Информационно-технологические системы диспансерного наблюдения

Автоматизированные системы диспансерных осмотров населе­ния могут быть как самостоятельными (для поддержки первичной диспансеризации или массовых медицинских осмотров), так и являться составной частью диспансерных ИС, включающих во­просы общей профилактики, диспансеризации хронических боль­ных и инвалидов. Типовая система должна поддерживать пять эта­пов работы с пациентами:

1) анкетирование пациентов (или их родителей) по специаль­ному вопроснику с последующей обработкой полученной инфор­мации;

2) доврачебное обследование средним медицинским персона­лом, в том ^числе с применением электронной медицинской ап­паратуры — антропометрия, измерение артериального давления, определение' остроты зрения и др. Первый и второй этапы могут быть объединены в рамках автоматизированного кабинета довра­чебного приема. В случае выявления отклонений система непо­средственно после проведенных измерений выдает указания о необходимости дополнительных функциональных исследований;

3) обследование терапевтом (педиатром) и врачами-специа­листами с формированием медицинской документации, опреде­ление групп: риска путем обработки формализованных данных медицинских карт;

4) дополнительное обследование (по показаниям);

5) информационная поддержка при проведении необходимого комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий (использова­ние компьютерных систем определяется характером медицинских мероприятий).

Первая автоматизированная система диспансеризации детско­го населения «ДИДЕНАС» (начало 1980-х гг.), созданная в Мос­ковском НИИ педиатрии и детской хирургии по инициативе Ю. Е. Вельтищева, включала три подсистемы:

· контроля массовых профилактических осмотров;

· формирования групп риска и выявления детей с погранич­ными состояниями и ранними проявлениями заболеваний;

· контроля диспансеризации пациентов с хроническими за­болеваниями и состояниями, требующими длительного наблюде­ния.

Вся информация о детях обслуживаемого системой региона ин­тегрировалась в единой БД. Информационной основой для этого служила унифицированная и формализованная медицинская до­кументация — дородовые и первичные врачебный и сестринский патронажи, этапные эпикризы учетной формы «История разви­тия ребенка». Переносу в формализованный бланк подлежала толь­ко информация об отклонениях от нормы, что значительно умень­шало объем работы медицинской сестры. Благодаря этому в БД на­капливалась информация о семейном анамнезе (заболеваниях, про­фессиональных вредностях и т.д.), течении беременности и родов, раннем постнатальном и последующем росте и развитии ребенка. Таким образом, эпикризы обеспечивали формирование машинно­го аналога «Истории развития ребенка».

После каждого осмотра система формировала так называемый обобщенный эпикриз, суммирующий все сведения о ребенке. Наи­более важным аспектом в работе системы являлся дифференци­рованный подход к здоровым и больным детям, заключающийся в автоматическом формировании групп риска возникновения за­болеваний, учитывающих степень угрозы и вероятный характер патологии.

Решающие правила логического вида учитывали как возраст­ную динамику вклада того или иного фактора в реализацию забо­левания, так и интерференцию факторов, при которой может происходить скачкообразное возрастание их негативного влияния на здоровье ребенка. В зависимости от направленности изменений (степень, фаза, течение, период) система делала вывод о дина­мике состояния при различной патологии.

Автоматизированная система профилактических осмотров де­тей «АСПОН-Д», представляющая собой медицинскую инфор­мационно-измерительную систему, была создана сотрудниками Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии) и Научно-исследовательского и конструкторско-технологического института биотехнических систем под руководством И. М. Ворон­цова на основе технологии скринирующей диагностики наруше­ний здоровья.

На первом этапе «АСПОН-Д» позволяет по 22 профилям пато­логии выделить пациентов с пограничными состояниями, нужда­ющихся в наблюдении участкового педиатра и в консультациях врачей-специалистов. Ее особенностью является возможность ис­пользовать «диагностические пороги», предложенные Е.В.Гублером, которые путем их «передвижки» на угрозометрической шка­ле позволяют формировать группы риска заданной численности. На втором этапе осуществляется выборочное специализирован­ное обследование детей. Система обеспечивает формирование ин­тегрального заключения о здоровье в рамках понятий скриниру­ющей (донозологической) диагностики.

Система «АСПОН-Д» включает следующие подсистемы: пас­портные данные и анамнез; анкета родителей; лабораторные ис­следования; антропометрия и функциональное обследование; про­граммированный осмотр врачом-педиатром; комплексная оценка и принятие решения.

В настоящее время созданный на ее основе автоматизирован­ный комплекс для диспансерных обследований детей и подрост­ков «АКДО-ДИСПАН» обеспечивает:

· формирование настраиваемых списков детей с хроническими нарушениями здоровья по формам патологических отклонений;

· учет результатов дообследования ребенка (кардиоанализ, фонокардиография, спирография, ритмография, реография, велоэргометрия, электроэнцефалография и др.) с помощью аппарат­но-программных подсистем комплекса и автоматическое опреде­ление групп здоровья;

· транспорт информации на другие уровни детского здраво­охранения для отчетно-аналитических исследований.

Программно-аппаратный комплекс «АКДО-В» для автомати­зации массового комплексного многопрофильного обследования с целью раннего выявления хронических заболеваний у людей в возрасте от 18 лет позволяет осуществлять диспансеризацию спец-контингентов (атомная, нефтегазовая, химическая, горнодобы­вающая промышленность, металлургия и пр.).

Автоматизированная система профилактических прививок по­зволяет осуществлять персональное планирование графика при­вивок с учетом отводов по медицинским показаниям: перенесен­ные инфекции, состояние здоровья на начало месяца, возраст, противопоказания к прививкам, реакции организма на предыду­щие прививки, результаты выполненных прививок и проб, дей­ствующие схемы прививок, эпидемиологическая обстановка в районе обслуживания и другие факторы. Одновременно система обеспечивает автоматическое формирование прививочного жур­нала, что освобождает персонал от двойных записей. Данная си­стема может быть реализована как АРМ медицинской сестры прививочного кабинета (см. гл. 8).

Электронная история болезни

Электронная история болезни (ЭИБ) — это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирова­ния медицинской документации, оперативный обмен между уча­стниками ЛДП и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электрон­ной истории болезни заключается в следующих принципах:

1) единство информации о пациенте, предполагающее одно­кратный ввод данных в систему;

2) доступность информации о больных для просмотра всеми участниками ЛДП в любой момент времени в любом месте (с уче­том ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищен­ности от внесения изменений (см. гл. 5);

3) единые классификаторы (периодически обновляемые);

4) автоматическое вычисление производных показателей (дли­тельность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходи­мый объем инфузионной терапии и др.) после введения первич­ной информации;

5) технологически функциональное включение СППР;

6) диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

Концепция ЭИБ определяет соответствующую технологию их построения, включающую следующие моменты:

· модульный принцип, обеспечивающий возможность наращива­ния и модификации системы без ее перестройки в целом, что из­бавляет пользователей от необходимости ее повторного освоения;

· создание компьютерной сети сложной топологии, т.е. вклю­чающей иерархию локальных сетей подразделений в многопро­фильных больницах;

· включение ранее созданного прикладного математического обеспечения медицинского назначения для решения различных задач (например, расчет специальных диет);

· подключение АРМ и аппаратно-программных комплексов;

· открытые для пополнения врачами-пользователями класси­фикаторы клинических записей (при условии модификации и пополнения общих классификаторов нормативно-справочной ин формации только администратором БД по указанию

 

Рис. 5. Функциональная схема электронной истории болезни

 

главного врача или его заместителя по лечебной работе);

· автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных;

· автоматическое направление результатов исследований и ос­мотров больных консультантами в соответствующие лечебные подразделения;

· автоматическое формирование листа назначений (для меди­цинской сестры) на основе врачебных записей;

· ведение листа назначений (отметок о выполнении) меди­цинской сестрой.

Ядром базы данных ЭИБ является «запись пациента», пред­ставляющая собой электронный аналог истории болезни.

Функции и общие принципы построения ЭИБ многопрофиль­ного стационара едины для всех учреждений, в то время как ее структура и методы реализации определяются особенностями кон­кретной больницы и техническими возможностями (особенно­стями) построения (рис. 5).

Главной задачей ЭИБ является документирование ЛДП в соче­тании с управлением этим процессом. В отличие от традиционной бумажной истории болезни ЭИБ предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний (с перечнями причин). Она содержит полный список диагнозов, жалоб пациента и их воз­можных причин, что важно при назначении процедур и лечения.

Электронная история болезни — это не столько автоматиза­ция ведения медицинских записей, сколько новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, и обеспечивающая предо­ставление первично обработанной информации, а также созда­ние новых условий для взаимодействия различных подразделе­ний ЛПУ.

9.5. Информационно-технологические системы отделений лечебных учреждений

Среди разработанных и внедряющихся в настоящее время ИС лечебных отделений наиболее полнофункциональными являются системы отделений реанимации и интенсивной терапии. Это объяс­няется рядом причин, в числе которых нужно назвать необходи­мость поддержки оперативного принятия решений врачами-реаниматологами и сложившиеся условия для внедрения и использо­вания ИТС — широкое применение МКС, высокотехнологичной компьютеризированной аппаратуры. Персоналу отделения реани­мации и интенсивной терапии нет необходимости объяснять, что каждый участник ЛДП должен иметь своевременный доступ к информации о больном.

С развитием сетевых технологий данные, получаемые с помо­щью МКС, стали храниться в так называемых центральных стан­циях — компьютерах, собирающих информацию с нескольких прикроватных систем и представляющих ее на дисплее. Так были созданы первые БД отделений реанимации и интенсивной тера­пии.

Информация, получаемая в процессе мониторинга, наряду с другими количественными данными пациентов этих отделений использовалась клиницистами и исследователями в вычислитель­ных и экспертных системах для объективизации оценки состоя­ния отдельных физиологических систем больного и тяжести его состояния в целом.

Информационно-технологическая система отделений реанима­ции и интенсивной терапии нацелена на оптимизацию широкого круга задач. Она должна минимизировать нагрузку на медицин­ский персонал в отношении рутинных операций, чтобы макси­мально высвободить время непосредственно на процесс лечения больных.

Важной задачей является обеспечение интеллектуальной под­держки врача при принятии решений. Организация потоков ин­формации и ее структурирование обеспечивает получение под­робных отчетов о состоянии дел в отделении, помогает отслежи­вать динамику количественных показателей, дает возможность

сепарирования данных для клинико-научного анализа. Наконец, ИТС отделений реанимации и интенсивной терапии может обес­печивать расчет фактической стоимости лечения пациентов.

Одной из первых систем, разработанных в России для таких отделений, была «Информационная система отделения реанима­ции», созданная на базе московской больницы им. С.П.Боткина.

Современная информационная система для отделений реани­мации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС», реализованная в Российском государственном медицинском университете, пред­ставляет собой программно-аппаратный комплекс, который вклю­чает медицинскую аппаратуру, специализированное и стандарт­ное программное обеспечение, объединенные в локальную сеть ПК. С «ИНТЕРИС» работают все сотрудники отделения: заведу­ющий, врачи, медицинские сестры. Предусмотрено АРМ в эксп­ресс-лаборатории. Встроенная система идентификации пользо­вателя определяет права доступа к ресурсам системы (см. подразд. 9.7).

Система облегчает рутинную деятельность врача. В режиме «Лист назначений» предусмотрено как последовательное создание на­значений, так и два способа их пакетного формирования. Для ре­шения проблемы создания медицинских текстовых документов в «ИНТЕРИС» реализован специальный конструктор, позволяющий автоматически генерировать согласованный текст на основе выб­ранных признаков.

Конструктор не только ускоряет формирование медицинских документов, но и дисциплинирует врача, предлагая соблюдать принятую последовательность записей. При этом предусмотрено несколько уровней детализации: от самого полного до минималь­ного. Любой документ в системе обязательно включает дату и вре­мя его создания, а также фамилию автора.

В этой системе реализованы разные способы ввода количествен­ной информации в БД: автоматический (с мониторов и лабора­торных анализаторов), пакетный, ручной.

Поддержка принятия врачебных решений — одна из важней­ших функций ИТС отделений — реализована в «ИНТЕРИС» в аналитических модулях АРМ врача-реаниматолога. Эти модули обеспечивают помощь врачу при оценке состояния основных фи­зиологических систем организма, определении неврологических нарушений (шкала Глазго), оценке тяжести острого нарушения мозгового кровообращения (шкала NIHSS), прогнозировании ис­хода заболевания (APACHE II и SAPS II).

В системе предусмотрена генерация различных отчетов. Она предоставляет возможность учета средств, затраченных на лече­ние пациента: базовой стоимости пребывания больного в отделе­нии, стоимости использованных медикаментов, немедикаментоз­ных воздействий и исследований.

Система «ИНТЕРИС» может функционировать на базе отделе­ния реанимации и интенсивной терапии ЛПУ как в автономном режиме, так и во взаимодействии с больничной ИС.

Информационная медицинская система «МЕДИНФОС-2», разработанная для отделения реанимации и интенсивной терапии в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии, обеспечивает:

· ввод информации о состоянии пациента и выполненных на­значениях, измерениях, манипуляциях, клинических исследова­ниях;

· контроль выполнения средним медицинским персоналом на­значений, измерений, клинических исследований с использова­нием звукового и визуального оповещения;

· сбор и регистрацию графической, аудио- и видеоинформа­ции, поступающей от медицинского диагностического оборудо­вания;

· мониторирование в режиме реального времени физиологи­ческих параметров состояния больного;

· поиск, выборку и статистическую обработку текстовой и гра­фической информации из компьютерных историй болезни паци­ентов по разным критериям с использованием формализованного описания медицинских терминов и понятий.

Разработка ИТС для клинических и функционально-лаборатор­ных отделений является важной и перспективной задачей. Их вне­дрение в практику сделает реальностью поддержку участников ЛДП на всех этапах оказания медицинской помощи больному и при ведении медицинской документации.