Рентгенологические исследования

Обзорная рентгенография брюшной полости показана не всем пациен­там с болями в животе и выполняется при подозрении на перфорацию по­лого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно проводят в вертикальном положении больного, чтобы можно было определить границу между газом и жидкостью. Горизонтальные уровни газа и жидкости свидетельствуют о механической кишечной непроходимо­сти, но могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимо­сти для которой характерна диффузная пневматизация кишечника и зна­чительное преобладание газового содержимого над жидкостным.

Наличие газа в желчных путях - признак пузырно-кишечного свища, указывает на возможность желчнокаменной непроходимости кишечника. У значительной части пациентов с почечной коликой на обзорной рентгено­грамме брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях, поскольку они содержат достаточное количество кальция.

Рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции в поло­жении стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания легких, обнаружить в грудной полости полые органы при ущемленной диафрагмальной грыже, пневмоторакс и жидкость в плев­ральной полости при повреждении диафрагмы и пищевода, абсцессах поддиафрагмального пространства и панкреонекрозе.

Контрастная рентгенография. Контрастные рентгенологические иссле­дования остаются стандартной техникой для выявления патологии пищево­да и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов желу­дочно-кишечного тракта могут быть выявлены с помощью эндоскопии.

Срочное обследование верхних отделов с контрастированием применя­ют в основном при подозрении на перфорацию пищевода. Исследование пассажа бария по кишечнику проводят обычно для исключения острой тонкокишечной непроходимости, а также для выявления возможных ис­точников кишечного кровотечения.

Ирригоскопию выполняют для определения уровня и причины толсто­кишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. Метод позволяет исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контраст­ное вещество не попадает в него. Бариевая клизма имеет не только диагно­стическое, но и терапевтическое значение, например, при инвагинации ки­шечника и завороте сигмовидной кишки.

Следует помнить, что при перфорации ободочной кишки и перитони­те ирригоскопия противопоказана. А при протезах клапанов сердца бари­евая клизма представляет риск развития подострого бактериального эн­докардита и требует антибактериальной профилактики. Кроме того, нуж­но иметь ввиду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполне­ние последующих неотложных диагностических процедур, например, колоноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии или ангиографии.

Внутривенная урография остается лучшим методом для выявления конкрементов в мочевыводящих путях и причины гематурии. Никакие другие методы диагностики не могут в такой же степени визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточники.

Артериографию выполняют при подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечных и почечных артерий, а также для выявления редких видов ки­шечных кровотечений возникающих, например, при разрыве аневризмы селезеночной артерии или аортодуоденальных свищах у пациентов ранее перенесших протезирование аорты. Мезентерикоартериографию следует выполнять в первые часы нарушения мезентериального кровобращения, когда еще не успел развиться некроз кишечника и перитонит.

При подозрении на забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты аортография не всегда позволяет выявить это осложнение, поскольку мес­то разрыва прикрывается тромбом, который препятствует экстравазации контрастного вещества. Лучшими способами диагностики в этом случае является ультразвуковое сканирование или компьютерная томография, позволяющая выявить дефект в стенке аорты и паравазальную гематому, а также неотложная лапароскопия.

Роль других специальных контрастных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Внутривенная холангиография в настоящее время не используется. Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют при механической желтухе с про­ксимальным уровнем поражения желчевыводящих путей. Она завершает­ся обычно холангиостомией для наружного отведения желчи.

Компьютерная томография (КТ). Обычная КТ дает множественные плоские срезы органов и тканей. Спиральная КТ позволяет получать трех­мерное объемное изображение органов, сосудов и патологических образо­ваний. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У пациен­тов с травмой живота и разрывом аневризмы аорты эти методы исследова­ния наиболее информативны, но могут использоваться лишь при стабиль­ной гемодинамике. При панкреонекрозе томография с внутривенным вве­дением контрастного вещества позволяет оценить степень повреждения поджелудочной железы, выявить ограниченные скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве.

Эти диагностические методы применяют также при подозрении на опу­холевый характер механической желтухи, абсцесс селезенки, дивертикулит, инфаркт кишки, кишечную непроходимость, острый аппендицит, по­чечную колику, патологию малого таза, а также при таких послеоперацион­ных осложнениях, как внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Разви­тие техники спиральной КТ ободочной кишки позволяет получать инфор­мацию о патологических образованиях, сопоставимую с данными ирригоскопии и колоноскопии.

КТ обычно используют после более простых методов исследования, но в некоторых клинических центрах - особенно в США - рекомендуют дан­ный метод как первую линию обследования при брюшной травме, тяжелом панкреатите и разрыве аневризмы аорты. Это позволяет отказаться от ме­нее информативных исследований, быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.

При всех достоинствах КТ сопровождается достаточно большой дозой облучения, эквивалентной 400-м обычным обзорным рентгеноскопиям грудной клетки. Между тем в общественном сознании возросла роль эф­фекта облучения в развитии рака и генетических дефектов. Поэтому в на­стоящее время опасность лучевого воздействия и его последствий стано­вится все более и более значимым фактором, влияющим на выбор метода исследования, особенно у детей и молодых людей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на совершенно иных принципах, нежели КТ, и никакое ионизирующее излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они вырабатывают чрезвычайно слабые радиосигналы, которые регистрируются датчиками томографа и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает боль­шей разрешающей способностью нежели КТ и позволяет более точно диаг­ностировать разнообразную патологию. По информативности МРТ может заменить ангиографию и контрастную холангио-панкреатографию. Абсо­лютным противопоказанием к использованию МРТ служит наличие им­плантированных в тело пациента металлических предметов, таких как про­тезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы и стенты.

Радиоизотопное сканирование. В неотложной абдоминальной хирургии данные методы исследования используются редко поскольку отражают в большей степени функциональные, а не морфологические изменения.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия безопасна для пациента, лег­ко переносится и дает определенную информацию при патологии желчевыводящих путей. Это исследование особенно показано пациентам, нахо­дящимся в тяжелом состоянии. Например, отсутствие визуализации желч­ного пузыря при данном исследовании указывает на наличие острого окклюзионного холецистита, а замедление времени эвакуации радиофармп­репарата в двенадцатиперстную кишку свидетельствует о препятствии в желчных протоках, что позволяет обоснованно прибегать к такому слож­ному методу диагностики как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография.

Пациентам с классической картиной желчной колики при отрицательном результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Снижение ее больше чем на 50 % характерно для дискинезии желчных путей. Определен­ной части таких пациентов может быть показана холецистэктомия.