Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке. Классификация заболеваний. Методы обследования больных.

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем от­деле полости малого таза, длина кишки 15—16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный отдел пря­мой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5—4 см и заканчивается задним проходом. Прямая кишка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) только в надампулярном отделе. Под серозной оболочкой находится субсерозная основа. Ниже кишка расположена экстраперитонеально к покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной прямая кишка окружена клетчаткой, рас­положенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных ямках (пространствах). В отличие от других отделов толстой кишки прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты, а равномерно распределен по всей окружности.

Слизистая оболочка прямой кишки по­крыта цилиндрическим эпителием. В ниж-неампулярном отделе прямой кишки сли­зистая оболочка образует продольные складки — заднепроходные столбы (морганиевы колонны), у основания которых на­ходятся заднепроходные (анальные) пазу­хи. В эти пазухи открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь. В анальном канале слизистая оболочка по­крыта многослойным плоским эпителием. Границей между цилиндрическим эпите­лием нижнеампулярного отдела кишки и плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная прямокишечно-заднепроходная (аноректальная) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами, вы­полняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют верхняя прямокишечная артерия (ветвь ниж­ней брыжеечной артерии) и парные средняя и нижняя прямокишечные артерии, широко анастомозирующие между собой. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под­вздошной или внутренней половой артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный ка­нал и наружный сфинктер прямой кишки) — от внутренней половой артерии.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная ве­на впадает во внутреннюю половую вену, а средняя — во внутреннюю подвздошную вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечную вену. Следовательно, в области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток от зоны анального канала осуществляется в паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артерий.

Иннервация прямой кишки происходит за счет ветвей крестцового отдела пограничного симпатического сплетения, симпатических нервов, сопровождающих артерии, ветвей, отходя­щих от II—IV корешков крестцовых нервов. Иннервация надампулярного и ампулярного отде­лов осуществляется^ основном,вегетативными нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномозговыми нервами. Этим объясняются относительно слабая чувст­вительность ампулярного отдела к различным воздействиям и высокая болевая чувствитель­ность анального отдела.

Важнейшей функцией прямой кишки является удержание стула и газов. Прямая кишка осу­ществляет резорбцию воды и уплотнение жидкого тонкокишечного содержимого, за сутки в ней происходит всасывание 2—2,5 л жидкости. Анальные железы кишки вырабатывают слизь, которая обволакивает плотные каловые массы и облегчает их прохождение через анальное от­верстие.

Методы обследования

Анамнез имеет важное значение в диагностике заболеваний прямой кишки. Необходимо выяснить у больного:

— характер стула (запоры, поносы, лентовидный кал);

— прием слабительных средств.

Следует уточнить, бывает ли выделение слизи и крови, когда появляется кровь в стуле (перед дефекацией, после нее или в виде полосок на каловых массах).

Осмотр анального канала и окружающей области целесообразно произ­водить в коленно-локтевом положении или лежа на левом боку с приведен­ными к животу ногами. Обращают внимание на изменения в области ануса и вблизи него. Наряду с исследованием живота (осмотр, перкуссия, пальпа­ция) обязательным является ректальное пальцевое исследование, при кото­ром может быть установлен диагноз (почти в 50% рак прямой кишки рас­полагается в пределах досягаемости пальца).

Прежде чем ввести палец в анальный канал, необходимо деликатно ощу­пать перианальную область для того, чтобы выявить уплотнение тканей, ло­кальную болезненность, характерную для ряда заболеваний прямой кишки, а также подготовить больного к введению пальца в анус. Палец перчатки должен быть хорошо смазан вазелином во избежание болевых ощущений. При пальцевом исследовании необходимо ощупать предстательную железу (яичники, матку). Специальные методы исследования описаны в соответст­вующих разделах при изложении заболеваний прямой кишки.

 

ГЕМОРРОЙ

Геморрой — варикозное расширение вен в об­ласти заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще, чем жен­щины.

Этиология и патогенез. Причина, вызывающая заболевание, неизвестна. Возможно, появление их связано с конституционально-обусловленной сла­бостью соединительной ткани. Важное значение имеют дисфункция сосу­дов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и сни­жение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов. Развитие дистро­фических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их по­степенному смещению в дистальном направлении. Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального разви­тия. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы. Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой осно­вы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое вы­деляется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.

Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нерв­ной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяже­лого физического труда, беременности. Немаловажное значение в возник­новении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавер­нозных телец и формируется собственно геморроидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Пример­но у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных.

Клиника. Вначале больные отмечают непри­ятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов. Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она по­крывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсив­ными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжитель­ности.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущем­лении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних ге­морроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятель­но. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их ру­кой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправ­ляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострений. В пе­риод ремиссий больные жалоб не предъявляют. При погрешности в диете (прием алкоголя, острой пищи), физическом перенапряжении могут возни­кать кровотечения.

Диагностика. Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией.

Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для диф­ференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.

Лечение. Основу консервативной терапии составляют диетотерапия, уст­ранение запоров, соблюдение гигиенического режима, флеботропные пре­параты, влияющие на повышение тонуса вен, улучшающие микроциркуля­цию в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока (венорутон, детралекс, диосмин, Прокто-Гливенол, проктоседил и др.).

При выборе местного лечения (состава мазей, свечей) исходят из преоб­ладания одного из симптомов осложненного геморроя (тромбоз, кровотече­ние, воспалительные изменения, боль). В последние годы все большее распространение находят малоинвазивные методы лечения — склерозирующая терапия, инфракрасная фотокоагуля­ция, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др. В боль­шинстве стран Западной Европы и Америки эти методы лечения применя­ют у 75—80% больных, к хирургическому лечению прибегают при безус­пешном консервативном лечении. В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% паци­ентов.

Пациентам с I стадией заболевания показано консервативное лечение препаратами, влияющими на тонус венозных сосудов, при его неэффектив­ности применяют склерозирующую терапию (иглу вводят в верхний край узла, чтобы блокировать артерию, снабжающую узел кровью). При II стадии используют вышеперечисленные методы, а также лигирование геморрои­дальных узлов латексными кольцами; при III стадии — либо лигирование, либо геморроидэктомию. В IV стадии заболевания методом выбора является геморроидэктомия. Хирургическое лечение (методика Миллигана—Морга-на) состоит в иссечении трех групп кавернозных телец с внутренними узла­ми и перевязкой их сосудистых ножек.

Предоперационная подготовка заключается в назначении бесшлаковой диеты на 1—2 дня, клизмы утром и вечером перед операцией. Хорошей под­готовки толстой кишки можно достичь без клизм — назначением фортран-са, растворенного в 3 — 4 л воды. Жидкость принимают по 1 стакану через каждые 15 мин. Это вызывает многократный жидкий стул и полноценное очищение кишечника. Ортоградное промывание сочетают с назначением невсасывающихся в кишечнике антибиотиков (неомицин, канамицин, мет-ронидазол). Операцию целесообразно производить под общим обезболива­нием. Во время операции иссекают геморроидальные узлы: после растяже­ния сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из узлов, рассекают слизистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку узла, на которую накладывают кровоостанавливающий зажим. Узел отсекают, ножку прошивают и перевязывают, края раны слизистой оболоч­ки сшивают кетгутом. Наружные геморроидальные узлы, место­нахождение которых не всегда соответствует по локализации внутренним, иссекают отдельно. Рецидивы при данном способе операции возникают в 1—3% случаев. После операции ежедневно производят перевязки, назнача­ют бесшлаковую диету. На 5—6-й день возникает самостоятельный стул. Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться неболь­шим кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни III стадии.

К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Является основой для развития острого геморроя. Воспалительный процесс в узле и окружаю­щих тканях является его следствием. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследова­ние производить нецелесообразно, оно не дает какой-либо полезной ин­формации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение (см. выше) — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде проводить не рекомендуется.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов — геморроидэктомия. У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

 

66. Трещина прямой кишки. Парапроктиты, свищи. Причины возникновения. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса. Может быть несколько трещин, типичная локализация их -- передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез: разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшиепри дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторамиявляются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Могут возникать при грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Болирежущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могутиррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначиельное. Кровь при этом не смешана с калом. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоббольного и осмотра области заднего прохода. Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной исифилитической язвами. Лечение: вначале консервативные мероприятия - слабительные препараты,болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера. Парапроктит -острое или хроническое воспаление околопрямокишечной клетчатки.Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания впараректальную клетчатку микрофлоры, при травмах слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале, геморрой,анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Классификация парапроктита I. Острый парапроктит1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,травматический).2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкож-ный,илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,транссфинктерный, экстрасфинктерный).4. По степени сложности (простые, сложные). Клинически проявляется интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного свища. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Лечение хирургическое. Операцию выполняют под наркозом. После введения больного в наркоз необходимо установить локализациюпораженной крипты.При подкожном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем с разделением перемычек и ликвидацией гнойных затеков. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемостьбольных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)неверная хирургическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстийвнутреннее -- на стенке прямой кишки и наружное -- на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь впараректальной клетчатке (внутренний свищ). Свищ прямой кишки может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.Клиническая картина связана с наличием свища. При широком свищевом ходе через негомогут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушениюдренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такоечередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническомпарапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боливозникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующемсвище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту,мацерации кожи промежности. Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны последефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевойход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.Хирургическое вмешательство При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой.Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают кразличным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.

 

67. Предраковые заболевания прямой кишки(парапроктиты, полипы, трещина) Этиология. Патогенез. Клиника. Диф.диагностика. Методы обследования. лечение.

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковымзаболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) Развивается вследствие перенесенного острого парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки. Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемостьбольных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)неверная хирургическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстийвнутреннее -- на стенке прямой кишки и наружное -- на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь впараректальной клетчатке (внутренний свищ). Свищ прямой кишки может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.Клиническая картина связана с наличием свища. При широком свищевом ходе через негомогут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушениюдренирования гнойной полости, скоплению гноя, обострению парапроктита. Такоечередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническомпарапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боливозникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующемсвище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, проктосигмоидиту,мацерации кожи промежности. Длительно существующие свищи прямой кишки могут малигнизироваться. При осмотре обращают внимание на количество свищей, рубцов, характер и количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при пальпации перианальной области нередко удается определить свищевой ход. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой кишки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность свища, его ход и особенности. Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны последефекации, промывание свища антисептическими растворами, введение в свищевойход антибиотиков, использование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.Хирургическое вмешательство При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.Иссечение свища лучше производить клиновидно вместе с кожей и клетчаткой.Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложными, прибегают кразличным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют лигатурный метод. Неполные свищи иссекают в просвет прямой кишки.

Полипы прямой кишки. Полипами прямой кишки называют доброкачественные опухолевидные образования на ножках, основаниями которых они крепятся к внутренней стенке кишечника. Они могут располагаться одиночно или группами, встречаются как у взрослых, так и у детей. Наибольшую опасность представляет так называемый семейный полипоз, наблюдающийся у близких родственников и имеющий явную тенденцию к злокачественному перерождению тканей. Факторы, провоцирующие образование полипов прямой кишки, до конца не ясны, в большинстве случаев они появляются в результате длительного течения воспалительного процесса. У многих пациентов в анамнезе присутствуют различные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе инфекционного происхождения, например, дизентерия. При множественном полипозе стул становится жидким, а в результате кровопотери появляются признаки анемии и истощения. Клинические симптомы — выделение алой крови и большого количества слизи с калом, учащенные позывы к дефекации, возникают при повреждении слизистой оболочки опухоли и присоединении воспалительного процесса. Диагностика полипов прямой кишки проводится врачом-проктологом при помощи пальцевого ректального обследования, которому предшествует очистительная клизма. При этом осмотр позволяет выявить наличие полипов на глубине до нескольких сантиметров.

В результате подобного исследования возможно установить размер, количество, подвижность и консистенцию образований. Для более глубокого осмотра прямого кишечника используют метод ректороманоскопии. При обнаружении множественных опухолей — полипоза, дополнительно проводят рентгенологический осмотр всего толстого кишечника с целью обнаружения других очагов поражения. К тому же, данный способ позволяет выявить злокачественно измененные компоненты. Основной лечения доброкачественных полипов прямой кишки является их хирургическое удаление. По возможности, оперативное вмешательство проводят через задний проход, используя ректоскоп, скальпель или метод электрокоагуляции. Множественные образования иссекают посредством фиброколоноскопа. При наличии сильного кровотечения или обширном поражении прямого кишечника его полностью удаляют, накладывая на область сигмовидной кишки искусственный задний проход. В случае истощения и малокровия — операцию разделяют на два этапа. Профилактикой полипоза является своевременное выявление и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Трещины представляют надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Трещина имеет длину до 2 см, ширину 2-3 мм. Трещина заднего прохода расположена в области задней комиссуры ануса. Может быть несколько трещин, типичная локализация их -- передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин продольное. Трещины заднего прохода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Этиология и патогенез: разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшиепри дефекации у больных, страдающих запорами. Предрасполагающими факторамиявляются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Могут возникать при грубых манипуляций при аноскопии, ректороманоскопии. Клиника и диагностика: боль, кровотечение возникают в момент дефекации. Болирежущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации, их интенсивность может быть очень значительной. Боли могутиррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм сфинктера. Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначиельное. Кровь при этом не смешана с калом. Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоббольного и осмотра области заднего прохода. Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной исифилитической язвами. Лечение: вначале консервативные мероприятия - слабительные препараты,болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефекацией, тепловые и физиотерапевтические процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины), насильственное расширение сфинктера. 68. Рак прямой кишки. Стадии. Предоперационная подготовка. Методы лечения(паллиативные и радикальные, операции. Лучевая терапия, химиотерапия.Рак прямой кишки – это онкологическое заболевание кишечника.В возникновении рака прямой кишки большая роль принадлежит предраковымзаболеваниям, к которым относят полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический парапроктит. Принято выделять четыре стадии рака прямой кишки:I стадия - небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающаястенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.IIа стадия - опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.IIб стадия - опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлыIIIa стадия - опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружающими органами и тканямиIIIб стадия - то же с наличием множественных метастазов в регионарныелимфатические узлыIV стадия - обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы иокружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.рак прямой кишки развивается постепенно. Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.В предоперационную подготовку комплекс мероприятий, используемых дляподготовки кишки. За 2-3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету, слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на протяжении 7-8 дней. Включают препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больногопутем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана (обструктивная резекция).Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главнымобразом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локализацииопухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибегают кбрюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли нарасстоянии более 6-7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10-12 см от заднепроходного отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана (обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположении опухоли выше 10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки.Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учитыватьтакже конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний.Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса) заключается в удалении всей прямой кишки и части сигмовидной с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Операция состоит из двух этапов - брюшного и промежуточного. Брюшной этап операции выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязывают. Мобилизуютсигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левойподвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный заднийпроход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокругзаднего прохода накладывают и затягивают кисетный шов. На расстоянии 2--3 см от заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекаюткопчиковоанальную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершивмобилизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану зашивают, оставляядренаж в пресакральном пространстве.Операция Гартмана. Доступ -нижняя срединная лапаротомия. Мобилизуют сигмовидную кишку и верхнюю половину прямой. Пересекают прямую кишку ниже опухоли, культю кишки ушивают. Отсекают пораженный отдел кишки и накладывают одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области. Паллиативные операции преследуют своей целью лишь продлении жизни больного иуменьшение его страданий. Их выполняют при развитии выраженных симптомовкишечной непроходимости и невозможности выполнения радикальной операции.Заключаются в наложении двуствольного противоестественного заднего прохода напередней брюшной стенке в левой подвздошной области, для чего выводят ивскрывают сигмовидную кишку.Комбинированное лечение рака прямой кишки. Применение предоперационной лучевой терапии в настоящее время считают целесообразным при местно распространенном раке прямой кишки. В этом случае она позволяет увеличить операбельность и улучшить результаты хирургического лечения, повышая частоту 5-летней выживаемости больных.Для химиотерапии рака прямой кишки после радикальных операции использовали 5фторурацил и фторафур, однако данных которые убедительно свидетельствовали бы об увеличении 5 летней выживаемости больных при таком лечении, не полученоПрогноз 5 летняя выживаемость после радикального хирургического лечения прираке прямой кишки составляет около 40 50% Она зависит прежде всего от стадиизаболевания, гистологической структуры и формы роста опухоли Прогноз лучше,если операция произведена в I--II стадиях заболевания при экзофитной опухолиособенно если она имеет высокую степень дифференциовки. Прогноз хуже у молодых больных особенно при анальном раке