Положительные и отрицательные эффекты рациональных комбинаций гипотензивных препаратов

Комбинация препаратов	Положительный эффект	Отрицательный эффект
Диуретики и β-адреноблокаторы	Низкая стоимость. Снижение риска переломов при длительном приеме	Возможные нарушения липидного и углеводного обмена. Снижение потенции
Диуретики и ингибиторы АСЕ	Предотвращение гипокалиемии, нарушений липидного, углеводного и пуринового обмена. Выраженный органопротективный эффект. Сочетание оптимально для пациентов с тяжелой АГ, хронической сердечной недостаточностью, гипертрофией левого желудочка, диабетической нефропатией, пожилым
Диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина	Все преимущества сочетания диуретиков и ингибиторов АСЕ. Переносимость лучше, чем у ингибиторов АСЕ
Антагонисты кальция и ингибиторы АСЕ	Выраженный органопротективный эффект даже при использовании малых доз препаратов
Антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина	Выраженный органопротективный эффект даже при использовании малых доз препаратов
β-адреноблокаторы и антагонисты кальция	Хорошо переносятся. Редко возникают отеки лодыжек (типичные при изолированном применении антагонистов кальция) и тахикардия. Оптимальная комбинация для пациентов с тяжелой АГ и сочетанием АГ с патологией коронарных сосудов
α- и β-адреноблокаторы	Редко возникает тахикардия. Метаболическая нейтральность
Антагонисты кальция и диуретики		Не позволяют препаратам взаимно нивелировать побочные эффекты

Преимущества комбинированной терапии, фиксированных и рациональных сочетаний заключаются в простоте назначения, что повышает комплайнс. Гипотензивный эффект взаимно потенцируется за счет разнонаправленности действия отдельных компонентов комплексного препарата. Это приводит к увеличению числа пациентов с положительным эффектом терапии. Частота побочных эффектов уменьшается, т.к. в комплексном лекарственном средстве доза каждого из компонентов обычно ниже, чем при их изолированном применении. Кроме того, возможна взаимная нейтрализация побочных эффектов. Комбинированная терапия существенно снижает риск органных осложнений и сердечно-сосудистых катастроф. Фиксированные комбинации лекарственных препаратов служат гарантией от нерациональных сочетаний.

У фиксированных сочетаний гипотензивных препаратов есть определенные недостатки. Фиксированность доз затрудняет маневр врача по «титрованию терапии», что нередко определяет эффективность контроля АД. В настоящее время существуют комбинации, содержащие разные дозы одинаковых компонентов. К другому отрицательному свойству фиксированных сочетаний гипотензивных препаратов относится трудность интерпретации побочных реакций. При возникновении побочных реакций на фоне приема фиксированных сочетаний их сложно идентифицировать с тем или иным компонентом.

Оптимальные, допустимые и нежелательные варианты сочетания гипотензивных препаратов представлены в табл. 3.

Таблица 3.

Оптимальные (++), допустимые (+) и нежелательные (-) комбинации
гипотензивных препаратов

Как видно из табл. 3, возможно большое количество оптимальных комбинаций гипотензивных препаратов. Однако в практике чаще используются уже готовые лекарственные формы.

Диуретики и β-адреноблокаторы — одни из наиболее часто назначаемых препаратов первого выбора. Комбинация диуретиков и β-адреноблокаторов является самой дешевой из всех возможных комбинаций гипотензивных препаратов. Доказаны эффективность и безопасность как изолированного, так и комбинированного применения. Применение β-адреноблокаторов препятствует развитию гипокалиемии, возникающей на фоне приема диуретиков. Основным недостатком указанной комбинации является отрицательное влияние на метаболизм липидов и углеводов, снижение потенции. Поэтому сочетание диуретиков и β-адреноблокаторов не рекомендуется для длительного лечения. С целью уменьшения побочных реакций диуретики назначают в очень небольших дозах, которые эквивалентны 6,25-12,5 мг гидрхлоротиазида.

К наиболее известным фиксированным комбинациям мочегонных и β-адреноблокаторов относятся:

• Тенорик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг);
• Лопрессор (HGT метопролол 50/100 мг + гидрохлоротиазид 25/50 мг);
• Индерид (пропранолол 40/80 мг + гидрохлоротиазид 25 мг);
• Корзоид (надолол 40/80 мг + бендафлюметазид 5 мг);
• Вискальдикс (пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг).

Диуретики и ингибиторы АСЕ — наиболее часто назначаемая комбинация гипотензивных препаратов, выделяющаяся эффективностью и безопасностью. Совместное применение диуретиков и ингибиторов АСЕ позволяет добиться положительного эффекта не только у пациентов с высокой активностью системы ренин-ангиотензин, но и у больных с нормо- и даже гипорениновой вариантами АГ. Снижение доз диуретика и ингибитора АСЕ при их комбинации не только не приводит к снижению эффективности лечения, но характеризуется повышением гипотензивного эффекта и снижением частоты побочных реакций. Применение комбинации диуретиков и ингибиторов АСЕ сопровождается достижением контроля за АД у 80% больных.

Наиболее известными лекарственными формами являются:

• Капозид (каптоприл 25/50 мг + гидрохлоротиазид 12,5/25 мг);
• Ко-ренитек (эналаприл 20 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Моэкс-Плюс (моэксиприл 7,5 мг/15 мг + гидрохлротиазид 25 мг);
• Энап-H (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 25 мг);
• Энап-HL (эналаприл 10 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Нолипрел форте (периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг).

Диуретики и блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации обладают теми же положительными эффектами, что и комбинация диуретиков и ингибиторов АСЕ. Но тиазидные диуретики не только удлиняют, но и усиливают гипотензивное действие блокаторов рецепторов АТ. Совместное применение мочегонных и блокаторов рецепторов АТ эффективно у 80% больных и оправдано у пациентов с высокой и низкой активностью ренина.

Наиболее часто используются следующие комбинации этой группы:

• Гизаар (лозартран 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Лозап-Плюс (лозартран 50 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Ко-апровель (ирбесартан 150/300 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Ко-диаван (валсартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг);
• Микардис плюс (телмисартан 80 мг + гидрохлоротиазид 12,5 мг).

Антагонисты кальция и ингибиторы АСЕ снижают АД за счет расширения сосудов, но механизм оказывается разным. Это и определяет комбинацию двух типов препаратов. Комбинация эффективна у пациентов с высокой и низкой активностью ренина. Применение антагонистов кальция уменьшает частоту сухого кашля, наиболее вероятного побочного эффекта препаратов класса ингибиторов АСЕ. Сочетание ингибиторов АСЕ и антагонистов кальция (прежде всего негидропиримидинового ряда) обладает выраженным ренопротективным действием. При этом ингибиторы АСЕ действуют в основном на эфферентные артериолы клубочков, а антагонисты кальция — на афферентные сосуды. Если дигидропиридиновые антагонисты кальция практически не влияют на эфферентные сосуды, то верапамил и дилтиазем расширяют как приводящие, так и отводящие артериолы клубочков. Поэтому совместное применение антагонистов кальция и ингибиторов АСЕ сопровождается снижением внутриклубочкового давления и экскреции альбумина. Исходя из этого, данная комбинация особенно оправдана у пациентов с диабетической нефропатией. Кроме того, сочетание ингибиторов АСЕ и антагонистов кальция относится к метаболически нейтральным комбинациям, что служит обоснованием для их сочетанного применения у больных с нарушением жирового, углеводного и пуринового обмена.

К фиксированным лекарственным формам относят:

• Тарка (трандолаприл 1/2/4 мг + верапамил SR 180/240 мг);
• Лотрел (беназеприл 10/20 мг + амлодипин 2,5/5 мг);
• Текзем (эналаприл 5 мг + дилтиазем 180 мг);
• Лексель (эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг).

Таблица 4.

Дозы, кратность введения, побочные действия наиболее употребимых гипотензивных препаратов (рекомендуемые для детей)

Название группы	Доза суточная	Интервал в часах	Побочные действия Яндекс.Директ Lamifaren от гипер­тонииLamifaren избавит вас от гипер­тонии 100% результат! Скидка 20%Повышенное давлениеПониженное давлениеКонсультацияДоставкаlamifarenshop.kzЕсть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.Скрыть объявление Спасибо. Объявление скрыто. Гипер­тония? Теперь не проблема. Узнай как изба­виться от Гипертонии за 4 дня. Быстро. Гарантия. ГипертонияО МетодеОтзывыЗаказатьbrotong.ru Есть противопоказания. Посоветуйтесь с врачом.Скрыть объявление Спасибо. Объявление скрыто.
АСЕ-ингибиторы
— каптоприл	0,5-3 мг/кг	8-12	Навязчивый кашель, отек Квинке, нарушение вкусоощущения, нейтропения
— эналаприл	0,1-0,5 мг/кг	12-24
— фозиноприл	только подросткам 5-20 мг/сутки за один прием
— периндоприл^1	0,5-2 мг/сутки детям, 1-4 мг/сутки подросткам
Антагонисты рецепторов ангиотензина
— лозартан (Козаар)	Только подросткам 25-50-100 мг/сутки		Головокружение, головная боль, слабость, периферические отеки
— эпросартан^1	100-300 мг/сутки детям, 150-600 мг/сутки подросткам
Альфа-блокаторы
— прадозин	0,02-0,05 мг/кг	8-12	Ортостаз
Бета-блокаторы
— пропранолол	1-5 мг/кг	6-8	Брадикардия, АВ-блокада, гипергликемия, гиперлипидемия, бронхоспазм, импотенция
— атенолол	1-2 мг/кг	12-24
— метопролол	только подросткам 50-100 мг/сутки	12-24
— бисопролол^1	1,25-2,5 мг/сутки детям, 2,5-5 мг/сутки подросткам
— невиболол^1	1,25-2,5 мг/сутки детям, 2,5-5 мг/сутки подросткам
Антагонисты кальция
— нифедипин	0,5-2 мг/кг	8-12	Тахикардия, приливы, головокружение, отеки, брадикардия, АВ-блокада
— амлодипин	0,5-5 мг (детям), подросткам 5-10 мг один раз в сутки
— верапамил (ретард)^1	180-360 мг/сутки подросткам	12-24
— дилтеазем (ретард)^1	120-360 мг (только подросткам)	12-24
— лацидипин^1	0,5-1-2 мг (детям), 1-4 мг (подросткам)
Диуретики
— фуросемид	1-5 мг/кг	8-12	Гипокалиемия, гипомагнийемия
— гидрохлоротиазид	0,5-2 мг/кг
— индапамид^1	только подросткам 1,5 мг/сутки
Вазодилятаторы
— дигидралазин	1-5 мкг	8-12	Тахикардия, головные боли, тошнота
Препараты центрального действия
— клонидин	0,005-0,03 мг/кг	8-12	Заторможенность, сухость во рту, задержка натрия

¹ — препараты, применение которых у детей не изучено или изучено мало.

Антагонисты кальция и блокаторы рецепторов ангиотензина в комбинации по своей эффективности соответствуют комбинации антигонистов кальция и ингибиторов АСЕ. Фиксированной комбинации антагонистов кальция и блокаторов рецепторов ангиотензина в настоящее время не существует, но их совместное применение позволяет достичь контроля за АД даже при малых дозах каждого из препаратов. Доказана безопасность такой комбинации.

β-адреноблокаторы и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда дополняют друг друга. β-адреноблокаторы препятствуют развитию тахикардии и активации симпатической нервной системы, которые могут возникать на начальном этапе лечения антагонистами кальция. При совместном применении указанных препаратов реже возникают отеки лодыжек и тахикардия, характерные для дигидропиридиновых антагонистов кальция. β-адреноблокаторы и антагонисты кальция положительно влияют на липидный спектр крови, что снижает риск сердечно-сосудистых катастроф.

Наиболее известная комбинация β-адреноблокаторов и антагонистов кальция:

• Логимакс (метапролола сукцинат 50 мг + фелодипин 5 мг).

Комбинация β-адреноблокаторов с негидропиридиновыми антагонистами кальция (верапамил и дилтиазем) чревата развитием тяжелых нарушений проводимости, особенно при сочетании АГ с ишемической болезнью сердца.

Очень низкодозовые комбинации привлекают все большее внимание. Из фиксированных комбинаций наиболее известны:

• Нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг);
• Лодоз (бисопролол 2,5/5 мг + гидрохлоротиазид 6,25 мг).

Очень низкодозовые комбинации показали себя как лекарственные формы с минимальным риском побочных реакций при высоком проценте положительных эффектов терапии.

После достижения контроля за АД возможно уменьшение дозы препаратов или отмена одного из препаратов. Этот этап чрезвычайно ответственен, он должен проходить под строжайшим контролем на фоне немедикаментозной терапии.

Лечение гипертензивного криза.

Снижение АД до нормальных цифр (ниже 95-й перцентили) проводится постепенно. В первые 6-12 часов АД рекомендуется снижать на 1/3 от планируемого снижения. К концу первых суток АД снижают еще на 1/3, полной нормализации АД добиваются в ближайшие 2-3 дня.

1-й этап

— нифедипин под язык 0,5-1,0 мг/кг.

при неудовлетворительном ответе:

— повторить через 15-30 мин.

При неудовлетворительном ответе:

— дигидралазин в/в 0,3 мг/кг или

— клонидин в/в 2-6 мкг/кг (вводить медленно в течение 10 минут) или

— нифедипин в/в капельно 10-20 мг/м²/сутки.

Таблица 5.