Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Классификация, виды перфорации. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Оперативное лечение. Ведение послеоперационного периода.

Перфорация — тяжёлое, угрожающее жизни осложнение, занимающее ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни. Определяющие летальность факторы — тяжёлое общее состояние пациента, обусловленное развитием перитонита, нередко выраженной сопутствующей патологией, а также время, прошедшее с момента возникновения осложнения. Так, у больных, оперированных через сутки после перфорации, летальность возрастает в 7—8 раз по сравнению с пациентами, которым операцию провели в течение первых 6 ч. Как правило, осложнение возникает преимущественно у мужчин, в основном молодого возраста, с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет) и периодическими обострениями, чаще в весенний и осенний периоды. У 25% больных жалоб в прошлом не было. Перфоративные язвы чаще бывают локализованы в двенадцатиперстной кишке (75%). Примерно в 10% случаев перфорация язвы сопровождается кровотечением или стенозом.

Классификация

Этиология:

• перфорация хронической язвы;

• перфорация острой язвы (в том числе медикаментозной, стрессовой, уремической и др.).

Локализация перфорации:

• язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;

• язва двенадцатиперстной кишки; передней стенки, задней стенки.

Клиническая форма перфорации:

• в свободную брюшную полость (в том числе прикрытая);

• атипичная: в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость;

• сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;

• сочетание со стенозом выходного отдела желудка.

Фаза течения перитонита (клинический период):

• химический перитонит (период первичного шока);

• бактериальный перитонит (период мнимого благополучия);

• разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).

Клиника. Перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удаётся выявить продромальный период — усиление болей за 3—4 дня, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%). Данные физикального обследования В течение заболевания различают три фазы (шока, мнимого улучшения и гнойного перитонита), имеющие свои характерные клинические проявления. В первой фазе перфорации (до 6 ч) при физикальном обследовании выявляют шок. Обращает на себя внимание внешний вид больного: он лежит неподвижно на спине или правом боку с приведёнными к животу ногами, охватив руками живот, избегает перемены положения тела. Лицо больного осунувшееся и бледное, с испуганным выражением. Дыхание частое и поверхностное. Характерна начальная брадикардия: пульс нередко падает до 50—60 в минуту (так называемый вагусный пульс) вследствие ожога брюшины и нервных окончаний кислотой. АД может быть снижено. Язык в первые часы после перфорации остаётся влажным и чистым. Обращают на себя внимание резнайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота, напряжение мышц передней брюшной стенки сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положителен симптом Щёткина—Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печёночная тупость — характерный симптом появления свободного газа в брюшной полости. Вместе с тем, этот признак в первые часы после перфорации, вследствие небольшого количества газа в брюшной полости, может отсутствовать. Иногда отмечают болезненность в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую выявляют положительный френикус-симптом — иррадиацию болей в надключичную область, правую лопатку. Как правило, перистальтика кишечника не выслушивается. Уже в первые часы заболевания удаётся обнаружить резкую болезненность тазовой брюшины при пальцевом ректальном или вагинальном исследовании.

Описанная картина, характерная для фазы шока, через 6—12 ч после перфорации «стирается». Наступает период мнимого благополучия. Лицо больного приобретает нормальную окраску. Пульс и АД нормализуются. Дыхание перестаёт быть поверхностным. Язык становится сухим и обложенным. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации сохраняются болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика не выслушивается, печёночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем, через 12—24 ч после перфорации состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться — наступает фаза гнойного перитонита. Появляется рвота. Больной ведёт себя беспокойно. Температура тела повышается. Учащается дыхание, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Налицо развернутая клиническая картина абдоминального сепсиса.

Диагностика

Обзорная рентгенография органов брюшной полости при перфорации полого органа выявляет свободный газ под куполом диафрагмы в 80% случаев. Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Установив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150—200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Тяжёлым больным целесообразно проводить рентгенографию в положении на боку, при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и её размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза).

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции.

Лабораторное исследование крови констатирует быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи при перитоните отмечают появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы нередко приходится проводить с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6—7 ч после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат скапливаются в правой подвздошной ямке, вызывая симптомы, характерные для аппендицита. В части случаев диагностические затруднения могут возникнуть при других острых хирургических заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости. Прежде всего, это острый холецистит, острый панкреатит, почечная колика и острая кишечная непроходимость.

Лечение

Консервативный способ ведения больных с перфоративными язвами (так называемый метод Тейлора) предполагает постоянную аспирацию желудочного содержимого, голод, назначение больших доз антибиотиков, а также придание телу больного положения Фовлера (с приподнятым головным концом). Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная мера — при предельно тяжёлом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции. Поэтому диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки — абсолютное показание к экстренной операции.

Хирургическая тактика. Характер и объём хирургического вмешательства определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, характера и распространённости перитонита, наличия сопутствующих перфорации других осложнений язвенной болезни, а также с учётом степени операционно-анестезиологического риска. Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные — различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни. Ряд швов проходит в поперечном по отношению к продольной оси кишки направлении.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой — золотой стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы, позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов. Кроме того, довольно часто выполняют пилоропластику по Финнею.

Ваготомию с антрумэктомией используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводят при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиологическом риском, когда перфорирована длительно существующая каллёзная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной выраженности стеноз).

Послеоперационный период.

Ведение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу прободных гастродуоденальных язв, необходимо соотносить с характером проведённого вмешательства. Так, при ушивании прободных язв, когда операция фактически не влияет на патогенез заболевания, дальнейшее благополучие больного зависит от противорецидивного лечения, начинаемого сразу после операции. Оно должно быть комплексным, состоящим из антисекреторных препаратов (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонной помпы) и антихеликобактерной терапии (препараты висмута в комбинации с антибиотиками — амоксициллином, флемоксином). После выписки из стационара больной переходит под наблюдение гастроэнтеролога для последующей поддерживающей и противорецидивной терапии.

Хирургические операции должны сопровождаться поддерживающей и противорецидивной терапией. Её

начинают также сразу в послеоперационном периоде. Больные находятся под наблюдением врача-гастроэнтеролога.

 

 

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Классификация кровотечений и степени кровопотери. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение кровоточащих ран. Ведение послеоперационного периода.

Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы составляют около половины всех кровотечений из верхнего отдела ЖКТ. Количество больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в последнее десятилетие увеличивается. Важность знания врачами способов диагностики и лечения острых язвенных желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем летальности, достигающей 50% в группе больных с тяжёлыми желудочно-кишечными кровотечениями. Среди пациентов с кровотечением велика доля людей пожилого и старческого возрастов (до 60%) с выраженной возрастной и сопутствующей патологией, поэтому велика доля послеоперационных осложнений. У мужчин желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни отмечают в 3 раза чаще

чем у женщин.

Классификация

Локализация источника кровотечения:

• язва желудка;

• язва двенадцатиперстной кишки;

• рецидивная язва после различных оперативных вмешательств

на желудке.

Степень тяжести кровопотери:

• лёгкая;

• средняя;

• тяжёлая.

Характер язвенного кровотечения (определяют эндоскопически):

• продолжающееся;

• остановившееся:

— высокая угроза рецидива;

— низкая угроза рецидива.

При оценке степени тяжести кровотечения учитывают как объём перенесённой кровопотери, так и состояние больного. Данные клинического обследования больного и лабораторные показатели

позволяют определить объём кровопотери, спланировать рациональную инфузионно-трансфузионную терапию, адекватно оценить состояние больного.

Степень тяжести кровопотери: легкая средняя тяжелая

Количество эритроцитов >3,5-1012/л 3,5-2,5-10|2/л <2,5-10в/л

Содержание гемоглобина, г/л >100 83-100 <83

Пульс в минуту до 80 80-100 >100

Систолическое АД, мм рт.ст. >110 110-90 <90

Гематокрит, % >30 25-30 <25

Дефицит объёма циркулирующих эритроцитов, в % должного до 20 20-30 30 и более

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия). У значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул — примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену. Данные физикального обследования Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании — чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого — признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%). При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

Диагностика

Инструментальные методы.

Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта — наличие у больного признаков острого желудочно-кишечного кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его проводят — в идеале в течение первого часа (максимум 2 ч) с момента поступления в стационар. ФЭГДС позволяет обнаружить сочетанные осложнения заболевания — пилородуоденальный стеноз и пенетрацию язвы. Показанием к повторной (динамической) ФЭГДС считают необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ФЭГДС), рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений отошло на второй план. В основном его применяют после остановки кровотечения в качестве метода получения дополнительной информации об анатомическом состоянии и моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Вместе с тем при отсутствии условий для выполнения эндоскопического исследования и большом практическом навыке врача рентгенологический метод позволяет обнаружить язву в 80-85% случаев.

Ангиографический метод диагностики кровотечений всё ещё имеет достаточно ограниченное использование. Его применяют в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Диагностическую ангиографию выполняют как первый этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на селективную инфузию сосудосуживающих препаратов, эмболизацию кровоточащей артерии или вены либо наложение трансъюгулярного интрапечёночного портосистемного соустья при портальной гипертензии и массивном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.

Она может быть хорошим подспорьем в определении таких редких заболеваний, приводящих к кровотечению, как разрывы аневризм сосудов, сосудисто-кишечные фистулы, гемобилии, синдром портальной гипертензии.

Лабораторные методы

Экстренный анализ крови предоставляет ценную диагностическую информацию. Падение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, ориентируют в отношении тяжести кровопотери. В первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели могут меняться несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более, когда уже разовьётся компенсаторная гемодилюция за счёт внесосудистой жидкости, необходимой организму для восстановления внутрисосудистого объёма крови. Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Для условий неотложной хирургии приемлемы простые методы с использованием номограмм, например определение глобулярного объёма по данным гематокрита и концентрации гемоглобина. Наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма, так как восстановление его дефицита происходит медленно, в то время как снижение других показателей (объём циркулирующей плазмы и ОЦК) относительно быстро нивелируется.