Осложнения острого аппендицита (инфильтраты, абсцессы, пилефлебит, перитонит). Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

К осложнениям острого аппендицита относят перфорацию, аппендикулярный ин­фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отграничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реакции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеобразном отростке. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела остаётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикулярного инфильтрата. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, Для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом позволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образования, при новообразовании этого не бывает. В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, даюшее возможность определения внутренней структуры образования, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечебную тактику. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает консервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция противопоказана при спокойном течении. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику кишечника. аппендэктомию в «холодном» периоде — через 3—4 мес после рассасывания инфильтрата. Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тела принимает гектический характер), следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от­ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы.

Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащёнными болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникающими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом формулы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия). Скопление большого количества гноя проявляется пальпаторно определяемой флюктуацией. Вскрытие аосцесса малого таза у женщин выполняют через задний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антибиотики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками через дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в дезинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Поддиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. характерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, усиливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплевральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочтение отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение острого аппендицита. его симптомов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтрофильного сдвига формулы крови. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуковой контроль. Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введения антисептиков. Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита Перитонит — основная причина летальности при остром аппендиците. Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппендиците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит клиническая картина при перитоните, развивающемся в послеоперационном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения червеобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до известной степени можно связать с операционной травмой. Генерализованное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симптомы раздражения брюшины. Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в формуле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выполняют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппендиците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жидкости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. Операционную рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по­являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо­лезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздраже­ния брюшины. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при котором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобразного отростка и её вены. При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного через 7-10 дней. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжей­ку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами. Профилактика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.

Острый аппендицит. Подготовка больных к операции. Выбор оперативного доступа и обезболивания при остром аппендиците и его осложнениях.

Классификация аппенди­цита.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост­рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

Подготовка больных к операции: При постоновке окончательного диагноза "острый аппендицит", операция должна быть проведена в ближайшее время (1-2 часа). При наличии сопутствующей патологии проводят кратковременную инфузионную терапи с целью коррекции эликтролитных нарушений, для повышения иммуной защиты организма, снижения риска оперативного вмешательства.

Перед операцией необходимо снять электрокардиограмму (ЭКГ), сделать рентгеновский снимок грудной клетки, клинический анализ крови, общий анализ мочи. Это минимальный список исследований, необходимый для проведения операции. Кроме того необходимо обязательно тщательно побрить больного, при чем не только область предполагаемого разреза, а весь живот до лобка. Это необходимо, так как всегда существует возможность расширения доступа, вплоть до срединной лапаротомиию. Необходимо установить зонд в желудок для аспирации содержимого. перед операцией по поводу острого аппендицита не делают очистительную клизму, так как это чревато разрывом червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

Выбор обезболивания: Практически во всех случаях аппендэктомия проводится под общим (внутривенным или эндотрахеальным) наркозом. В некоторых случаях используют эпидуральную анестезию. Местная анестезия в настоящее время практически не используется, так как данный вид обезболевания не позволяет применить миорелаксанты, что значительно усложняет работу хирурга.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная анестезия всех тканей в области операции, вскрытие брюшной полости (косой разрез кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней брюшной стенки, вскрытие брюшины), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной раны, повязка (наклейка).

Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой.. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету.. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Ведение больных после аппендэктомии. Осложнения в послеоперационном периоде, связанные с заболеванием и операцией аппендэктомии. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и значение санитарно-просветительской работы для их улучшения.

Ведение больных после аппендэктомии: Обычно после аппендэктомии больной находится в стационаре 6-7 дней. В первые дни после операции могут быть боли в области послеоперационной раны, небольшое повышение температуры (до 37,5 градусов). При наличии болей в области раны назначают анальгетики. При деструтивных формах аппендицита целесообразна применять антибактериальную терапию. Назначают чаще всего цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) в сочетании с метронидазолом. Перевязки при неосложненных формах аппендицита производят через день. При оставленных в брюшной полости дренажах перевязки необходимо выполнять каждый день. Питание можно разрешить после появления первого стула, наличие которого свидетельствует о хорошей работе кишечника. Сначала необходимо принимать легко усваиваемую пищу (кефир, сладкий чай, жидкие каши). Обязательно с первых дней необходимо активно двигаться. Сначала рекомендуются активные движения в постели, затем разрешается сесть и посидеть на кровати. Большинство больных уже на следующий день после операции могут ходить, что значительно ускоряет время выздоровления.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопенициллин.

Осложнения после аппендэктомий встречаются достаточно часто (5-7%):

1. Кровотечение

Кровотечение может возникнуть из сосудов брыжейке, при соскальзывании лигатуры, из подкожной жировой клетчатки, из спаек, рассеченных при выделении отростка..

2. Инфицирование раны

Рана инфицируется при полном ушивании в случае деструктивных форм аппендицита, при неадекватном гемостазе в области раны. Чаще всего клинически воспаление. При этом пациент будет ощущать боль в области послеоперационной раны, припухлость, чувство распирания, кожа вокруг раны будет гиперемированы, температура окружающих тканей повышена.

3. Послеоперационный перитонит

Явления перитонита, развивающиеся в послеоперационном периоде, имеют стертую картину. Диагностированный перитонит является показанием к повторной операциии, целью которой яляется ликвидации источника перитонита и санации брюшной полости.

4. Острая кишечная непроходимость

Изначально острую кишечную непроходимость следует попробовать леквидировать консервативно, с помощью очистительной клизмы, введения спазмолитиков, необходимо поставить зонд в желудок.

5. Пилефлебит

Тромбофлебит воротной вены.

6. Абсцессы различной локализации

Чаще всего абсцессы образуются в области удаленного червеобразного отростка, в дугласовом пространстве, поддиафрагмальном пространстве. При образовании абсцесса будет повышаться температура тела до 38 градусов и более. Абсцесс можно пропальпировать, если он достаточно крупный, либо увидеть при УЗИ брюшной полости..

7. Кишечный свищ

Кишечный свищ возникает как последствие технической ошибки при выполнении аппендэктомии,

Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед­ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25%. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диф­фузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного рас­пространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­гибают в 0,5%наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра­женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле­чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50%.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля­ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10% больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6%), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0%), кишечные свищи (0,3—0,8%), эвентрация (0,3—0,6%), острая кишечная непроходи­мость (0,2—0,5%), кровотечения и гематомы (0,03—0,2%).

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по­слеоперационные грыжи (15%), лигатурные свищи, спаечная болезнь, инфертильность (вследствие Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55% оперированных по поводу "катарального" аппендицита в сроки более 1 года после операции.