Холангиты.Клин.Диагностика.Дифдиа.Леч.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи инфекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологических изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический. Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпеченочном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе. Лечение В стационаре проводят дезинтоксикационную и антибактериальную терапию и готовят больного к оперативному вмешательству. Наибольшее распространение при остром холангите получили эндоскопические методы дренирования желчных протоков, обеспечивающего нормальный отток желчи. Прогноз катарального холангита при своевременном лечении благоприятный. При гнойном, дифтеритическом и некротическом холангите прогноз более серьезный и зависит от выраженности морфол. изменений, общего состояния больного, а также от фактора, вызвавшего холангит. При длительно текущем хроническом холангит может развиться билиарный цирроз печени или абсцедирующий холангит, прогноз которого неблагоприятный. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний желчевыводящих путей и области большого дуоденального сосочка. С целью декомпрессии желчных путей проводят эндоскопическую папиллосфинктеротомию после предварительной ретроградной холангиографии. При резидуальных камнях холедоха после папиллосфинктеротомии иногда отмечается отхождение конкрементов из желчевыводящих путей, явления холангита купируются и вопрос о необходимости повторной операции отпадает.

32.ЖКБ.Холедохолитиаз.Механическая желтуха.Предопер подготовка.Меры предупреж холемических кровотеч. План предоперационного обследования. -Общий анализ крови - Группа крови, резус-фактор - Анализ крови на сахар - Биохимическое исследование крови: - Общий белок, билирубин – общ., пр., непр. - АсАТ, АлАТ, ост. азот, креатинин, мочевина- Na+, K+ Амилаза, щелочная фос КоагулограммаАнализ крови на RW и ИФА, маркеры вирусных гепат Общий анализ мочЭКГ (электрокардиограмма с расшифрРентгенография или ФЛГ орг. грудной клетки - Осмотр терапевта (заключение об отсутствии противопоказаний к оперативному лечению) У данной категории больных в настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на возможно более полное выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. Это связано с необходимостью решения вопроса об одномоментном вмешательстве по поводу сопутствующих заболеваний и знания о возможности их манифестации в послеоперационном периоде. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография.ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ Предоперационное обследование::1. Общий анализ крови.2. Общий анализ мочи.3. Амилаза мочи.4. RW.5. Глюкоза крови.6. Группа крови и резус фактор.7. Коагулограмма.8. Билирубин, мочевина, креатинин, АсТ, АлТ, ионы, L-амилаза, общий белок, ЩФ, печеночные пробы.9. УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедоха, Вирсунгова протока). 10. ФГДС с осмотром БДС (РХПР по показаниям).11. Флюрография или R-графия органов грудной клетки (по показаниям).12. Диспансерный объем (для больных старше 40 лет: ЭКГ, ВГД, для женщин осмотр гинеколога, для мужчин - мужской смотровой кабинет).13. Осмотр смежных специалистов-при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции.-при неясности в диагнозе.больным старше 60 летЦелью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза). Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, биохимическое исследование крови, гепатобилисцинтиграфию, лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Предоперационная подготовка должна начинаться сразу же после установления диагноза и причины механической желтухи. Методы, объем, и сроки подготовки определяются характером заболеваний. Ее главные цели - максимально быстрая ликвидация желтухи, истощения, снижение интоксикации, нормализация различных сдвигов гомеостаза, и в конечном итоге - профилактика послеоперационных осложнений. Предоперационное обследование при желтух еДаже паллиативные хирургические вмешательства у больных с ланкреатодуоденальным раком сопряжены с высокой степенью операционного риска, а механическая желтуха нередко приобретает характер главного самостоятельного заболевания. И поэтому ее ликвидация должна рассматриваться в ряду таких же неотложных мер, как операция при острой кишечной необходимости или купирование почечной колики.Принципы инфузионной терапии и лекарственного лечения являются достаточно стандартными и хорошо известными, но тем не менее следует подчеркнуть, что оно приносит пользу только на фоне разгрузки билиарной системы - ведущего звена предоперационной подготовки. К базисному лечению относятся:внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы до 1,5 л в сутки, как энергетического субстрата, для восстановления запаса гликогена в печени, для улучшения детоксикационной функции печени;внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина, реополиглюкина для восстановления нарушенных функций печени;назначение витаминов группы «В», жирорастворимых витаминов - А, К, Д, Е, которые не всасываются из просвета кишечника из-за отсутствия в нем желчи; Кровотечения у желтушных больных носят холемический характер, возникают из разрывов мелких сосудов, небольших эрозий. Кровь чаще выделяется с калом.