Медицинская инфоматика как наука

ПРЕДИСЛОВИЕ

В настоящее время в своей профессиональной деятельности врач любой специальности при решении задач медицинской науки и практики обязательно использует информационно-коммуникаци­онные технологии. Именно поэтому в учебные планы всех специ­альностей высших медицинских учебных заведений включена дис­циплина «Медицинская информатика». В связи с этим назрела насущная необходимость в написании учебника, интегрирующе­го в себе накопившиеся актуальные знания по медицинской ин­форматике и отражающего, с одной стороны, устоявшиеся пред­ставления, а с другой — весь спектр современных воззрений на предмет. Первая программа по медицинской информатике для студен­тов медицинских вузов была подготовлена на кафедре медицин­ской кибернетики и информатики Российского государственного медицинского университета и утверждена Минздравом России в 2000 г. За прошедшие годы накоплен большой опыт преподава­ния этой дисциплины. Подготовлена уточненная и дополненная версия программы, соответствующая новым ГОСТам и учебному плану.

Предлагаемый учебник принципиально отличается от издавав­шихся ранее учебных пособий ориентацией на проблемы именно медицинской информатики, а не основ информатики. В нем под­робно рассматриваются информационные медицинские системы в привязке к информационной модели лечебно-диагностического процесса и проблемам управления здравоохранением. Направле­ния развития медицинской информатики в России рассмотрены в учебнике параллельно с соответствующими направлениями, ре­ализуемыми в развитых странах. Большое место отведено перспек­тивам медицинской информатики.

В гл. 1 дана подробная историческая справка. Рассматриваются науки, на основе которых зародилась медицинская информати­ка: кибернетика, системный анализ, медицинская кибернетика, информатика. В главе приведены основные понятия, определены взаимоотношения медицинской информатики с другими наука­ми.

В гл. 2 дается краткий обзор стандартных прикладных програм­мных средств для решения медицинских задач. Компьютерному анализу биомедицинских данных с помощью математической ста­тистики посвящена гл. 3 учебника.

В гл. 4 рассмотрены телекоммуникационные технологии и Ин­тернет-ресурсы и их использование в медицине и здравоохране­нии. Описаны основные этапы становления телемедицины в Рос­сии.

В гл. 5 изложены основные понятия информационных меди­цинских систем, рассмотрены их отечественные и зарубежные клас­сификации. Приведены основные требования, которые должны выполняться при разработке и внедрении информационных си­стем.

В гл. 6 — 9 подробно рассмотрены возможности медицинской информатики, нацеленные на поддержку деятельности практику­ющего врача.

В гл. 10—12 анализируются возможности медицинской инфор­матики в области поддержки деятельности руководителей здраво­охранения.

В гл. 13 рассматриваются перспективы медицинской информа­тики и обсуждаются понятия «единое информационное медицин­ское пространство» и «единое информационное пространство здра­воохранения» с последующим переходом к электронному здраво­охранению.

Медицинская информатика является одной из наиболее быст­ро развивающихся в настоящее время наук. Это не позволяет в полной мере отразить ее текущее состояние.

Авторы с благодарностью примут любые замечания и предло­жения о совершенствовании данного учебника.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИС — автоматизированная информационная система

АРМ — автоматизированное рабочее место АС — автоматизированная система

АСУ — автоматизированная система управления

АЦП — аналого-цифровой преобразователь БД — база данных БЗ — база знаний

БИМС — банки информации медицинских служб

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГИС — географическая информационная (геоинформаци­онная) система

ИВК — измерительно-вычислительные комплексы

ИВЦ — информационно-вычислительный центр

ИМС — информационная медицинская система ИС — информационная система

ИТС — информационно-технологические системы

КТ — компьютерная томография ЛДП — лечебно-диагностический процесс

ЛПР — лицо, принимающее решение ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МИАЦ — медицинский информационно-аналитический центр

МКБ — Международная классификация болезней, травм и причин смерти

МКС — мониторно-компьютерная система МРТ — магнитно-резонансная томография

НИИ — научно-исследовательский институт

ОМС — обязательное медицинское страхование ОС — операционная система

ПК — персональный компьютер СГМ — социально-гигиенический мониторинг

СППР — системы поддержки принятия решений — Decision Support Systems (DSS)

СУБД — система управления базами данных

ТЗ — техническое задание ТИМС — технологические информационные медицинские

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦДКО — цифровые диагностические кабинеты и операци­онные — Digital Operation Room (DOR)

ЭВМ — электронно-вычислительная машина

ЭИБ — электронная история болезни — Electronic patient record (EPR)

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма) ЭС — экспертная система

DICOM — Digital Imaging and Communications in Medicine — пе­редача цифровых изображений в медицине

PACS — Picture Archiving and Communication System — система архивации и передачи изображений

TCP/IP — Transmission Control Protocol/Internet P-Protocol — про­токол управления передачей в сетях.

 

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская информатика как практическое направление в здравоохранении возникла в России в 1970-х гг. на базе ранее сформировавшегося (в 1950-х гг.) кибернетического направле­ния — моделирования патогенетических механизмов и вычис­лительной диагностики заболеваний. Основой для развития ме­дицинской информатики во многом послужили работы по со­зданию первых автоматизированных историй болезни. Следующим этапом была разработка учреждениями и службами автоматизи­рованных систем управления (АСУ). Это направление базирова­лось на системном подходе и включало в себя обработку данных с помощью традиционных и нетрадиционных методов математико-статистического анализа. В последующем для этого начали все шире применять пакеты статистических программ, ориен­тированные на специфику биологической и медицинской ин­формации.

В 1980-е гг. в автоматизированных системах (АС) стали исполь­зовать собственно врачебные знания: начали создавать эксперт­ные системы, получившие название интеллектуальных.

Медицинская информатика сделалась обязательным элементом образования и последующей деятельности врача, что привело к созданию профильных кафедр и курсов в высших медицинских учебных заведениях.

Глобальная стратегия «Здоровье для всех в XXI веке», выдви­нутая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1998 г., предусматривает совершенствование управления здравоохранени­ем, включая новые технологии и процедуры принятия стратеги­ческих решений. В ее рамках развитие медицинской информатики является необходимым условием для обеспечения своевременно­го получения полноценной и достоверной информации на всех уровнях.

Современные компьютеризированные системы в медицине ориентированы на решение следующих основных проблем:

1) мониторинг состояния здоровья разных групп населения, в том числе пациентов групп риска и лиц с социально значимыми заболеваниями;

2) консультативная поддержка в клинической медицине (ди­агностика, прогнозирование, лечение) на основе вычислитель­ных процедур и(или) моделирования логики принятия решений врачами;

3) переход к электронным историям болезни и амбулаторным медицинским картам, включая расчеты по лечению застрахован­ных больных (обязательное и добровольное страхование по раз­личным схемам);

4) автоматизация функциональной и лабораторной диагно­стики.

Медико-технологические системы в той или иной мере пре­дусматривают накопление и хранение медицинской и сопутству­ющей информации о пациентах. Настоящий этап перехода к ком­плексной автоматизации медицинских учреждений включает ин­теграцию систем поддержки врачебных решений (или автомати­зированных рабочих мест) в информационные системы.

В 1990-х гг. начали формироваться как территориальные меди­цинские системы, так и федеральные регистры по отдельным со­циально значимым видам патологии. Наметился переход к регио­нальным и глобальным корпоративным системам как объедине­нию медицинских персональных данных больных, наблюдающихся в однопрофильных учреждениях (фтизиатрические, психиатриче­ские, кардиологические и т.п.) разных уровней системы здраво­охранения. В перспективе основой для оперативного принятия аде­кватных лечебно-диагностических решений должно стать единое информационное медицинское пространство клинических данных. Первые шаги в этом направлении уже делаются на региональном уровне.

Развитие сетевого подхода, начавшегося с создания локальных сетей в учреждениях, закономерно привело к использованию Интернета при построении больших медицинских сетей. В послед­нее время Интернет-технологии и телемедицинские технологии, сформировавшиеся как самостоятельные направления, «возвра­тившись» в систему медицинской информатики, породили новое понятие — «электронное здравоохранение» (е-Health). Оно подра­зумевает «прозрачность» для лечащего врача данных пациента за любой период времени и их доступность в любое время при обра­щении к базам данных (БД) глобальной медицинской сети при возможности дистанционного диалога с коллегами. Именно это направление позволит осуществить коренную модернизацию здра­воохранения и, без сомнения, будет являться ключевой парадиг­мой медицины в XXI в.

Г л а в а 1

Исторический обзор

Прежде чем начать изучать МИ, следует узнать ее историю. Слово «кибернетика» в Древней Греции означало науку об искусстве управления и относилось к управлению кораблями. В СССР в середине ХХ в. кибернетика считалась лженаукой, родившейся в США. Первые сообщения о возможных использованиях ЭВМ в медицине и здравоохранении появились в СССР в конце 1950-начале 1960 гг.

Становление мед.кибернетики, а в последующем – МИ в России связано с именами Н.М. Амосова, П.К.Анохина, Р. М. Баевского, А.И.Берга, М.Л.Быховского, Д.Д. Бенедиктова, А.А.Вишневского, С.А.Гаспаряна, И.М.Гельфанда, В.Н.Глушкова, Е.В.Гублера, А.Н.Колмогоро­ва, В.А.Лищука, А.А.Ляпунова, А.А.Малиновского, В.В.Лари­на, Г. А. Хая и др.

В 1959 г. был организован Научный совет по кибернетике при Президиуме АН СССР. По инициативе его председателя А. И. Берга в составе Совета была создана биомедицинская секция, которую возглавил В.В.Парин (в составе секции П.К.Анохин, Е.Б.Баб­ский, Г.М.Франк и др.). При деятельном участии этой секции в течение многих лет издавались профильные номера сборника «Про­блемы кибернетики», проводились семинары и конференции по использованию математических моделей.

В 1960 г. в Институте хирургии им. А. В. Вишневского была со­здана лаборатория кибернетики, которую возглавил М.Л.Быховский.

В том же году в Минске была образована научно-исследова­тельская группа АМН СССР по прогнозированию мозговых ин­сультов (руководитель — Н.С.Мисюк). В 1961 г. в Военно-меди­цинской академии (Ленинград) была создана кафедра военно-медицинской статистики и кибернетики (руководитель — Л. Е. По­ляков), правда, через год ее упразднили, а по теме начали чи­тать курс в составе кафедры организации и тактики медицин­ской службы.

В 1962 г. в Институте туберкулеза и грудной хирургии (Киев) был организован семинар «Некоторые проблемы биокибернети­ки и применение электроники в биологии и медицине» (руково­дитель — Н. М.Амосов). В 1964 г. была создана лаборатория биоло­гической и медицинской кибернетики в Северо-западном поли­техническом институте (Ленинград) на территории Хирургиче­ской клиники П.А.Куприянова (руководитель — В.М.Ахутин), в том же году — лаборатория медицинской кибернетики в Мос­ковском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (руководитель — П.Е.Кунин). И это далеко не полный перечень подразделений «первой волны», занимавшихся проблемами, которые в настоящее время изучают специалисты в области медицинской кибернетики и информатики.

Среди направлений, ставших приоритетными с момента нача­ла использования ЭВМ в медицине, особое внимание уделялось помощи врачу при постановке сложных диагнозов и выборе ле­чебной тактики, контролю за автоматизированным управлением жизнедеятельностью организма в случаях, требующих особой бы­строты и точности реакций.

За 1965—1974 гг. в Советском Союзе были сформулированы основные концептуальные положения, которые легли в основу процесса внедрения информационных технологий (информатиза­ции) в здравоохранение, реализованы первые проекты для всех уровней управления отраслью. В этот период были заложены осно­вы инфраструктуры информатизации НИИ и Министерств здра­воохранения СССР и союзных республик.

В 1973 г. на медико-биологическом факультете 2-го Московско­го медицинского института (в настоящее время — Российский государственный медицинский университет) была создана пер­вая в медицинских вузах Европы кафедра медицинской и биоло­гической кибернетики (в настоящее время — кафедра медицин­ской кибернетики и информатики). Вслед за ней в России было организовано еще несколько кафедр и курсов для подготовки и переподготовки врачей-специалистов в области медицинской ин­форматики.

Следует отметить, что отношение руководителей здравоохра­нения к проблемам информатизации отрасли было в большин­стве случаев отрицательным. Внедрению разрабатываемых систем не способствовала дороговизна ЭВМ, для размещения которых были необходимы огромные помещения и работу которых обслу­живал большой штат специалистов.

Период с 1975 по 1985 г. можно охарактеризовать как время создания государственной системы организации и координации работ по внедрению методов информатики и средств вычисли­тельной техники в практическую медицину, создания в регионах территориальных медицинских информационно-вычислительных центров (в настоящее время — медицинские информационно-ана­литические центры), подчиненных органам управления региональ­ным здравоохранением. Это привело к изменению мотивации руководителей управления здравоохранением, создало благопри­ятные условия как для разработки новых проектов, так и для их внедрения.

В 1975—1984 гг. Научным советом по медицинской кибернети­ке при Минздраве РСФСР (руководитель — С. А. Гаспарян) в на­учно-проектные исследования были вовлечены крупные центры большинства регионов России, среди которых Владивосток, Горь­кий, Ижевск, Кемерово, Новокузнецк, Ростов-на-Дону, Сара­тов, Ярославль и др.

До середины 1970-х гг. активно внедрялись отечественные боль­шие вычислительные машины серии ЕС, малые ЭВМ типа СМ, компьютеры «Искра». К сожалению, в конце 1970-х гг. от перспек­тивных отечественных разработок в области вычислительной тех­ники, в частности линии БЭСМ, отказались и перешли к копи­рованию образцов зарубежных ЭВМ. Началось массовое обучение руководителей, преподавателей, врачей основам медицинской кибернетики и информатики. Круг лиц, участвующих в разработ­ке медицинских информационных систем (ИС), значительно рас­ширился.

С 1985 г. начался период существенных изменений в социаль­ной и общественной жизни России. Эти изменения не могли не затронуть медицинскую кибернетику и информатику.

Реформирование здравоохранения и переход на систему бюджетно-страховой медицины, внедрение обязательного и добро­вольного медицинского страхования резко повысили мотивацию руководителей к информатизации лечебно-профилактических уч­реждений (ЛПУ) для обеспечения взаиморасчетов со страховыми компаниями.

Произошли реальные сдвиги в отношении к обучению студен­тов основам информатики и медицинской информатике. Увели­чилось количество кафедр медицинской информатики.

В этот период в здравоохранении начали использовать высоко­производительные персональные компьютеры (ПК) и сформи­ровался свободный рынок их приобретения (до этого получение вычислительной техники существенно лимитировалось). Это поз­волило перейти к решению задачи создания и внедрения медико-технологических систем различного назначения, но привело к отказу от ранее созданных программных продуктов, не совмести­мых с новыми ПК.

Тенденции к экономической и политической самостоятельно­сти регионов России после распада СССР привели к ослаблению централизованных методов управления, в том числе в здраво­охранении и тем более в информатизации отрасли.

С 1995 г. централизованное финансирование программы ин­форматизации здравоохранения России прекратилось. Однако на всех уровнях управления уже понимали необходимость инфор­матизации отрасли. Основными источниками финансирования стали средства ЛПУ, территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), коммерческих организаций, ведомств.

Отсутствие координации действий привело к безудержному развитию одних направлений информатизации здравоохранения и отставанию других. Разработкой и внедрением медицинских информационных систем наряду с НИИ и медицинскими инфор­мационно-вычислительными центрами (ИВЦ) стали заниматься многочисленные коммерческие структуры. Тем не менее, рубеж веков ознаменовался интенсификацией процессов информатиза­ции специализированных служб, созданием первых реально акту­ализируемых персонифицированных регистров регионального и федерального уровней.

Дальнейшее совершенствование ПК способствовало разработ­ке медико-технологических систем, нацеленных на поддержку деятельности врача, в том числе экспертных систем (ЭС), авто­матизированных рабочих мест (АРМ). Развитие БД, сетевых тех­нологий ускорило создание и внедрение ИС.

В настоящее время ЛПУ переходят к осуществлению своей де­ятельности в условиях комплексной информатизации; локальные информационные сети объединяются в региональные и федераль­ные. Быстро развивается телемедицина, расширяется спектр об­ластей, в которых она применяется. Однако в информатизации здравоохранения России по-прежнему остается чрезвычайно много проблем.

Основные понятия медицинской информатики

Определение кибернетики как науки, получившее наибольшее распространение в России, принадлежит А. И. Бергу.

Медицинская кибернетика — это наука об управлении в слож­ных динамических медицинских системах. Систему в свою очередь можно охарактеризовать как совокупность взаимозависимых и вза­имообусловленных элементов, обладающую свойствами, не при­сущими каждому элементу в отдельности.

Методология познания и практики, в основе которой лежит исследование объектов как систем, носит название «системный подход». Этот подход способствует адекватной постановке про­блем и выработке эффективной стратегии их изучения. Специфи­ка системного подхода состоит в том, что он ориентирует иссле­дование на раскрытие целостности объекта, выявление типов свя­зей внутри него и сведение их в единое целое.

Элементы, не входящие в систему, называются окружением этой системы.

Выбор системы — выделение некой совокупности элементов материального мира, связанной с интересами исследования, — зависит от произвольного акта мыслительной деятельности. Одно­временно происходит определение элементов системы (в каче­стве системы можно рассматривать клетку, а можно — физиоло­гическую систему организма, например сердечно-сосудистую си­стему и т.д.). Весь материальный мир можно описать взаимодей­ствиями между объектами природы, которые объединяют в некие совокупности и называют системами.

Совокупность структуры и функций системы называют орга­низацией системы. Структура — это пространственное отношение элементов между собой, а функции — энергетические связи меж­ду элементами, в результате которых получается та выходная функ­ция, которой обладает система.

После того как исследователь выбрал систему, он должен оп­ределить параметры, которые измеряются при оценке ее состоя­ния. Многое зависит от цели исследования объекта. Например, кардиолог, исследуя пациента, использует данные ЭКГ, значе­ния давления (артериального, венозного), потоков — ударного и сердечного индексов, сопротивления — большого и малого кру­гов кровообращения; пульмонолог — значения дыхательного и минутного объемов, неравномерности вентиляционно-перфузионных отношений и т.д.

Таким образом, состояние моделируемой системы зависит от состояния ее параметров, которые в свою очередь определяются выбором исследователя. Состояние системы на данный момент времени определяется количественными значениями набора су­щественных переменных.

Значения переменных могут меняться во времени. Изменение количественного значения хотя бы одной переменной называется событием. Действие — это событие, которое генерирует сама си­стема. Поведение системы — это цепь действий, направленных на изменение состояния системы.

Понятие «информация» (от лат. informatio — разъяснение, из­ложение) определяют с двух разных точек зрения: философской и прикладной.

Н. Винер определил понятие информации с помощью отрица­ния, считая, что это и не материя, и не энергия. В.Н.Глушков первым высказал мнение, что информация присуща всей мате­рии (вся материя обладает информацией). Общепризнано, что материя обладает массой (всякая частица, включая фотон) и энер­гией (энергия — мера движения материи).

По современным философским представлениям информация — это мера распределенности массы и энергии в пространстве и вре­мени. Она объективна и не зависит от сознания. Это один из обя­зательных атрибутов материи.

В прикладном значении понятие «информация» упоминается чаще.

Данные — это полученные в результате наблюдения (исследо­вания) числа или обнаруженные явления, обозначаемые симво­лами или словами, которые фиксируются, передаются с помо­щью средств связи, могут обрабатываться с использованием вы­числительной техники.

Данные, накапливаемые индивидуумом как результат опыта и зафиксированные в той или иной форме, представляют собой знания.

Информация — это первичные и(или) переработанные дан­ные. В толковом словаре С.И.Ожегова и Н.Ю.Шведовой (1999) дается следующее определение: «Информация — это: 1) сведения об окружающем мире и протекающих в нем процессах; 2) сооб­щения, осведомляющие о положении дел, о состоянии чего-либо». Определений понятия «информация» множество.

Важнейшими свойствами информации являются объективность, полнота и доступность.

Информацию подразделяют по форме представления (тексто­вая, числовая, графическая, звуковая), способам восприятия (ви­зуальная, тактильная, обонятельная, вкусовая) и т.д.

Информационный процесс — это перенос и восприятие дан­ных от исследуемого (передающего) объекта к воспринимающе­му. Элементами информационного процесса являются: источник энергии, канал связи (среда, по которой передается сигнал), ис­следуемая система, воспринимающая система, кодовая система. Информационные процессы имеют место во всех профилях кли­нической медицины и здравоохранения. Более того, от их реали­зации напрямую зависит качество оказываемой медицинской по­мощи и эффективность управления отраслью.

Медицинская информация в широком смысле этого словосо­четания — это любая информация, относящаяся к медицине, а в узком (персонифицированном) смысле — информация, относя­щаяся к состоянию здоровья конкретного человека.

Г. И. Назаренко с соавт. (2005) разделили виды медицинской информации на четыре группы:

1) алфавитно-цифровая — большая часть содержательной ме­дицинской информации (все печатные и рукописные докумен­ты);

2) визуальная (статическая и динамическая) — статическая — изображения (рентгенограммы и др.), динамическая — динами­ческие изображения (реакция зрачка на свет, мимика пациентаи др.);

3) звуковая — речь пациента, флоуметрические сигналы, зву­ки при допплеровском исследовании и т.д.;

4) комбинированная — любые комбинации описанных групп.

Необходимо отметить, что врач почти всегда имеет дело имен­но с комбинированными видами информации о пациенте.

Медицинская информация должна постоянно обновляться и нуждается в интерпретирующей среде.

Медицинская персонифицированная информация должна быть конфиденциальной. Наиболее высокий уровень, на котором та­кая информация может быть доступна (только тем, кому она необходима при непосредственном взаимодействии с пациен­том), — это уровень ЛПУ (поликлиники (консультации), стацио­нара, диспансера, специализированного центра). При движении информационных потоков «наверх» — на муниципальный, тер­риториальный и федеральный уровни — должны быть обеспече­ны деперсонализация и последующее интегрирование информа­ции с ее преобразованием в формы статистических параметров, обеспечивающих возможность судить о результатах деятельности врача, отделения, ЛПУ, муниципального образования, как в медицинском, так и в экономическом аспектах. Самая высокая степень интеграции информации — на федеральном уровне. Не­обходима и возможность обратной связи — запроса и получения соответствующей регламентированной информации с предыду­щего уровня.

Информация почти всегда является ответом на вопрос. Наи­более простые вопросы те, на которые можно дать только два равновероятных ответа («да», «нет»). В кибернетике и информа­тике за единицу информации принято считать такое количество информации, при котором из двух равновероятных возможно­стей можно выбрать одну. Такая единица информации называет­ся бит.

Количество информации, которое необходимо для получения ответа при выборе из нескольких возможностей, равно логариф­му по основанию 2 от числа возможностей. Один бит информации равен Log2 = 1. Используются и более крупные единицы инфор­мации: 1 байт = 8 бит, 1 килобайт = 1 024 байт, 1 мегабайт = 1 024 килобайта и т.д.

В кибернетике принято кодировать информацию с помощью двоичной системы счисления. Двоичный принцип кодирования удобен тем, что позволяет на основе простых технических эле­ментов воспроизводить как количественные, так и логические зависимости.

В двоичной системе счисления за основание принято число 2, т.е. используется всего два знака: 0 и 1 («нет» и «да»), с помощью которых можно представить любую информацию.

Информация в любых системах передается по каналам связи. Они должны обеспечивать воспроизведение сигнала, так как ис­кажение его структуры приводит к искажению информации. Обыч­но искажение сигнала в канале связи происходит под влиянием различных помех, которые называют шумом. Причины появления шума могут быть разными.

Например, при разговоре каналом связи является воздух. Любой сту­дент знает, что в тихой аудитории можно без напряжения слышать и понимать негромкую речь лектора. Если же кроме лектора в аудитории разговаривают и студенты, создавая шум, то речь лектора смешивается с шумом и воспринимать материал становится сложнее или вообще не­возможно.

На «чисто» записанной ЭКГ легко можно выделить и обсчитать все зубцы и интервалы. На ЭКГ при среднем уровне шума (например, при сетевой помехе) анализ зубцов Р и Т невозможен. При высоком уровне шума анализ ЭКГ невозможен вообще.

Глава 2

Глава 3

Понятие телемедицины

Телемедицина и Интернет, не являясь в прямом смысле со­ставными частями медицинской информатики, характеризуются общими тенденциями развития.

Создание региональных и федеральных сетей опирается на до­статочно мощные коммуникации. И по мере перехода к высоко­скоростным каналам и развитию широкополосного Интернета формируется техническая основа для интеграции ИМС, телеме­дицины и Интернета, т.е. переход к системе, получившей назва­ние e-Health — электронное здравоохранение (см. подразд. 12.5).

Организация медицинских телеконсультаций — стратегически важная задача практического здравоохранения, решение которой «приблизит» высококачественную медицинскую помощь к насе­лению удаленных районов и обеспечит постоянное повышение уровня квалификации врачей.

Телемедицина в России явилась логическим продолжением дистанционного консультирования больных с использованием телефонных и радиоканалов, которые широко применялись в бывшем Советском Союзе в 1960— 1970-х гг. Но в отличие от за­очного анализа ограниченного набора поступающих данных (в пер­вую очередь ЭКГ) телемедицина предполагает интерактивный обмен, в том числе мультимедийной информацией (графические изображения, аудио, видео).

По определению ВОЗ телемедицина — это метод предоставле­ния услуг по медицинскому обслуживанию там, где расстояние является критическим фактором. Причем предоставление услуг осуществляется представителями всех медицинских специально­стей с использованием информационно-коммуникационных тех­нологий после получения информации, необходимой для диаг­ностики, лечения и профилактики заболевания.

Телемедицина — это не еще одна новая медицинская дисцип­лина, не новый метод, а способ дистанционного обмена данны­ми в реальном (или условно реальном) времени, встраиваемый в систему практического з/о, образование и медицинскую науку; это высокоспециализированная помощь в любой точке, прямое управление в экстремальных ситуациях и дистанционное телеобучение в целях обеспечения непрерывного повышения квалификации. Полный спектр телемедицинских и интернет-услуг включает:

· консультации больных в целях диагностики, лечения и реабилитации;

· анализ результатов инструментальных, радиологических, функциональных и

лабораторных исследований;

· дистанционное обучение и повышение квалификации, освоение новых методов диагностики и лечения без отрыва от производства;

· тиражирование опыта ведущих медицинских центров, в том числе в процессе интерактивного обсуждения больных с ведущими специалистами;

· информационно-методическое обеспечение путем создания web-серверов, содержащих сведения диагностического, лечебного и организационно-методического характера, библиографической информации;

· пропаганду медицинских знаний;

· Информационную поддержку организационных решений для ситуационного управления в администаративно-клинических целях, включая выбор адекватных мер и способов оказания помощи, отвечающих масштабам катастрофы, при чрезвычайных ситуациях;

· выход в интегрированные медицинские сети (территориальные и по разделам медицины) для оперативного доступа ко всей сумме медицинских данных наблюдаемых пациентов.

Среди приоритетов Европейского Союза в программе «Технологии информационного общества» (Europe and Global Information Society. Recommendations of the high-level group on the information society to the Corfu European Council (Bangemann Group)// European Commission, 1994), начало которой было положено в 1994 г., названы виртуальные лечебные учреждения, предлагающие гражданам индивидуальное медицинское обслуживание и различные телемедицинские системы для охраны здоровья населения. Под виртуальными лечебными учреждениями в настоящее время понимают возможность проведения консультаций в режиме on-line, создания локальных сетей «пациент-врач» сбора данных о пациенте в электронную форму, которая может содержать оцифрованные изображения, рекомендации врача, рецепты и т.п. Европейский виртуальный госпиталь в Финляндии, включает также электронную выписку рецептов, получение лекарств по которым возможно в аптеках, входящих в сеть виртуального госпиталя.

Профилю

Консультанта

Наличие

Сопутствующей патологии

Необходимо дообследование/

лечение, невозможное по месту

Рекомендации по лечению на месте

Вызов больного в клинику на очное обследование

жительства

Рис. 1. Последовательность действий при организации и проведении телеконсультации

Телепатология — это дистанционная оценка микроскопических препаратов (гистологических, цитологических) либо в отсрочен­ном, либо интерактивном режиме. При последнем варианте уда­ленный консультант не просто рассматривает изображение мик­ропрепарата, передаваемое ему из консультирующегося ЛПУ, но и может при наличии специальной техники и программного обес­печения самостоятельно дистанционно перемещать исследуемый препарат в желаемом направлении для оценки не одного, а не­скольких полей зрения микроскопа.

Телепсихиатрия — это интерактивное дистанционное общение врача с пациентом в целях диагностики и лечения в следующих случаях:

1)контроль эффективности терапии после выписки из психи­атрического стационара;

2) оказание помощи на расстоянии пациентам с психически­ми заболеваниями, находящимся в больницах общего профиля, санаториях, местах заключения; дистанционное проведение сеансов психотерапии и когни­тивно-поведенческой терапии;

3) консультации школьников с отклонениями поведения и проблемами обучения непосредственно в учебных заведениях.

Телеанестезиология базируется на сочетании телемониторинга состояния оперируемого пациента, видеоконференцсвязи и ви­деомониторинга операции. Такой симбиоз может явиться состав­ной частью разрабатываемых интегрированных мониторно-компьютерных визуализирующих систем для хирурга и анестезиолога. Появляется уникальная возможность в реальном времени через Интернет контролировать динамику физиологических параметров пациента во время операции с визуализацией операционного поля через web-камеру. Реализованная в Российском научном центре хирургии РАМН система обеспечивает врачу возможность полу­чать автоматически формируемые сообщения о проводимой опе­рации и текущих параметрах гемодинамики больного. При необ­ходимости главный анестезиолог, также получающий всю инфор­мацию, может связаться с врачом-анестезиологом в конкретной операционной, обсудить текущую ситуацию и дать необходимые указания.

Телемедицинская поддержка участников антарктических экспе­диций включает:

1. автоматическую/полуавтоматическую регистрацию электро­физиологических, тактильных, субъективно-описательных и дру­гих показателей с помощью приборов, входящих в состав модуль­ной станции для оказания экстренной консультативно-диагно­стической помощи;

2. автоматическую и полуавтоматическую обработку и анализ полученных данных;

3. экспертную оценку функционального состояния обследо­ванных пациентов по результатам обработки данных;

4. выдачу рекомендаций для коррекции функционального со­стояния;

5. мониторинг процесса коррекции функционального состоя­ния полярников.

Телемониторинг как вариант теленаблюдения за пациентами предполагает профилактический и постгоспитальный контроль физиологических показателей, например у беременных женщин, хронических больных и инвалидов, находящихся вне пределов ЛПУ.

Телепомощь (telecare) с использованием видеоконференцсвязи — домашняя или персональная телемедицина — ориентирована на оказание помощи в таких местах и ситуациях, когда рядом с па­циентом нет медицинских работников. Домашняя телемедицина включает консультативную медицинскую помощь, психологиче­скую и социальную поддержку, удаленное видеонаблюдение лежачими больными, включая контроль за приемом лекарств. Она нашла широкое применение в вопросах мониторирования состо­яния больных с са