Гематома. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение.

Это закрытое межтканевое кровоизлияние с образованием полости, наполненной кровью. Она возникает вследствие нарушения целости кровеносных сосудов при ушибах второй степени, переломах костей, огнестрельных ранениях, проколах артерий и вен толстыми иглами, спонтанных разрывах патологически измененных их стенок, при неполной остановке кровотечения в зашитой ране и неправильной тампонаде ран с целью остановки кровотечения.

Гематомы могут быть артериальными, венозными, смешанными и пульсирующими; по локализации-подкожными, подфасциальными, межмышечными, внутриорганными, внутричерепными и забрюшинными; по контурам-ограниченными и без резко выраженных границ, величина которых бывает различной.

Патогенез

При закрытом нарушении целости артерий и вен вытекающая из них кровь наряду с пропитыванием окружающих тканей довольно быстро заполняет имеющиеся здесь щели. Своим накоплением она механически раздвигает их и расслаивает тканевые пласты до тех пор, пока не уравновесится сопротивляемость стенок образованной полости с кровяным давлением в сосуде. Поэтому кровоизлияние из артерий, особенно крупных, бывает значительно большим, чем из вен. Величина и скорость образования гематомы зависят от вида и размера кровоточащего сосуда, кровяного давления, свертываемости крови, растяжимости тканей в очаге повреждения и функционального состояния организма.

Самопроизвольной остановке кровотечения при гематомах способствуют следующие факторы. Вслед за травмой концы разорванных сосудов, сокращаясь, втягиваются в прилегающие ткани. Их просветы суживаются за счет впячивания вовнутрь интимы и циркулярного сжатия конца сокращением медии. Все это обеспечивает образование прочного тромба в сосудах к исходу 2-3 сут. Однако этого не происходит в случаях, когда имеется лишь дефект стенки артерии. Через него изливающаяся кровь образует пристеночную пульсирующую гематому, из которой затем формируется ложная аневризма.

В образовавшихся гематомах кровь постепенно свертывается. Сгустки фибрина оседают в нижних их участках, плотно прилегая к стенкам. В дальнейшем они прорастают соединительной тканью. Происходит реактивная клеточная инфильтрация тканей по краям основания гематом, если они находятся под кожей, а при глубоких-по всей периферии стенок, что ведет к формированию капсул. Гематомы, окруженные капсулой, могут в зависимости от содержимого прорастать соединительной тканью, в которой иногда откладываются соли кальция, или остаются в виде кисты. При небольших гематомах жидкая часть крови рассасывается полностью, фибрин-лишь частично, а при обширных-полной резорбции крови не происходит. В случаях проникновения микробов развивается абсцесс или флегмона.

Клинические признаки

При поверхностных гематомах вслед за травмой или несколько позже в области повреждения появляется различной величины флюктуирующая полусферической формы припухлость. Кожа напряжена, болезненна, имеются ссадины, иногда отмечается пульсация. Через 4-5 дн. и позже в центре припухлости пальпацией выявляется флюктуация, в нижней части-фибринозная крепитация, а по краям основания-уплотнение тканей в виде валика (клеточный инфильтрат). Болевая реакция обычно отсутствует.

Глубокие значительной величины гематомы внешне характеризуются образованием напряженной припухлости без резких границ. Иногда хорошо выражено ее зыбление; болезненность может отсутствовать. Обширные гематомы обычно сопровождаются явлениями острой анемии, внутричерепные — параличами, параректальные-затруднением акта дефекации. Пункция гематом сопровождается выделением из иглы крови, в случаях их инфицирования-крови с примесью гноя.

Прогноз

При ограниченных поверхностных гематомах он благоприятный, при обширных, внутричерепных, забрюшинных-неблагоприятный.

Лечение

Общие принципы лечения гематом те же, что и при ушибах. После антисептической обработки кожи в зоне повреждения местно с перерывами в течение 24 ч применяют холод (предпочтительнее сухой-резиновые пузыри со льдом, снегом и водой), сочетая его с давящей повязкой. Если под кожей образовалась значительная гематома, необходимо через стерильную иглу удалить кровь, в полость ввести антибиотики с раствором новокаина и сразу же наложить давящую повязку сроком на одни сутки.

Через 2-3 сут наблюдается прочное тромбирование сосудов и гематома стабилизируется. Для ускорения рассасывания небольших гематом показаны тепловые процедуры (вапоризация, лампа соллюкс, аппликация парафина и др.), резорбирующие мази. Однако при значительных гематомах эти процедуры малоэффективны. В таких случаях целесообразна периодическая аспирация крови с последующим введением в полость гематомы новокаин-антибиотиковых растворов и наложением умеренно давящих повязок.

На 4-5-й день от начала кровоизлияния обширные гематомы вскрывают, соблюдая правила асептики и антисептики. Разрез делают в центре или в нижней половине припухлости. Через него удаляют осторожно сгустки крови, не допуская насильственного полного отделения их от стенок, что может привести к нарушению тромба в сосуде и вторичному кровотечению. Полость промывают раствором фурацилина 1:5000, затем припудривают стенки и дно гематомы бактерио-статическим порошком (трициллин). Рану зашивают полностью или частично в целях обеспечения стока, а в случаях инфицирования оставляют незашитой. Для сближения стенок гематомы накладывают давящую повязку. Дальнейшее лечение проводят с учетом клинических показаний.

При обширных гематомах, когда вслед за травмой наблюдается прогрессирующее их увеличение, и пульсирующих гематомах срочно проводят операцию. Предварительно определяют магистраль кровоточащей артерии. Там, где это возможно, для сжатия ее центрального участка используют жгут или сдавливают рукой снаружи либо через прямую кишку. Затем в зоне предполагаемого повреждения сосуда, рассекают ткани и вводят в полость гематомы пальцы или всю кисть руки. По струе крови в момент ослабления сжатия магистрального сосуда отыскивают конец кровоточащей артерии или вены и придавливают его пальцами. Под них подводят гемостатические пинцеты, которыми захватывают сосуд, после чего накладывают на него лигатуру либо пинцет, последний оставляют в ране на 24-48 ч.

Рану рыхло дренируют стерильной марлей с каким-либо антисептическим средством. После удаления дренажа и пинцета лечение проводят с учетом фазности раневого процесса.

Лимфоэкстравазат. Этиология, патогенез, клиническая картина, лечение.

Это вновь образованная между тканевыми пластами полость, заполненная лимфой, излившейся из поврежденных сосудов.

Лимфоэкстравазаты являются следствием скользящих ударов рогами, копытами, падений, насильственных перемещений животных волоком, сдавливаний переднего склона холки у крупного рогатого скота об ограничительную трубу перед кормушками, смещений тканей сбруей. При этом происходят расслоение тканевых пластов, разрывы лимфатических и мелких кровеносных сосудов. Лимфоэкстравазаты могут быть поверхностными (подкожными) и глубокими (между фасциями и мышцами) в различных областях тела. У крупных животных они чаще наблюдаются на боковых поверхностях грудной и брюшной стенок, холки и верхних отделах конечностей.

Патогенез

Под действием механической силы кожа, фасции и мышцы смещаются, за их возможные пределы. Это ведет к расслоению между ними рыхлой клетчатки и разрыву находящихся здесь лимфатических сосудов, образовавшуюся щель изливается лимфа. Накапливается-она медленно вследствие узости просвета сосудов и незначительного в них давления. В силу малой способности, лимфы к свертыванию тромб в нарушенных сосудах не образуется, лимфоизлияние продолжается длительное время. Накапливаясь лимфа механически своей тяжестью расслаивает рыхлую клетчатку под кожей, фасцией или между мышцами по направлению вниз и в сторону. В нижнем отделе полости могут скапливаться рыхлые сгустки фибрина. Обратно лимфа всасывается крайне незначительно По периферии лимфоэкстравазата реактивное воспаление обычно не развивается, так как лимфа не вызывает необходимого раздражения.

Аналогичным путем образуются и гемо лимфоэкстравазаты, при котором нарушенные артерии и вены сравнительно быстро тромбируются, а излияние лимфы продолжается. Сгустки фибрина крови оседают в нижнем отделе полости. В прилегающих к ним стенках развивается реактивное воспаление, что ведет к прочной демаркации полости в этом участке.

Клинические признаки

При подкожных лимфоэкстравазатах на 3-й или 4-й день или позже с момента нанесения травмы появляется ограниченная плоская флюктуирующая припухлость, кожа над ней имеет ссадины. Позднее, в зависимости от давности процесса, припухлость может быть различной величины и формы. Нижний ее отдел становится мешкообразно выпуклым. Содержимое полости иногда достигает более 8 л. При надавливании в нижней части припухлости жидкость свободно перемещается до верхней границы полости. Легкие удары по ее стенке сопровождаются волнообразными движениями содержимого (ундуляция). Пунктат представляет собой лимфу. В случаях большей давности процесса в нижней части припухлости отмечается уплотнение тканей.

При глубоких лимфоэкстравазатах припухлость выявляется гораздо позже, чем при поверхностных. Она не имеет резких границ, наружная стенка напряжена, возможно ее зыбление. В гемолимфоэкстравазатах уже на 4-6-е сут пальпацией выявляют фибринозную крепитацию, пунктат красного или розового цвета. Почти при всех лимфоэкстравазатах не отмечается болевой реакции, повышения местной и общей температуры тела.

Прогноз. В большинстве случаев он благоприятный.

Лечение

Больным животным представляется полный покой, так как активные движения усиливают лимфоток в 5 раз. Противопоказаны: холод, который, не уменьшая лимфоизлияния, может способствовать некрозу отслоенной кожи; тепловые процедуры, усиливающие излияние лимфы. Обычно применяют спирто-высыхающие повязки или делают проколы для удаления содержимого полости и введения в нее 12%-ного спиртового раствора йода или 0,25%-ного спиртового раствора формалина, затем накладывают давящую повязку. Однако эти приемы редко дают положительный результат, особенно при обширных лимфоэкстравазатах.

Радикальным способом лечения при любых лимфоэкстравазатах является оперативное вскрытие их с применением дубящих и прижигающих средств в очаге повреждения сосудов. Под действием этих средств ткани уплотняются, ускоряется развитие воспаления, которое сопровождается образованием грануляций, что ведет к сдавливанию просвета разорванных лимфатических сосудов и их тромбозу.

Операцию проводят в следующем порядке. Со всей поверхности флюктуирующей припухлости удаляют волосы, кожу обрабатывают раствором йода. В верхнем ее отделе на коже определяют расположение ссадин— предполагаемое место разрыва сосудов. Затем надавливанием снизу смещают содержимое вверх и над ссадинами вскрывают полость вертикальным разрезом длиной в 5-10 см. Дав жидкости переместиться к нижнему краю, здесь делают для стока лимфы второй такой же разрез, через который удаляют и сгустки фибрина. Полость промывают антисептической жидкостью. Через верхнюю рану под кожу или фасцию в зоне ссадин вводят марлю, пропитанную 5-10%-ньш спиртовым раствором йода, насыщенным раствором калия перманганата или 1%-ным спиртовым раствором формалина. Слои марли распределяют по плоскости верхнего отдела полости, одним стежком закрепляют ее к краю раны. Закрыв обе незашитые раны салфетками с йодоформом, накладывают тугой бандаж или повязку. Марлю удаляют через 2 сут. Если лимфотечение не прекратилось, эту процедуру повторяют. В дальнейшем лечат, как обычную рану.

При небольших лимфоэкстравазатах делают один разрез, полость осушают салфеткой, а стенки припудривают порошком калия перманганата с борной кислотой (1:10-20). Рану частично зашивают и накладывают антисептическую давящую повязку.

Применением оперативного лечения достигается клиническое выздоровление больных в свежих случаях через 10-15 сут, в запущенных-через 18-22 сут. Лимфоизлияние обычно прекращается в первые 5 дн. после операции.

32. Растяжения, разрывы, сотрясения, сдавливания – патогенез, клиника, лечение, профилактика.