Общие принципы построения автоматизированных информационных систем ЛПУ

Автоматизированные информационные системы ЛПУ состоят из большого числа подсистем, которые можно объединить в три группы:

1. административные;

2. организационные;

3. медико-технологические.

Административные подсистемы предназначены для информа­тизации административно-управленческой и финансово-экономи­ческой деятельности ЛПУ. Они дают возможность осуществлять контроль за показателями деятельности ЛПУ в целом и его под­разделений, за выполнением обязанностей медицинским персо­налом, сроками лечения, финансово-экономическими показате­лями учреждения, вести учет ресурсов, расчеты со страховыми компаниями и т.д.

Автоматизированные рабочие места в структуре АИС много­численны и разнообразны: главного врача, его заместителей, спе­циалистов по кадрам, экономиста, бухгалтера, медицинского ста­тистика. Существует также много прикладных программных средств для этих категорий персонала ЛПУ.

Организационные подсистемы предназначены для решения за­дач управления потоками информации: среди них — оптимизация учета и распределения всех видов ресурсов, включая диспетчери­зацию пациентов. Организационные подсистемы — это важная часть АИС ЛПУ. Информация о посещениях поликлиник, движении пациентов, занятости коечного фонда в стационарах помогает оперативно и эффективно управлять важными аспектами деятель­ности ЛПУ. Однако ключевым аспектом при информатизации ЛПУ должен быть лечебно-оздоровительный процесс.

Наличие развитых медико-технологических подсистем декла­рируется разработчиками всех внедряемых АИС ЛПУ. В реальности ситуация сложнее. Действительно, в каком-то виде подсистемы, ориентированные на поддержку деятельности медицинского пер­сонала, в учрежденческих системах присутствуют. Однако в по­давляющем большинстве случаев они предоставляют медикам воз­можности ведения медицинской документации (далеко не всегда структурированной и соответствующим образом формализован­ной в соответствии с потребностями медицинских работников), в лучшем случае включают получение справочной информации (по медикаментам и др.), не обеспечивая поддержки собственно медицинской деятельности — процессов диагностики и лечения. Это объясняется целым рядом причин.

На рубеже XX —XXI вв. при формировании рынка АИС ЛПУ в России разработчикам этих систем представлялось, что решение административных и организационных проблем более приоритет­но. По-видимому, это было связано с тем, что так обстояло дело в других отраслях, более известных разработчикам, в которых про­цесс информатизации начался раньше. Затем в течение несколь­ких лет было распространено мнение, что если уж фирма смогла решить проблемы автоматизации ЛПУ, то создание медико-технологических модулей не представляет значительных трудностей.

В настоящее время пришло понимание того, что для полно­ценного решения медико-технологических задач необходимы зна­ния предметной области. В то же время существуют коллективы и системы, в которых эти непростые задачи уже решены, и более эффективно было бы не разрабатывать такие подсистемы заново, а интегрироваться с уже имеющимися системами или коллекти­вами. Это касается и отдельных процессов, и целых функциональ­ных подсистем (лабораторной, радиологической и др.). Однако оказалось, что полноценная интеграция систем — крайне непро­стая задача, а использование стандартов, а также Международ­ной систематизированной номенклатуры медицинских терминов (см. подразд. 5.3), обеспечивающей взаимодействие между ИС, в России находится в зачаточном состоянии. В ряде случаев проще совместно создать новую, включающую все элементы (клиниче­скую, радиологическую подсистемы и др.), медико-технологиче­скую подсистему, нежели полноценно интегрировать систему в АИС ЛПУ.

10.4. Уровни автоматизации современных лечебно-профилактических учреждений

В настоящее время по уровням автоматизации ЛПУ сильно раз­нятся. Можно говорить о трех уровнях автоматизации.

Первый уровень автоматизации ЛПУ — это использование в учреждении в соответствии с законом об ОМС системы учета. Стра­ховая медицинская организация устанавливает в ЛПУ програм­мное обеспечение:

· для формирования и ведения регистра прикрепленного насе­ления (в учреждении поликлинического типа), ведения регистра пролеченных больных (в стационаре) и т.п.;

· учета услуг, оказанных в медицинском учреждении.

В конце каждого месяца формируется счет-фактура и передает­ся в страховую медицинскую организацию и(или) территориаль­ный фонд ОМС для осуществления взаиморасчетов.

Основным документом для учета услуг, оказанных в стацио­наре, является статистическая карта выбывшего из стационара, в поликлинике — единый талон амбулаторного пациента. Эти же документы являются основными источниками информации для формирования годовых отчетов ЛПУ по стандартным формам го­сударственного статистического наблюдения. Страховые медицин­ские организации специально для руководителей ЛПУ создают программные средства по формированию стандартных статисти­ческих отчетных форм. Информация, содержащаяся в этих фор­мах, может использоваться для задач управления ЛПУ и получе­ния сгенерированных отчетов с необходимой частотой: месяц, квартал и т.д.

О втором уровне автоматизации ЛПУ говорят в тех случаях, когда в учреждении используется ИС, поддерживающая функции всего управленческого аппарата ЛПУ: главного врача, заместите­лей главного врача по лечебной, клинико-экспертной, экономи­ческой, административно-хозяйственной и другой работе, меди­цинских статистиков, работников бухгалтерии и отдела кадров (рис. 7). Кроме информации, используемой при первом уровне автоматизации, входными данными такой системы являются све­дения отдела кадров и бухгалтерии. Все подразделения блока уп­равления ЛПУ оснащены компьютерами, связанными между со­бой и с компьютерами приемного отделения в локальную вычис­лительную сеть.

Второй уровень автоматизации Л ПУ подразумевает реализацию подсистемы «Приемное отделение» или «Регистратура». Таким образом, кроме взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями администрация учреждения получает поддержку от ИС при анализе движения пациентов в ЛПУ, составлении спис­ков пациентов по лечебно-профилактическим отделениям для вспомогательных подразделений ЛПУ (например, пищеблока, прачечной), расчете показателей коечного фонда.

 

направление

выбытие

Пути поступления Отказы

Рис. 7. Второй уровень автоматизации ЛПУ (на примере стационара)

 

Третий уровень автоматизации — это разработка и(или) вне­дрение в ЛПУ полноценной учрежденческой интегрированной ИМС (рис. 8).

При внедрении АИС организуется единая сеть учреждения. Вся информация хранится на серверном узле автоматизирован­ной информационной системы ЛПУ.

Основным документом, через который осуществляется обмен информацией между медицинским персоналом, является ЭИБ или электронная медицинская карта амбулаторного пациента (см. подразд. 9.4). Заполнение ЭИБ начинается в приемном отделении, далее ее ведет лечащий врач, записи в нее вносят медицинские работники диагностических отделений, лабораторий, врачи-консультанты. Из ЭИБ информацию получают сотрудники блока уп­равления, а также работники аптеки, пищеблока и т.д.

Доступ к информации, находящейся в истории болезни, стро­го регламентируется. Главный врач имеет доступ ко всем истори­ям болезни учреждения, заведующий отделением — только отделения, лечащий врач — к историям болезни

 

Рис. 8. Третий уровень автоматизации ЛПУ (на примере стационара)

 

своих пациентов, дежурный врач — к историям болезни пациентов, прикреплен­ных на время дежурства, и т.д. Для регламентирования доступа к информации используются специальные средства (см. подразд. 9.7).

Интегрированная информационная медицинская система ЛПУ поддерживает деятельность сотрудников всех подразделений, оп­тимизируя ее. Однако определенные трудности построения таких систем связаны с отсутствием общепринятых критериев оценки качества деятельности ЛПУ. Тем не менее большинство специа­листов сходится во мнении, что необходимо оценивать три груп­пы показателей: технологические, ресурсные и результирующие. Самым распространенным способом оценки технологических и ресурсных показателей является сравнение со стандартами (на­пример, на оказание медицинских услуг). Одним из перспектив­ных подходов к оценке результатов лечения (в стационаре) явля­ется подход, суть которого сводится к формулированию цели госпитализации при поступлении и ожидаемого результата лече­ния при постановке клинического диагноза с последующей бал­льной оценкой степени достижения результата на момент убытия из ЛПУ.

Технологические решения

В настоящее время в крупных медицинских учреждениях Рос­сии успешно внедряются несколько десятков различных АИС ЛПУ, разработанных с использованием разных технологических реше­ний. Рассмотрим некоторые из них в хронологической последова­тельности.

Научно-промышленная компания «АИТ-холдинг» работает в области медицинской информатики с 1991 г. Разработка базовой части системы, получившей название «ЭВЕРЕСТ», была осуще­ствлена в 1993 г. и внедрена в госпитале ветеранов войн № 3 г. Москвы. Система обеспечивает информационную поддержку де­ятельности служб и подразделений госпиталя. Локальная вычис­лительная сеть включает более 350 рабочих станций — IBM- совме­стимых ПК. Число сотрудников госпиталя, использующих ресур­сы ИМС при выполнении своих повседневных обязанностей, со­ставляет около 900 чел.

Использование технологии построения системы на основе тер­минального сервера позволяет снизить затраты на обслуживание. На всех рабочих местах применяется унифицированный набор приложений, установленных на терминальном сервере, что зна­чительно облегчает управление программным обеспечением, по­скольку исключает необходимость локального администрирова­ния и гарантирует высокую степень защищенности данных.

В настоящее время ИМС, созданные или создаваемые на базе «ЭВЕРЕСТ» (система «ОСНОВА» для начальной автоматизации и собственно «ЭВЕРЕСТ»), внедряются: в г. Протвино («ОСНО­ВА-МО») и г. Дубна («ЭВЕРЕСТ-МО»).

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ Поликли­ника» предназначена для крупных и средних ЛПУ амбулаторно­го типа, работающих по программам обязательного и доброволь­ного медицинского страхования, а также оказывающих платные услуги. Система разработана компанией «ЦентрИнвест Софт» в 1993 г.

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ» внедрена в муниципальных ЛПУ, медицинских санитарных частях, других учреждениях. Например, в медсанчасти № 7 Государственного космического научно-производственного центра им. В.М. Хруничева в 1999 г. АИС «АМУЛЕТ» была внедрена на 100 рабочих мес­тах. В 2002 г. был завершен второй этап данного проекта. Его ре­зультатом стала автоматизация работы лаборатории и кабинета функциональной диагностики. В 2005 г. был завершен третий этап проекта, в результате чего (по информации разработчика) были автоматизированы все отделения ЛПУ, проведено обновление системы.

С 1994 г. Институтом программных систем РАН (Исследова­тельским центром медицинской информатики) развивается тех­нология построения ИМС, получившая название «ИНТЕРИН». В ее состав входит комплекс инструментальных средств, техноло­гических решений и методик разработки интегрированных инфор­мационных систем ЛПУ. В качестве сервера БД используется Oracle Server.

Первой системой, разработанной в рамках технологии, стала в 1997 г. автоматизированная система управления ЛДП Медицин­ского центра Банка России. Система находится в промышленной эксплуатации при сопровождении разработчика. С 1999 г. техноло­гия используется при разработке АИС, получившей название «КОТЕМ», для клинической больницы № 83 Федерального меди­ко-биологического агентства. Система эксплуатируется с 2001 г.

В 2004 г. выпущен типовой вариант системы под названием «ИНТЕРИН Promis», в котором был обобщен опыт предшеству­ющих разработок. Он представляет собой интегрированную ин­формационную и функциональную среду, объединяющую элемен­ты различных систем. Такая система поддерживает деятельность всех служб медицинского учреждения: от документооборота и фи­нансового учета до ведения клинических записей о пациенте.

Разработчики пришли к выводу, что интегрированные ИМС должны включать в себя элементы трех устоявшихся технологий ИС: фактографических систем, систем электронного документо­оборота и систем «рабочих потоков». При этом ни одна отдельно взятая технология не удовлетворяет потребностям разработки АИС ЛПУ.

Фактографическая информационная система — информационно-по­исковая система, обеспечивающая выдачу фактических сведений, до­ступных пользователю по запросу. Поисковый массив фактографической ИС состоит из описаний фактов, извлеченных из документов и пред­ставленных на формальном языке.

Система электронного документооборота (Electronic Documents Processing System, Electronic Records Management System) представляет собой комп­лекс программных, технологических и других средств, обеспечивающих взаимообмен в электронной форме документами и данными между под­разделениями организации и управление ею. Системы электронного до­кументооборота призваны обеспечивать высокую эффективность деятель­ности организации на основе использования современных информаци­онных технологий. Обязательными подсистемами для электронного до­кументооборота являются подсистема электронного архива, обеспечи­вающая хранение документов с организацией доступа к ним, и подсис­тема управления.

Информационная система управления рабочими потоками — это ком­плекс средств и технологий, объединенных информацией, используе­мой для планирования, регулирования, контроля и анализа функцио­нирования объекта. На основе анализа информационных потоков можно определить наиболее значимые для принятия управленческих решений данные, минимальный объем информации, без которого эффективное управление невозможно.

Для оптимизации механизма прав доступа в «ИНТЕРИН» был создан аппарат метапользователей. Понятие «метапользователь» объединяет работников, имеющих одинаковые права. Один и тот же работник может относиться к нескольким типам метапользо­вателей; в этом случае его права суммируются. Например, один и тот же человек может быть заведующим отделением, лечащим врачом и врачом-консультантом.

По мнению разработчиков ИМС, построенные на основе тех­нологии «ИНТЕРИН», предусматривают автоматизацию функций медицинского учреждения и обеспечивают:

· концентрацию информации вокруг пациента;

· оперативный доступ к информации с любого места с учетом прав доступа;

· возможность работы с медицинской картой больного через Интернет с использованием «тонкого клиента»;

· мониторинг ЛДП;

· автоматизацию оформления документов;

· генерацию статистических отчетов;

· анализ оказанных медицинских услуг;

· возможность использования в разных по уровню медицин­ских учреждениях.

Система «ЭСКУЛАП» — разработка ООО «Программы и Ком­плексы» — является одной из современных госпитальных ИС. Фирма занимается созданием АИС ЛПУ более 10 лет. Первым уч­реждением, на базе которого осуществлялась и продолжается раз­работка «ЭСКУЛАП», стала Московская городская клиническая онкологическая больница № 62. На сегодняшний день в больнице автоматизированы следующие подразделения и рабочие места:

· приемное отделение (АРМ регистратора, АРМ врача прием­ного отделения);

· лечебное отделение (АРМ постовой сестры, АРМ старшей медицинской сестры, АРМ врача);

· аптека (АРМ провизора, АРМ клинического фармаколога);

· диагностические отделения (АРМ врачей: врача-лаборанта, врача КТ, рентгенолога и т.д.); рентгеновские изображения оциф­ровываются с помощью дигитайзера и помещаются для хранения на специализированный DICOM- сервер;

· операционная (планирование операций, видеотрансляция и архивирование операций);

· статистика (АРМ «Статистика»).

Часть медицинской документации в АИС «ЭСКУЛАП» (пер­вичный осмотр, эпикриз) реализована на основе архитектуры клинических документов с использованием HL1 (см. подразд. 5.3).

Локальная больничная сеть «ЭСКУЛАП» объединяет 100 ПК класса Pentium 4 и 200 терминалов. Используемая терминальная технология значительно удешевляет стоимость рабочих мест, эко­номит необходимое для техники пространство.

Информационная медицинская система реализована на сер­верной платформе Supermicro и включает 12 серверов. Все серверы в качестве операционной системы используют Microsoft Windows Server 2003, а в качестве сервера приложений применяются про­дукты фирмы Citrix.

В настоящее время АИС «ЭСКУЛАП» активно внедряется в больницах Москвы.

Эксплуатация АИС ЛПУ требует ощутимых капиталовложений, однако их использование окупается, так как оптимизирует работу учреждения. В настоящее время необходимость внедрения таких систем уже никем не оспаривается.

Крупные фирмы, разрабатывающие АИС ЛПУ, идут на по­этапное внедрение системы в зависимости от возможностей за­казчика, осуществляют настройку системы на конкретное ЛПУ, в том или ином виде сопровождают систему.

Проблемы при внедрении АИС ЛПУ, конечно, возникают. Одной из общих проблем остается недостаточное развитие меди­ко-технологической части систем, особенно в аспектах поддерж­ки решений врача, и баланс между формализованными и нефор­мализованными фрагментами медицинских карт пациентов. Час­тично это объясняется объективно сложными вопросами, возни­кающими при попытках интеграции систем.

Различия между предлагаемыми АИС ЛПУ, безусловно, есть, например, по используемым технологическим решениям. Но идео­логически и функционально большинство таких систем сопоста­вимо между собой.

Глава 11