острой одонтогенной инфекции (ООИ) наиболее подходящим является внутривенный и внутриартериальный путь введения. Для этого используются системы круглосуточного введения лекарственных средств. На 240 мл. физиологического раствора разводится суточная доза препарата (при условии стабильности раствора) и осуществляется введение со скоростью 10 мл. в час. Однако, на фоне очевидных преимуществ (стабильное поддержание МПК в плазме, высокая точность дозирования и т.д.) этот способ не лишен недостатков: ограничение подвижности пациента, возможность развития катетер-ассоциированной инфекции, раздражение сосудистой стенки.

При инфекции средней тяжести и ограниченных форм возможной использование внутримышечного способа введения. при этом необходимо учитывать следующие особенности: у пациента должно быть адекватное кровообращение и функционирующее микроциркуляторное русло, внутримышечное введение не должно выполнятся в инфильтраты мягких тканей, во многих случаях требуется контроль МПК в плазме, необходимо преодолевать психо-эмоциональный барьер болезненной манипуляции.

Также одним из возможных способов введения противомикробного препарата в организм является энтеральный. Удобства данного метода очевидны – прием не связан с болезненными манипуляциями, возможен самостоятельный прием препарата пациентом, большинство таблетированных форм не требуют специальных условий хранения. При этом нельзя забывать о недостатках метода: сложность контроля за кратностью и дозированием приема, выраженное подавление нормальной микрофлоры кишечника, прохождение препарата через портальную систему печени.

Кроме бактериальной этиологии ИВЗЧЛО существуют заболевания, вызываемые вирусами. При лечении данной группы заболеваний можно ориентироваться на нижеследующую таблицу

 

Нозологическая форма	Наиболее распространенный возбудитель	Противовирусные препараты
Эпидемический паротит	Вирус паротита
Вирусный неэпидемический паротит	Вирусы респираторно-вирусных инфекций (грипп, парагрипп, респираторно синтициальная инфекция). Аденовирус Вирус Эпштейна-Барра	Ремантадин по 50 мг 2 раза в день Рибавирин доза индивидуальна Валацикловир по 1 гр 3 раза в день	Циклоферон по 1 амп. 2 раза в день через день Виферон-3 по 1 свечке 2 раза в день в прямую кишку Интерферон человеческий лейкоцитарный по 1 амп. в день интраназально
Цитомегаловирус	Ганцикловир 5 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день (обязательно лабораторное подтверждение ЦМВ) Валацикловир по 1 гр 3 раза в день	Препараты, повышающие функцию защитных систем организма
Острый герпетический стоматит	Вирус простого герпеса	Ацикловир по 200 мг. 5 раз в день Валацикловир по 1 гр 3 раза в день
Хронический рецидивирующий герпес губ	Вирус простого герпеса	Ацикловир по 200 мг. 5 раз в день
Опоясывающий лишай	Varicella Zoster	Фамцикловир по 250 мг 3 раза в день Валацикловир по 1 гр 3 раза в день
Вирусный лимфаденит	Вирусы респираторно-вирусных инфекций, вирус простого герпеса	Лечение назначается исходя из «причинного» заболевания

Таблица 8. Схемы лечения ИВЗ ЧЛО вирусной этиологии

Особенности планирования антибактериальной терапии в «проблемных» группах больных (пациенты младших возрастных групп и беременные женщины).

Выделяют ряд факторов, утяжеляющих течение инфекционно-воспалительного процесса у детей:

· нарушение сознания;

· снижение иммунитета;

· сопутствующие хронические заболевания;

· постельный режим;

· длительная госпитализация.

Диагностика инфекции. У пожилых пациентов инфекционно-воспалительный процесс часто имеет скудную клиническую симптоматику: отсутствие острого начала, слабая лихорадочная реакция, умеренные изменения лейкоцитарной формулы (как правило, без лейкоцитоза).

Иногда воспалительный процесс у таких больных протекает атипично и клинически может проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружение и др.), внезапным развитием или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. В случае “беспричинного” возникновения подобных симптомов в первую очередь следует исключить инфекцию.

Социально-экономические факторы осложняют процесс лечения пожилых пациентов. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, нарушения двигательных функций, трудности самообслуживания, одиночество, плохое соблюдение личной гигиены, ограниченные финансовые возможности.

Фармакокинетика лекарств (все основные параметры) у лиц пожилого возраста меняется, что может вызвать изменение фармакодинамики.

Всасывание антибактериальных средств, как правило, происходит так же, как у пациентов других возрастных групп, снижение мезентериального кровотока способно привести к незначительному уменьшению скорости, но не степени всасывания лекарств.

Распределение. С возрастом за счет атрофии мышц снижается масса тела, поэтому в организме уменьшается содержание воды (на 10 – 15%) и увеличивается относительная масса жировой ткани (у мужчин с 18 до 36%, у женщин с 33 до 48%). В результате, у пожилых пациентов уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентрации в крови; а объем распределения жирорастворимых соединений - увеличивается. Изменение объема распределения антибактериальных средств клинически незначимо, так как компенсируется более выраженными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Однако одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у лиц пожилого возраста является ухудшение транспорта лекарств в ткани из-за падения объема распределения и величины тканевого кровотока.

Метаболиз лекарств в печени снижается с возрастом из-за уменьшения: массы печени (после 40 лет на 1% в год), печеночного кровотока (с 25 до 65 лет на 40-45%) и активности микросомальных ферментов. В результате снижается клиренс и повышается сывороточная концентрация антибактериальных средств, которые в основном (> 50%) метаболизируются в печени (цефоперазон, доксициклин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Выведение. Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками. Экскреция многих лекарственных средств у пациентов пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. Это обусловлено атрофией коркового слоя почек и, как следствие, снижением скорости клубочковой фильтрации (с 20 до 50 лет на 0,4 мл/мин в год, после 50 лет на 1 мл/мин в год; к 65 годам скорость клубочковой фильтрации уменьшается примерно в 2 раза) и канальцевой секреции (уменьшение на 7% каждые 10 лет). В связи с этим необходимо корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации (особенно для потенциально токсичных лекарств - аминогликозидов, ванкомицина, карбенициллина, тикарциллина, тетрациклинов, полимиксинов).

Сопутствующие заболевания - застойная сердечная недостаточность, заболевания почек и почечная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования - cпособствуют обострению очагов хронической одонтогенной инфекции, ухудшают результаты антибактериальной терапии. Кроме того, необходимость лечения сопутствующих заболеваний повышает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсического эффекта лекарственных препаратов.

Тип возбудителей. У пожилых пациентов возбудителями чаще всего являются так называемые “проблемные” микроорганизмы (энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка, энтеробактер, серрация, ацинетобактер). Но в последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту количества устойчивых штаммов микроорганизмов, главным образом грамотрицательных, к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам). Серьезная проблема для больных этой категории - суперинфекция резистентными штаммами микробов (энтерококки, анаэробы) или грибами, возникающая на фоне проведения антибактериальной терапии. Предрасположенность к развитию суперинфекции обусловлена как особенностями макроорганизма (колонизация условно-патогенными микробами полости рта и желудка, дыхательных и мочевых путей, иммунодефицит и др.), так и нерациональным применением антибиотиков:

· необоснованное назначение препаратов широкого спектра действия;

· использование слишком коротких (3 – 4 дня) или чрезмерно длительных курсов лечения;

· применении препаратов бактериостатического действия;

· длительное (более 24 ч) использование антибиотиков с профилактической целью в хирургии.

Особенности лекарственной терапии. Использование ряда антибактериальных препаратов у больных пожилого возраста нежелательно и даже противопоказано (табл. 1). Необходимо избегать рутинного назначения указанных препаратов, поскольку последствия их токсического действия могут быть сильнее благоприятного терапевтического эффекта. Не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, линкозамины), так как из-за ослабления защитных сил организма повышается вероятность возникновения неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Отметим, что при использовании бактериостатических препаратов повышается вероятность селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

При выборе антибактериального средства необходимо учитывать следующие факторы:

· антимикробную активность антибактериального средства (преимущество имеют препараты бактерицидного действия);

· устойчивость препарата к бета-лактамазам;

· переносимость лекарственного средства пациентом;

· возрастные изменения фармакокинетики лекарств;

· удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарства не превышала двух раз в сутки, иначе велика вероятность несоблюдения режима дозирования).

Указанному не соответствуют многие лекарственные средства, широко применяемые при лечении инфекционно-воспалительных процессов. Так, природные пенициллины неактивны в отношении многих возбудителей (стафилококки, грамотрицательные бактерии); аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) нестабильны к бета-лактамазам; цефалоспорины I поколения (цефалотин, цефазолин, цефалексин) неактивны в отношении большинства грамотрицательных бактерий, разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий; аминогликозиды плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается при гнойных процессах, высока токсичность; тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, плохо переносимы и потенциально токсичны; сульфаниламиды вызывают бактериостатический эффект, к ним устойчивы многие штаммы.

Антибактериальными средствами первого ряда для лечения ИВЗ ЧЛО у пожилых пациентов являются цефалоспорины III поколения: цефосин (цефотаксим), цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим. Эти препараты до настоящего времени считаются высоко эффективными. В комплексное этиотропное лечение данной патологии целесообразно включать лекарство из группы природных адаптогенов родиолу розовую, которая обладает собственными антибактериальными свойствами.

Проведение целенаправленной терапии возможно только при получении результатов бактериологического исследования и выделения патогенных микроорганизмов (табл. 2).

Современные антибактериальные средства в большинстве случаев позволяют проводить лечение одним препаратом (монотерапию), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом (эмпирически или целенаправленно).

Комбинированная антибактериальная терапия назначается в следующих случаях:

· тяжелое течение процесса при неизвестном возбудителе, особенно - осложненное сепсисом;

· воспалительный процесс на фоне выраженного иммунодефицита;

· наличие микробных ассоциаций, на которые не действуют отдельные антибактериальные препараты;

· низкая чувствительность штаммов микроорганизмов к монотерапии.

Хорошие результаты получают при использовании полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидами, фторхинолонов с аминогликозидами.

Эффективность назначаемого лекарственного средства следует оценивать не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения по уменьшению лихорадки, исчезновению ознобов и признаков интоксикации. Снижение температуры тела до начальной может отмечаться в более поздние сроки (на 3-5-й день лечения). Отсутствие эффекта в течение 2-3 сут требует замены антибактериального средства первого ряда альтернативным (с учетом спектра его действия и предполагаемого характера возбудителей).

Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 7-10 дн (в реанимации – до 14 дн). Более длительное лечение, особенно препаратами широкого спектра действия, способствует развитию суперинфекции, угнетает местную защиту легких и увеличивает стоимость лечения, для снижения которой целесообразно с парентерального введения антибиотика (через 3-5 дн от начала терапии при стабилизации состояния больного) переходить на прием препарата внутрь.

Лечение ИВЗ ЧЛО у больных детского возраста – сложная проблема. Наиболее важные аспекты и подходы к ее решению – представлены далее.

Антибактериальные средства	Причины нежелательности назначения
Аминогликозиды	Нефротоксичность, снижение слуха, глухота, вестибулярные нарушения
Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин	Дисфункция тромбоцитов (кровотечения), гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (нарушения ритма сердца)
Нитрофураны	Высокая токсичность при сниженной функции почек
Пенициллины в больших дозах	Токсические эффекты со стороны ЦНС (судороги)
Полимиксины	Нефротоксичность, нейротоксичность
Тетрациклины	Нефротоксичность при заболевании почек, гепатотоксичность. тетрациклиновые зубы
Хлорамфеникол	Угнетение функции костного мозга (нейтропения/агранулоцитоз, апластическая анемия)
Цефалоспорины с N-метилтиотетразольной структурой*	Нарушение всасывания витамина К в кишечнике; кровотечения
* Цефамандол, цефотетан, цефметазол, цефоперазон, латамоксеф

Таблица 9. Антибактериальные средства, назначения которых следует избегать у детей и больных пожилого возраста

Возбудитель	Препараты первого ряда	Препараты второго ряда	Альтернативные средства
Acinetobacter spp.	Фторхинолоны	Карбапенемы	Аминогликозиды, АСПен, цефалоспорины III-IV
Actinomyces spp. (+) An	Пенициллин	Клиндамицин Тетрациклин Эритромицин
Bacteroides fragilis	Метронидазол	Клиндамицин	Цефокситин, АМП/СБ, АМО/КК, карбапенемы, линкомицин, ПИП/ТАЗ
Citrobacter freundii	Фторхинолоны	Карбапенемы	Аминогликозиды, цефалоспорины IV, ПИП/ТАЗ
Clostridium spp. (+) An (кроме C.difficile)	Бензил-пенициллин Метронидазол Ванкомицин Ампициллин	Карбенициллин Левомицетин	Тикарлциллин Мезлоциллин Азлоциллин Пиперациллин
Enterobacter spp.	“	АСПен, аминогликозиды	Карбапенемы, цефалоспорины III-IV, ко-тримоксазол
Enterococcus feacalis	АМП/СБ,АМО/КК+/-АГ	Ванкомицин, тейкопланин	Ампициллин + аминогликозид, АСПен+ аминогликозид, ПИП/ТАЗ
Enterococcus faecium	Ванкомицин	Тейкопланин
Escherichia coli	Цефалоспорины II-IV	Фторхинолоны	Ампициллин + гентамицин, ко-тримоксазол, АСПен, АМП/СБ, АМО/КК, ПИП/ТАЗ
Fusobacterium spp. (-) An.	Пенициллин	Клиндамицин Метронидазол
Haemophilus influenzae	Цефтриаксон или цефуроксим	Цефалоспорины III-IV	Фторхинолоны, карбапенемы, АМО/КК, АМП/СБ, АСПен
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспорины II-IV	Фторхинолоны	Аминогликозиды, карбапенемы, ко-тримоксазол
Legionella pneumophila	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин, ко-тримоксазол
Moraхella catarrhalis	АМО/КК, АМП/СБ, цефалоспорины II	Цефалоспорины III	Фторхинолоны, ко-тримоксазол, макролиды, доксициклин
Proteus mirabilis	АМП/СБ, АМО/КК	Фторхинолоны	Ко-тримоксазол, цефалоспорины II-IV, АСПен, аминогликозиды
Proteus vulgaris	Фторхинолоны	Цефалоспорины III	Аминогликозиды, карбапенемы, ПИП/ТАЗ
Pseudomonas aeruginosa	Цефтазидим, ципрофлоксацин	Офлоксацин, меропенем	Имипенем, АСПен+аминогликозид, ПИП/ТАЗ, полимиксины
Serratia marcescens	Фторхинолоны	Цефалоспорины III	Аминогликозиды, карбапенемы, ПИП/ТАЗ
Staphylococcus aureus:
оксациллин- чувствительный	Оксациллин	Цефалоспорины I-II Экстракт родиолы розовой	Макролиды, клиндамицин, АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол
оксациллин- резистентный	Ванкомицин	Тейкопланин Экстракт родиолы розовой	Рифампицин, фузидин
Staphylococcus epidermidis	Ванкомицин,	оксациллин, Цефалоспорины I-II, тейкопланин Экстракт родиолы розовой	ко-тримоксазол Фторхинолоны, клиндамицин
Streptococcus гр.А,B,C,G(+) A	Пенициллин G, макролиды	Цефалоспорины I-II Экстракт родиолы розовой	Ко-тримоксазол, АМО/КК, АМП/СБ, клиндамицин, оксациллин
Streptococcus viridansпенициллин- резистентный	Цефтриксон, цефотаксим	Ванкомицин Экстракт родиолы розовой	Цефалоспорины II, макролиды
АМО/КК – амоксициллин/клавулановая кислота; АМП/СБ – ампициллин/сульбактам; ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам; цефалоспорин I – цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалотин); цефалоспорины II – цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол); цефалоспорин III – цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон); цефалоспорин IV – цефалоспорины IV поколения (цефпиром); АСПен – антисинегнойные пенициллины; АГ – аминогликозиды.

Таблица 10. Антибактериальные средства, используемые при установленной этиологии

Планирование противомикробного лечения у беременных основывается на принципах разумной достаточности. При каждом назначении антибиотиков необходимо соотнести риск для здоровья матери с опасностью развития осложнений у плода. Однако, это не означает, что при заболевании матери нельзя проводить противомикробное лечение. Необходимо учесть, что все антибиотики проникают через трансплацентарный барьер и оказывают действие на плод. Учитывая отличия разных групп по выраженности действия на плод выделяют 3 группы антибиотиков по возможности применении у беременных

Опасные (противопоказаны беременным)	Потенциально опасные (применяются в случае, если риск заболевания матери превышает риск токсического действия на плод)	Неопасные (разрешены при беременности)
Амфениколы	Аминогликозиды	Пенициллины
Тетрациклины	Карбапенемы	Цефалоспорины
Ко-тримазол	Азтреонам	Эритромицин, спирамицин
Нитроимидазолы	Гликопептиды	Полимиксина М сульфат
Нитрофураны	Фузидиевая кислота	нитрофураксазид
Фторхинолоны	Азитромицин
Хинолоны и оксихинолоны
Сульфаниламиды
Диаминопиримидины
Полимиксины
Рифампицины

Таблица 11. возможность использования противомикробных средств у детей и беременных

 

При планировании лечения у женщин детородного возраста необходимо тщательно собирать половой анамнез, уточнять день цикла и способ контрацепции и при любых сомнениях назначать лечение, как при беременности. Тератогенное, эмбриотоксическое и органотоксическое действие наиболее значимо именно в первые недели беременности, так как ворсины хориона обладают значительно меньшими фильтрационными свойствами нежели плацента.

При наличии показаний возможно назначение антибиотика и во время лактации. При этом необходимо учесть следующие особенности

· возможна экскреция и секреция препарата и (или) его метаболитов в грудное молоко

· многие препараты не оказывают значимого влияния на ребенка при коротком периоде использования (5-7 дней)

· при применении антибиотиков назначаются пробиотичесике препараты (лактобактерин или бифидобактерин) после консультации педиатра

· если используются запрещенные во время лактации препараты по жизненным показаниям, то грудное молоко сцеживается и выливается, ребенка переводят на искусственное вскармливание до прекращения лечения и выведения препарата из организма матери, а затем, грудное кормление возобновляют

Антибиотики применение которых разрешено у кормящих	Антибиотики, применение которых нежелательно у кормящих	Антибиотики противопоказанные при лактации
Пенициллины	Макролиды (кроме эритромицина)	Амфениколы
Цефалоспорины	«защищенные» пенициллины)	Тетрациклины
Эритромицин	Карбапенемы	Сульфаниламиды
Аминогликозиды	Фторхинолоны	Нитроимидазолы
Линкосамиды	Фузидиевая кислота	Нитрофураны
Азтреонам		Хинолоны
Гликопептиды		Спирамицин

Таблица 12. возможность использования противомикробных средств у кормящих

 

Наиболее безопасным способом введения антибиотиков в «проблемных» группах пациентов является лимфотропное введение цефалоспоринов (поколение зависит от особенности микрофлоры). Удаленность места введения от молочных желез и матки исключает вероятность лимфогенного проникновения, а низкая концентрация в плазме позволяет уменьшить вредные влияния на плод или организм ребенка.

Особенностью противомикробного лечения в «проблемных» группах является полипрагмазия – одновременное назначение нескольких лекарственных средств. При этом возможно увеличение риска развития побочных эффектов. Наиболее опасные комбинации приведены в таблице

Группы антибиотиков	Одновременно назначаемые препараты	Опасные результаты взаимодействия
Аминогликозиды	Диуретики Нестереоидные противовоспалительные средства	Снижение слуха Нарушение функции почек
Тетрациклины Карбоксипенициллины Макролиды	Сердечные гликозиды	Гликозидная интоксикация
Макролиды	Карбамазепин	Тошнота, рвота
Фторхинолоны Макролиды	Тефиллин	Возбуждение, судороги, бессонница
Макролиды	Антигистаминные II поколения	Нарушения сердечного ритма
Метронидазол Сульфаниламиды Макролиды	Антикоагулянты непрямого действия	Кровотечения
Сульфаниламиды Тетрациклины Хлорамфеникол	Пероральные противодиабетические	Гипогликемия

Таблица 13. опасные взаимодействия антибиотиков с лекарственными средствами.

При тяжелых инфекциях, при ассоциативной этиологии инфекционного процесса, часто назначают комбинацию из 2-х, а в исключительных случаях и из трех а/б. Необходимо внимательно подбирать комбинации с учетом синэргизма: ß-лактамы и аминогликозиды, метронидазол и клиндамицин и т.д. Сочетание а/б с разными полями спектра противомикробной активности препядствует быстрому развитию резистентности возбудителей, однако способно усилить и увеличить частоту побочных эффектов каждого из них

№	Побочный эффект	Для какой группы антибиотиков характерен
	Аллергические реакции	:ß-лактамы
	Эозинофилия и изменения в биохимическом анализе	Все группы
	Боли в животе, снижение аппетита, диарея	При пероральном применении Макролиды Тетрациклины Фторхинолоны Линкосамиды Нитрофураны Рифампицин Нитроимидазолы
	Нефротоксичность	Аминогликозиды Некоторые цефалоспорины Полимиксины
	Ототоксичность	Аминогликозиды
	Угнетение кроветворения	Амфениколы Ко-тримазол Сульфаниламиды
	Иммунодепрессия	Амфениколы Ко-тримазол Сульфаниламиды
	Кандидоз и дисбактериоз	Для всех антибиотиков при долгом применении
	Угнетение роста соединительной ткани (хрящи, связки, зубы)	Фторхинолоны Тетрациклины
	Нейротоксичность	Нитрофураны Полимиксин В Нитроимидазолы Фторхинолоны Линкосамины
	Псевдомембранозный колит	Клиндамицин Аминопенициллины Цефалоспорины II-III поколения (преимущественно пероральные)

Таблица 14. побочные эффекты противомикробной терапии.

 

До 30% назначений а/б осуществляется с профилактической целью. В хирургической практике различают предоперационную, интраоперационную и послеоперационную антибиотикопрофилактику осложнений. Известно, что предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений значительно проще и безопасней, чем борьба с развившимся процессом.

Путей проникновения патогена в рану известно несколько:

- экзогенный (из воздуха операционной, с поверхности поля, с контактирующих с раной предметов) и

- эндогенный (контактный, лимфогенный, гематогенный).

Для адекватной химиоприофилактики необходимо создание в биологических жидкостях достаточной концентрации противомикробного вещества. Известно, что правильно спланированная антибиотикопрофилактика снижает удельный вес осложнений с 40% до 5%.

Существует 4 группы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств: