Диагностика острого живота как клиническая проблема догоспитального этапа

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и осо­бенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она вы­разилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич-

ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяют­ся новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имею­щих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагности­ческой информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспиталь­ной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь яв­ственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопу­стимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издавать­ся, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания пере­водной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатичес­ким центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных пуб­личных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при изложении воп­росов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратить­ся к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагно­стики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выра­жаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, мест­ное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздраже­нием. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспали­тельном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых струк­тур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков клас­сического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клини­ческим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Пер­вой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить по­ложение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она об­ретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключе­ние по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристи­ке этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его раз­вития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюши­ны может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к со­четанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата орга­нов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антипе­ристальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитони­та, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсичес­кий характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метабо­лизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмот­ря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой ки­шечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать под­робному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, рас­стройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагно­стику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздра­жения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живо­та. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно вы­деляется с целью решения принципиального вопроса о необходимости не­замедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувший­ся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, спо­собен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактив­ности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно распола­гающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное со­кращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологичес­кую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к анало­гии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздраже­ние патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроиз­вольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгод­ном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-дест­руктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её под­вижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтвержде­ние в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспи­тальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При рас­пространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыха­нии, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизво­дится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно от­тесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, харак­терного для диафрагмального плеврита, при распространенном перито­ните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсирован­ный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больно­му суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в попереч­ном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усили­вающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мяг­ких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соот­ветствующей периодичности сокращения диафрагмы.

Методика распознавания главных признаков острого живота

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, глав­ного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекоменда­циям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столе­тия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомменти­ровать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительно­го, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обна­женной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверх­ностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым пере­рождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вслед­ствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявлять­ся настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слег­ка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми паль­цами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхнос­тям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наибо­лее достоверного из физикальных методов идентификации области веро­ятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктив­но-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволя­ющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный про­цесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выя­вить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании де­тей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие есте­ственного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и черве­образный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живо­та может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование вы­полняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелино­вого или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинк­тер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внут­ренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ран­них стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы не­большой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта сим­птом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую киш­ку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при пер­вичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опас­ных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемле­ния грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностичес­ких и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницис­там, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хи­рург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностичес­кие затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в про­цессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старатель­но переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики част­ных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппен­дицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кро­воизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество ис­пользованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнитель­ные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результа­ты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезно­вение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вслед­ствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпа­нит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополо­сатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, созда­вая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем ки­шечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, разви­вается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также спо­собствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на осно­вании перемещения при этом границ тупости позволяет установить нали­чие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может созда­ваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Счи­тается, что опытный клиницист способен установить таким образом скоп­ление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкутор­ное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может озна­чать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распрост­раненному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной дест­рукции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается реше­нием альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения так­тическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой реше­ния служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвеши­вать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке мате­матических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбирают­ся показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индиви­дуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умоз­рительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике син­дрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при на­личии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэто­му расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания про­грамм дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консуль­тантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой ис­ходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершен­ствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболева­ний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота умес­тен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догос­питальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создает­ся однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном на­правлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.