Эхинококкоз печени.Добр ,злок опухоли.Клин.Диагн.Дифф.Лечение.

Эхинококкоз Клиническая картина Длительное течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют.при достижении паразитарной кистой больших размеров появляются симптомы: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки. При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить выбухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перкуторно (гепатомегалия). пальпации округлое опухолевидное образование эластической консистенции аллергической реак организма виде крапивницы, диареи При сдавлении симптомы высокой или низкой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магистральных ветвей ­синдром портальной гипертензии. Диагностике эндемичной территории,крови эозинофилии (20 % и выше); положительные серологические реакции. РНГА, ИФА.обзорной рентгенографии высокое стояние купола диафрагмы. радиоизотопного исследования.УЗИ эхолокации,КТ. Лечение. Очень редко происходит самоизлечение. эхинококкэктомия. без вскрытия ее просвета, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом расположении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содержимого и последующей обработки полости противопаразитарными сред. После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабатывают концентрированным раствором глицерина (85 %) или 20 % раствором хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капитонаж). При невозможности ушить прибегают к тампонаде ее сальником. перицистэктомию,марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюшную стенку), При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет различных антипаразитарных средств. Рак печени клиника. На ранних стадиях проявления заб-я отсутствуют или скудны, преобладают(слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, анорексия,депрессия).поздних стадиях больные тупые боли в правом подреберье, гипертермию. гепатомегалию, опухолевый узел. К поздним симптомам относят асцит и обтурационную желтуху, Диагност лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, пункции опухоли под контролем УЗИ,КТ., в крови фетопротеин в высокой концентрации. Лечен сегментэктомию, лобэктомию или гемигепатэктомию с последующей химиотерапией. гепатэктомию с последующей трансплантацией печени. Саркома, меланома встречаются редко и не имеют специфической клинической картины. диагностика как и при первичном раке печени. Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опухолей, локализующихся в других органах. Доброкач опух. Гемангиомы По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. женщины страдают в 5—7 раз чаще мужчин. Клиническая картина. Гемангиомы небольших размеров (менее 5—8 см) обычно бессимптомны.проявляется на четвертом-пятом десятилетии жизни при достижении опухолью значительных размеров. Для всех доброкачественных опухолей типичны тупые ноющие боли в правом подреберье, реже симптомы сдавления внутренних орг.У ряда больных появл обтурационная желтуха и признаки портальной гипертензии за счет сдавления увеличивающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены. Диагност: объективно гепатомегалию, пропальпировать опухоль, спадающуюся гемангиомы выслушивают систолический шум. При гигантских гемангиомах может развиться сердечная недостаточность, наиболее информативны КТ, при которой обнаруживается богатая жидкостью многокамерная опухоль; целиакография; УЗИ; лапароскопия. Лечение. При небольших (менее 5 см)необходимо динамическое наблюдение.Крупные гемангиомы, резекцию печени, называемую околоопухолевую резекцию (по сути энуклеацию гемангиомы). Гепатоаденома (развивающаяся из гепатоцитов) и холангиогепатома (развивающаяся из эпителия желчных протоков) встречаются редко, бессимптомно. Клиника проявления болезни возникают лишь при опухоли больших размеров, при кровотечении или при перекруте опухоли, расположенной на ножке, в связи с некрозом узла. КТ.УЗИ. Холангиогепатомы не склонны к малигнизации; при небольших размерах опухоли и отсутствии клинических проявлений их удаление не обязательно. Другие доброкачественные опухоли печени мезенхимального и смешанного происхождения встречаются редко.

41.Анатом-физиолог селезенки.Травма,Инфаркт селезенки.Тромбоз селезеночной вены.Клин.Диагн.Дифф.Лечен. Селезенка -непарный орган брюшной полости, расположенный в левом поддиафрагмальном пространстве, масса100—150 г. фиксирована связочным аппаратом: диафрагмально-селезеночной, селезеночно-почечной, селезеночно-толстокишечно,желудочно-селезеночной связками.Артериальное кров селезеночная артерия (ветвь чревного ствола).Венозный отток происходит по одноименной вене в систему воротной вены. Селезенка иннервируется ветвями чревного сплетения.Кровеносные сосуды входят в ткань селезенки в области ее ворот и следуют по ходу трабекул, образованных соединительной тканью. В составе трабекул имеются гладкомышечные волокна, вследствие чего селезенка может сокращаться.Трабекулярные артерии входят как в красную, так и в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована селезеночными лимфоидными узелками, а также лимфоидными периартериальными влагалищами, окружающими центральные артерии. Большинство клеточных элементов белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Красная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток, образующих ячеистую структуру красной пульпы. Между трабекулами расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие артериальную и венозную системы селезенки. Функции селезенки. Она принимает участие в разрушении и фагоцитозе старых эритроцитов и тромбоцитов, в период эмбрионального развития она обладает функцией эритропоэза и лейкопоэза. Белая пульпа является основным местом образования лимфоцитов,моноцитов и плазматических клеток.Селезенка является депо тромбоцитов около 30 %.Селезенка активно участвует в выработке некоторых фракций Igов (IgM). Ретикулоэндотелиальные клетки задерживают имеющиеся в циркулирующей крови поврежденные и аномальные клетки, металлы, находящиеся в коллоидном состоянии, возбудителей некоторых инфекционных заболеваний. Селезенка участвует в обмене железа и гуморальной регуляции деятельности костного мозга. Инфаркт селезенки. Причиной развития инфаркта служат тромбоз или эмболия сосудов этого органа. Инфаркт селезенки развивается при бакте­риальном септическом эндокардите, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, портальной гипертензии, брюшном тифе. Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихорадкой, тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клиники зависит от обширности инфаркта. Мелкие инфаркты могутпротекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. В большинстве случаев наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицирование и гнойное расплавление пораженной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста. Травма селезенки. Открытые повреждения могут быть трансабдоминалъными,трансторакальными, характеру ранящего предмета — огнестрельными, колоторезаными. Клиническая картина и диагностика. Симптоматика открытого поврежде ния селезенки зависит от характера самого ранения и повреждения соседних органов.симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность, тахикардия, снижение АД, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК).симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве больной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами,лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н. Розанова). Значительное количество излившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. пальпации резистентность,легкое напряжение мышц передней брюшной стенки. При повреждении полых органов клиническая картина может изменяться. лапароскопия, лапароцентез с введением в брюшную полость "шаряще­го" катетера. При этом для обнаружения крови производят фракционное промывание брюшной полости.УЗИ.КТ. Лечение. экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости.спленэктомии. При небольших повреждениях,шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используот участок большого сальника или синтетические материалы), резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.применение специального медицинского клея, фибриногена. Закрытые повреждения возникают при тупой травме живота, падении с высоты.спонтанные разрывы селезенки(малярия, инфекционный мононуклеоз). случайные повреждения во время операций. При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект капсулы органа,на первый план выступают симптомы внутренего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмомент ном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время (от нескольких дней до нескольких недель) под влиянием физической нагрузки происходит разрыв капсулы с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения.установление диагноза может представлять определенные трудности.тщательно собранный анамнез,физикальному и инструментальному (УЗИ, лапароскопия).Лечение.экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию,и органосохраняющие вмешательства. Лечение направлено на устранение причин, вызвавших инфаркт. Организация инфаркта селезенки обычно завершается формированием рубца, изредка образуется киста. При нагноении инфаркта селезенкипоказана спленэктомия(тромбоэмболии ветвей селезеночной артерии или локального ее тромбоза при лейкозах, диффузных болезнях соединительной ткани, ряде инфекций, атеросклерозе, а также нередко при субэндотелиальной инфильтрации сосудов селезенки опухолевыми клетками в терминальной стадии хронического миелолейкоза, лимфосаркомы, при метастазах опухолей. Инфаркты селезенки часто наблюдаются при гемолитических анемиях, например серповидно-клеточной, иногда при болезни Маркиафавы — Микели, а такжехроническом миелолейкозе, периартериите узелковом.). Острый тромбоз селезеночной вены начинается остро с болей в левом подреберье, кровавой рвоты, дегтеобразного стула. При обычных размерах печени отмечается увеличение селезенки. Температура тела субфебрильная. Возможно подострое и хроническое течение заболевания. В последнем случае можно выделить 2 периода: силеномегалический и период кровотечений. Первый период может быть- продолжительным, сопровождается постепенным увеличением селезенки, асцитам, расширением подкожных вен. При реканализации тромба возможно выздоровление. Второй период более короткий, и исход его зависит от рецидивов кровотечений и распространения тромбоза на ствол воротной вены или ее мезентериальную ветвь.Терминальный пилетромбоз распознается при жизни редко и лишь при обширном распространении тромбоза. Наблюдаются выраженная спленомегалия и расширение подкожных вен передней брюшной стенки - симптомокомплекс по типу синдрома Крювелье - Баумгартена.При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду такие заболевания, как циррозы печени, тромбоцитопеническая пурпура, спленомегалия, язвенная болезнь с кровотечением и др.-Все больные с пилетромбозами должны быть госпитализированы в хирургическое отделение, в лучшем случае - в специализированные гепатологические или сосудистые отделения. Транспортировать больных следует на носилках. Неотложная медикаментозная помощь сводится к введению ненаркотических анальгетиков, антигистаминных препаратов, спазмолитиков.В условиях стационара проводится лечение антикоагулянтами прямого и непрямого действия под контролем за временем свертывания крови, тромболитиками. При кровотечениях проводится гемостатическая терапия с учетом того, что при пилетромбозе кровотечения могут протекать по типу тромбогеморрагического синдрома. Наряду с назначением викасола, гемотрансфузий, фибриногена, плазмы, е-аминокапроновой кислоты применяют небольшие дозы гепарина (5000 ЕД), трасилол, цалол. Кроме того, необходимо лечение основного заболевания При своевременно распознанных острых стволовых и радикулярных тромбозах воротной вены возможно использование хирургических методов реканализации сосуда. При хронических тромбозах селезеночной вены показана спленэктомия. Для уменьшения портальной гипертензии применяют различные сосудистые анастомозы: порто-кавальные, порто-ренальные, брыжеечно-кавальные..

42.Кишечн непроходимость.Классиф.Методы обследования больных. Непроходимость кишечника — заболевание, характеризующееся частич­ным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, чаще в30—60 лет, у муж чаще, чем у жен. Классиф. I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; сочетайная(обтурация,странгуляция). II. Динамическая непроходимость:1) паралитическая;2) спастическая. При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. По степени закрытия просвета кишки: полную и частичную непроходимость. Методы обследования больных Вздутие живота-один из частых признаков острой непроходимости кишечника.При непроходимости нижних отделов тонкой кишки отмечается симметричное вздутие всего живота. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена.При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (симп том Кивуля).Перистальтические шумы в первые часы заболевания видны- симптом Шланге усилены,слышны на расстоянии (,Аускультативно: симптом Спасо-кукотского-звук падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заб. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и полностью исчезают (симптом "гробовой тишины"). При перкусси и живота высокий тимпанит. Толчкообразными движениями руки над пупочной обл услышать шум плеска- Склярова-Матье,свидетельствует о скоплении жидкости и газа. Гонгольфа- притупление в отлогих местах живота,говорит о скоплении свободной жидкости. При пальцевом исследовани и прямой кишки баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы). ОАК ^Эr(до 5—6 • 10/л9), ^Hb, ^ гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко ^лейкоцитоз (10—20 • 10/л 9и ^) и СОЭ.уменьшение ОЦплазмы,снижение Са,Сl.гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). Рентгенологическое исследование (латероскопия).петли кишечника, заполненные жидкостью и газом.в тонкой кишке — признак непроходимости кишечника.Скопление газа над горизонтальными уровнями жидкости имеет характерный вид перевернутых чаш (симптом чаши Клойбера). Петли тонкой кишки, раздутые газом и частично заполненые жидкостью, имеют вид аркад или вертикально расположенных труб с уров­нем жидкости (симптом "органных труб"). Они появляются при странгуляциях через 1—2 ч от начала заболевания, при обтурации -через 3-5 ч. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали.Тонкокишечную непроходимость диагностируют, применяя при рентгенологическом исследовании водорастворимый контраст (гастрографин.) или взвесь бария. При полной непроходимости контрастное вещество, задерживаясь на уровне препятствия. При частичной контраст может продвинуться до слепой кишки.введение контрастного вещества через зонд в 12ПК (интестиноскопия), При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза рекомендуется произвести ирригоскопию, колоноскопию. Дефекты наполнения в виде полулуния, двузубца характерно для илеоцекальной инвагинации. ранней диагностики непроходимости ободочной кишки применять ректо - и колоноскопию.лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т. п. УЗИ,КТ -скопление жидкости в брюшной полости, опухоль. Симптомы киш непрох:Крювелье -кровь в кале,схваткообразные боли,тенезмы.-инвагинация кишечника. Бейли- передача сердечных тонов на брюшную стенку. Аншотц а-вздутие слепой кишк.непроходимость нижних отделов толстой кишк. Фригмандаля- поперечная исчерченность на рентгене в растянутых газом петлях тонк киш.