Телеконсультирование, теленаблюдение и телепомощь

Чрезвычайно важно организовывать телемедицинскую консультативную помощь в отношении социально значимых и трудно дифференцируемых заболеваний. Телеконсультации и телеконсилиумы с участием группы врачей-специалистов проводятся в следующих ситуациях:

1) диагностически сложные ситуации;

2) угрожающие жизни состояния;

3) оказание медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях;

4) анализ данных функциональных, радиологических, инструментальных и лабораторных исследований;

5) выбор и коррекция лечебной тактики, включая оперативные методы лечения;

6) направление на госпитализацию в специализированные ме­дицинские центры (выбор оптимального периода для лечения и учреждения для госпитализации);

7) реабилитация больных в отдаленном периоде после слож­ных операций или применения высокотехнологичных методов консервативного лечения, проведенного в удаленных медицин­ских центрах.

Последовательность действий при организации и проведении телеконсультаций представлена на схеме (рис. 1).

Использование возможностей телемедицины для консультиро­вания включает следующие варианты:

· видеоконференции, обеспечивающие интерактивный аудио­визуальный контакт двух или более участников в процессе теле­консультации;

· обмен медицинскими данными в цифровой форме (непо­движные изображения, текст, видеофрагменты, аудиофайлы и т.д.) между лечащим врачом и консультантом по электронной почте (или через Интернет-сервер) — отсроченные телеконсультации в режиме off-line, при которых осуществляется заочное консульти­рование больных;

· Интернет-медицина как частный случай телемедицины — по­лучение так называемого «второго мнения» от любого (не конкрет­ного) врача при размещении вопроса и медицинской информации на специализированном форуме (web-странице); такие телеконсуль­тации также являются заочными отсроченными, но адресованы не в конкретное учреждение, а к медицинскому сообществу в целом.

Видеоконференции, т.е. интерактивные консультации в режиме реального времени (on-line), имеют существенные преимущества. Они обеспечивают возможность совместного обсуждения больно­го лечащим врачом и консультантом при визуальном анализе все­го комплекса медицинских данных пациента, включая визуаль­ные (эхограммы, рентгенограммы и т.п.). Это позволяет консуль­танту наблюдать больного в динамике, например характер движе­ний при костно-мышечной и неврологической патологии, пове­дение пациента в процессе беседы при психических заболевани­ях, разнообразные фенотипические проявления, имеющие суще­ственное диагностическое значение при наследственных заболе­ваниях и врожденных пороках развития. Обсуждение имеет осо­бенно большое значение, так как лечащий врач, на котором оста­ется ответственность за больного, должен обязательно понимать логику принятия решений консультантом, а не просто принимать или не принимать во внимание его мнение, изложенное или выска­занное в рекомендации/заключении.

Возможность консультаций в режиме реального времени поз­воляет наряду с плановыми сеансами проводить экстренные те­леконсультации, что особенно важно при неотложных состояни­ях, в том числе в чрезвычайных ситуациях. Телеконсультации мо­гут проводиться и с использованием первичной объективной информации, получаемой непосредственно во время видеоконфе­ренции. Условием для этого является использование электронно­го стетоскопа, а также специализированных видеокамер, например, для дерматологии, оториноларингологии, офтальмологии, гинекологии, что все шире используется за рубежом.

Видеоконференции способствуют повышению квалификации лечащих врачей как следствие обучения «на примерах» — в про­цессе обсуждения медицинских данных конкретного больного. Эффективность телемедицинских консультаций в значительной степени определяется уменьшением числа больных, направляе­мых для госпитализации в ЛПУ более высокого уровня и продол­жением лечения на месте в соответствии с полученными реко­мендациями.

В настоящее время идет процесс дифференциации клиниче­ской телемедицины: оформились телехирургия, телекардиология, теледерматология, телереабилитология и др. Формирование от­дельных направлений обусловлено как спецификой самих специ­альностей, так и особенностями отображения и передачи данных при дистанционном консультировании.

Телерадиология — это передача радиологических изображений (данных ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной то­мографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и др.) в электронной форме с целью их интерпретации и (или) консуль­тации. Возможно и прямое участие дистанционного консультанта в проведении обследования с рекомендациями, например, о рас­положении датчика при УЗИ. За рубежом телерадиология явля­ется одним из наиболее распространенных приложений телеме­дицины. Ее быстрому продвижению способствовало появление системы архивации и передачи изображений (Picture Archiving and Communication System — PACS) и международного стандарта для растровых изображений DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine — передача цифровых изображений в медицине).

 

 

Нет данных о

Направление/получение дополнительных данных

Оценка основных и дополнительных данных

патологии по

Профилю

Консультанта

Наличие

Сопутствующей патологии

Необходимо дообследование/

лечение, невозможное по месту

Рекомендации по лечению на месте

Вызов больного в клинику на очное обследование

жительства

Рис. 1. Последовательность действий при организации и проведении телеконсультации

Телепатология — это дистанционная оценка микроскопических препаратов (гистологических, цитологических) либо в отсрочен­ном, либо интерактивном режиме. При последнем варианте уда­ленный консультант не просто рассматривает изображение мик­ропрепарата, передаваемое ему из консультирующегося ЛПУ, но и может при наличии специальной техники и программного обес­печения самостоятельно дистанционно перемещать исследуемый препарат в желаемом направлении для оценки не одного, а не­скольких полей зрения микроскопа.

Телепсихиатрия — это интерактивное дистанционное общение врача с пациентом в целях диагностики и лечения в следующих случаях:

1)контроль эффективности терапии после выписки из психи­атрического стационара;

2) оказание помощи на расстоянии пациентам с психически­ми заболеваниями, находящимся в больницах общего профиля, санаториях, местах заключения; дистанционное проведение сеансов психотерапии и когни­тивно-поведенческой терапии;

3) консультации школьников с отклонениями поведения и проблемами обучения непосредственно в учебных заведениях.

Телеанестезиология базируется на сочетании телемониторинга состояния оперируемого пациента, видеоконференцсвязи и ви­деомониторинга операции. Такой симбиоз может явиться состав­ной частью разрабатываемых интегрированных мониторно-компьютерных визуализирующих систем для хирурга и анестезиолога. Появляется уникальная возможность в реальном времени через Интернет контролировать динамику физиологических параметров пациента во время операции с визуализацией операционного поля через web-камеру. Реализованная в Российском научном центре хирургии РАМН система обеспечивает врачу возможность полу­чать автоматически формируемые сообщения о проводимой опе­рации и текущих параметрах гемодинамики больного. При необ­ходимости главный анестезиолог, также получающий всю инфор­мацию, может связаться с врачом-анестезиологом в конкретной операционной, обсудить текущую ситуацию и дать необходимые указания.

Телемедицинская поддержка участников антарктических экспе­диций включает:

1. автоматическую/полуавтоматическую регистрацию электро­физиологических, тактильных, субъективно-описательных и дру­гих показателей с помощью приборов, входящих в состав модуль­ной станции для оказания экстренной консультативно-диагно­стической помощи;

2. автоматическую и полуавтоматическую обработку и анализ полученных данных;

3. экспертную оценку функционального состояния обследо­ванных пациентов по результатам обработки данных;

4. выдачу рекомендаций для коррекции функционального со­стояния;

5. мониторинг процесса коррекции функционального состоя­ния полярников.

Телемониторинг как вариант теленаблюдения за пациентами предполагает профилактический и постгоспитальный контроль физиологических показателей, например у беременных женщин, хронических больных и инвалидов, находящихся вне пределов ЛПУ.

Телепомощь (telecare) с использованием видеоконференцсвязи — домашняя или персональная телемедицина — ориентирована на оказание помощи в таких местах и ситуациях, когда рядом с па­циентом нет медицинских работников. Домашняя телемедицина включает консультативную медицинскую помощь, психологиче­скую и социальную поддержку, удаленное видеонаблюдение лежачими больными, включая контроль за приемом лекарств. Она нашла широкое применение в вопросах мониторирования состо­яния больных с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, аритмиями и т.п.

Специальные устройства способны передавать текущие пока­затели, полученные с помощью тонометров, электрокардиогра­фов, глюкометров и других приборов, по сети Интернет на сер­вер соответствующей клиники, где показатели становятся до­ступны лечащему врачу. При резком изменении показателей (по­рог изменения устанавливается индивидуально для каждого боль­ного) в автоматическом режиме оповещается лечащий врач или служба скорой помощи. Дистанционный патронаж беременных по­зволяет осуществлять постоянный физиологический контроль эм­брионального развития (например, на основании мониторинга ча­стоты сердечных сокращений плода). Это дает возможность оце­нивать состояние плода, например при стрессовом воздействии, с которым достаточно часто сталкиваются беременные.

В США ежедневно осуществляется 1,5 млн сеансов телепомощи на дому. При этом медицинская сестра, обслуживающая традици­онным способом пять-шесть пациентов, с помощью телемеди­цинских технологий может помочь 15 — 25 пациентам. Европейское сообщество в рамках проекта Технологии информационного общества (Information Society Technologies) реализует систему @Ноте для дистанционного мониторинга пациентов после выписки из клиники и для контроля состояния хронических больных. Плат­форма @Ноте обеспечивает в удаленном режиме (на дому) сле­жение за температурой, артериальным давлением, частотой пульса и другими витальными, но легко определяемыми параметрами. О выявленных тревожных симптомах система немедленно опове­щает персонал клиники. Предполагается, что применение таких систем будет способствовать сокращению продолжительности стационарного лечения на 30 %.

Понятие «персональная телемедицина» лучше всего раскрыва­ется на примере мониторинга у альпинистов витальных призна­ков (содержания кислорода в крови, частоты сердечных сокраще­ний, температуры кожи на разных участках) с помощью специ­альных сенсоров, закрепленных на их теле, и, при необходимо­сти, видеоизображения. Менее экзотическое использование — воз­можность передачи своих физиологических данных из отдаленных от медицинских учреждений мест и получение квалифицирован­ного совета по первой помощи.

К телепомощи медицинским работникам и спасателям можно отнести телеманипуляции, теленаставничество и «телеподсказки» (советы первой помощи).

Телеманипуляции — это дистанционное управление манипу­ляторами в режиме видеоконференции при проведении исследо­ваний больных (например, управление зондом при УЗИ) и опе­раций (так называемая роботохирургия — robotic surgery). Совре­менные хирургические манипуляторы способны в некоторой сте­пени «оптимизировать» свои движения по сравнению с движени­ями рук человека, т. е. свести к минимуму тремор для обеспечения максимально прямой линии разреза кожи или тканей. Для дис­танционной хирургии разработаны также специальные системы стереозрения, представляющие собой две видеокамеры, имити­рующие бинокулярное зрение, что позволяет наблюдать операци­онное поле в трехмерном виде.

Внутриболънинная телемедицина — еще одно направление в об­ласти телемедицинских технологий. В цифровых диагностических кабинетах и операционных (ЦДКО; Digital Operation Room — DOR) вся информация переводится в цифровой вид. При этом врачи получают доступ к любым данным пациентов, хранящимся в ИМС ЛПУ. Одновременно они могут в режиме реального времени обра­щаться к другим врачам своего или другого медицинского учреж­дения, которые имеют возможность непосредственно со своих рабочих мест провести консультацию в тот момент, когда она необходима, в частности в процессе хирургического вмешатель­ства. Это возможно благодаря тому, что ЦДКО имеет функцию так называемого «рабочего стола», с помощью которого прово­дится совместный анализ медицинских изображений.

 

Дистанционное обучение

Дистанционное преподавание все шире распространяется в развитых и развивающихся странах. Оно приобретает особое зна­чение для повышения квалификации в связи с ускорением раз­вития медицинской науки и необходимостью постоянно осваи­вать новые методы диагностики и лечения. Для этого все шире используются методы телеобразования в режиме видеоконферен­ций.

Телеобучение (телеобразование) медицинским знаниям и при­емам — динамический процесс, основными принципами которо­го являются: обучение в течение всей жизни, пропаганда меди­цинских знаний, интерактивное обучение, обучение «без границ», непрерывное профессиональное обучение с использованием те­лемедицинских и Интернет-технологий. Другими словами, теле­образование подразумевает:

1) внедрение телемедицинских методов обучения, включая теленаставничество, в непрерывную систему подготовки медицин­ских работников;

2) «телепросвещение» пациентов (с одной стороны, предо­ставление информации о заболеваниях, лечебных мероприятий, образе жизни, с другой — сведения о доврачебном обследовании и рекомендации по использованию средств «домашней аптечки» через различные информационные «киоски»).

При телеобучении определенным дисциплинам можно исполь­зовать реальное медицинское оборудование. Например, на заня­тии по гистологии преподаватель может попросить одного или нескольких обучающихся указать на исследуемом изображении поля с конкретными признаками и сохранить изображение с по­метками каждого обучающегося в своей базе данных. При нали­чии микроскопа с компьютерным управлением обучающийся может сам анализировать гистологический препарат: студент дис­танционно проводит исследование, а остальные видят препарат и слышат комментарии преподавателя.

Эффективный процесс дистанционного обучения обеспечива­ется при выполнении следующих условий:

1) непрерывное визуальное наблюдение обучающихся за все­ми процессами диагностики в реальном времени;

2) аудиоконтакт между всеми обучающимися и преподавате­лем;

3) возможность для обучающихся проводить оперативную за­пись наиболее важных этапов занятия для сохранения и повторе­ния пройденного.

Операции и действия анестезиолога, функциональные и инст­рументальные исследования могут быть представлены как видео­фрагменты в записи либо в реальном времени в форме видеопо­тока. Для показа определенных манипуляций (например, реани­мационных мероприятий) можно применять муляжи. При их на­личии и у преподавателя, и у слушателей можно организовывать демонстрацию действий с их последующим повторением обучаю­щимися «под камеру» при контроле времени, затрачиваемого на манипуляции.

В процессе клинических лекций может использоваться элект­ронный стетоскоп, что позволяет преподавателю опрашивать слу­шателей по поводу характера наблюдаемых у пациента шумов.

Сеансы дистанционного медицинского обучения в процессе реальной диагностики, лечения и хирургического вмешательства могут проводиться непосредственно из цифровых диагностиче­ских кабинетов и операционных. Это особенно удобно для мастер-классов, которые предполагают демонстрацию действий вы­сококвалифицированных специалистов, сопровождаемых коммен­тариями, в режиме видеоконференции.

Теленаставничество (за рубежом используется термин «теле­менторство») предполагает выполнение манипуляций, в том числе хирургических, менее опытными врачами под контролем и при «подсказках» наставников из специализированных центров, ис­пользующих системы видеоконференцсвязи. Такая форма обучения, как виртуальный университет, пред­полагает, что студентам доступны лекции и семинары, но только в режиме реального времени. Необходимые учебные материалы можно копировать прямо из Интернета. Также через Интернет распределяются и домашние задания. Виртуальный университет включает в себя:

· наличие виртуального преподавателя, например фонд луч­ших лекций (сетевая технология предполагает не виртуального, а удаленного преподавателя);

· компьютерные моделирующие и тестирующие программы образовательной среды;

· электронные учебные пособия и обучающие программы (на­пример, компьютерный пакет, позволяющий оценить послойное строение человеческого тела);

· региональные учебные центры и Интернет в целом, в кото­рых доступны многочисленные информационные БД (учебного характера, по новым методам диагностики и лечения, описания сложных случаев и т.д.).

Система дистанционного обучения содержит БД с хорошо структурированными учебными материалами, наборы тестов по определению уровня исходных знаний и текущего контроля усво­ения материала, а также позволяет преподавателю контролиро­вать выполнение заданий, а студентам — получать от него кон­сультации.