Эндоскопические методы исследования

В диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полос­ти широко используют гастроскопию, лапароскопию и колоноскопию. Эн­доскопические методы исследования имеют приоритет в диагностике кро­вотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительных заболеваний.

Гастроскопия. Основным показанием к проведению срочной гастроско­пии служат кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта или подозрения на них. У подавляющего большинства пациентов данный метод позволяет не только определить причину кровотечения, интенсив­ность или риск рецидива, но и произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроско­пию также используют при подозрении на прикрытую перфорацию и у пациентов с прободной язвой для выявления сопутствующих язв, способных осложниться кровотечением в ближайшем послеоперационном периоде. Широко ее применяют для удаления инородных тел.

Медикаментозная подготовка заключается в подкожном введении 1 мл 1 % ра­створа промедола, 1 мл 0,1 % раствора атропина за 15-20 мин до исследования. При выраженной тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться только местной анестезией ротоглотки раствором дикаина.

Редким, но крайне тяжелым, осложнением гастроскопии служит перфорация пи­щевода, которая происходит при наличии в нем дивертикулов и стриктур. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и тре­бует предварительной контрастной рентгенографии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Срочную ЭРХПГ выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины. Этот метод является основным мето­дом диагностики повреждений желчных путей, обтурации внепеченочных желчных протоков, устранения желчной гипертензии и лечения гнойного холангита с использованием назобилиарного дренирования. Специфичес­ким осложнение данного исследования служит развитие острого панкреати­та, который возникает у 7-10 % пациентов. Существенно реже эндоскопи­ческое рассечение суженной дистальной части протока осложняется крово­течением или повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки.

Колоноскопия. Срочную колоноскопию обычно выполняют при подо­зрении на кишечную непроходимость, вызванную опухолью ободочной или прямой кишки, а также при кишечных кровотечениях с целью выявле­ния его причины. Перед исследованием делают две высокие очиститель­ные клизмы. Информативность срочной колоноскопии снижена вслед­ствие трудности быстрой качественной подготовки толстого кишечника к исследованию и недостаточно хорошей визуализации кишечной стенки.

Диагностическая лапароскопия. Показания к срочной лапароскопии после внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых мето­дов диагностики и компьютерной томографии значительно сократились. К ней прибегают при сомнительных результатах физикального и неивазивных инструментальных исследований.

Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании моло­дых женщин с болями в правой подвздошной области. У них в 30 % случаев удаляется неизмененный червеобразный отросток. В подавляющем боль­шинстве случаев во время лапароскопии его удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений. Ригидность червеобразного отростка при перемещении его лапароскопом («симптом карандаша»), указывает на острый аппендицит. Это наиболее ранний и достоверный признак, который предшествует явным макроскопическим проявлениям острого аппен­дицита, таким как гиперемия серозного покрова отростка и наложения фибрина (они могут быть и вторичными).

Кроме этих ситуаций лапароскопию используют при панкреатите для уточнения формы заболевания и удаления ферментативного выпота из брюшной полости, при подозрении на нарушение мезентериального крово­обращения, прободную язву или повреждение органов брюшной полости при травме живота.

Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюш­ной полости.

При острых расстройствах мезентериального кровообращения суще­ствует возможность определения распространенности некроза и при то­тальном поражении кишечника воздержаться от напрасной диагностичес­кой лапаротомии. Следует отметить, что в ранние сроки заболевания (ста­дия ишемии), до развития некроза кишечника лапароскопическое иссле­дование малоэффективно и лишь бледность и отсутствие видимой перис­тальтики кишки позволяют его заподозрить. В такой ситуации незаменима экстренная мезентерикоартериография.

Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее пере­несенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образова­нию спаек и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишеч­ника при наложении пневмоперитонеума. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.

Диагностический перитонеальный лаваж используют в основном при ту­пой травме живота. Показания к перитонеальному лаважу, кроме травм, включают: неоднозначные результаты физикального исследования, наруше­ния сознания и нестабильную гемодинамику особенно в тех случаях, когда невозможно использовать лапароскопию. О характере патологии в брюш­ной полости судят по изменению цвета и вида введенного раствора. Аспира­ция крови, мочи, кишечного содержимого или желчи однозначно указывает на повреждение внутренних органов. Широкая доступность ультразвуковых исследований постепенно вытесняет перитонеальный лаваж.

Эксплоративная лапаротомия. Состояние, обозначаемое термином ос­трый живот, у части больных служит показанием к хирургическому вме­шательству до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости, пациенту следует произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек, неизбежных при выполнении дополнительных ис­следований.

При остром животе нет, и не может быть стандартного подхода к ис­пользованию различных диагностических методов, но все же необходимо соблюдать определенную последовательность. Сначала следует предпри­нять самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если оно мо­жет обеспечить правильный диагноз (например, УЗИ при остром холецис­тите). Вместе с тем при более сложной клинической ситуации целесооб­разнее сразу использовать максимально информативный, но и более зат­ратный метод. Очень важно, чтобы более сложные исследования не насла­ивались на большое количество стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и материальные затраты.

Несмотря на срочность обследования больного с острым животом, хирург должен найти время для беседы с больным и его родственниками. По современному законодательству каждый пациент имеет право в доступ­ной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе заболевания и его прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах. Следует от­метить, что под медицинским вмешательством подразумевается не только хирургическая операция, но и любые инвазивные диагностические и ле­чебные процедуры.

Каждое вмешательство в организм пациента - диагностическое или ле­чебное - сопряжено с нанесением телесных повреждений и сопровождает­ся определенным риском. На враче лежит ответственность оценить эту опасность и в доступной форме информировать больного о преимуществах и недостатках того или иного метода, его риске, возможных осложнениях и последствиях. Никакая медицинская процедура не может быть проведе­на без информированного добровольного согласия пациента. Излагае­мые врачом сведения и по сути, и по форме должны быть объективны, не вводить пациента в заблуждение, и тем более пугать его. При опасных для жизни ситуациях от хирурга требуется особая чуткость, деликатность и индивидуальный психологический подход для того, чтобы больной при­нял правильное решение.

При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Подобный отказ с указанием возможных последствий оформляется записью в меди­цинской документации и подписывается как пациентом, так и врачом.

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вы­шестоящих органов управления при отказе пациента от медицинского вме­шательства не имеют юридического права действовать вопреки его реше­нию. Врачам следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов

может быть несколько, что моральные убеждения могут различаться, но за­кон един для всех, и при расхождении взглядов действует только закон.

Вежливое и внимательное поведение хирурга помогает установить кон­такт с пациентом и его родственниками. Отсутствие взаимопонимания мо­жет повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до судебных исков, ко­торые становятся «нормой» в новых экономических условиях.

* *

Точный клинический диагноз при остром животе основан, прежде все­го, на тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследова­ния, дополненных несколькими простыми лабораторными и инструмен­тальными методами исследования. Путь к достоверному диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обяза­тельно использовать все доступные инструментальные методики.

Объем обследования его должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех со­путствующих заболеваний, способных повлиять на тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий врача с целенап­равленным использованием, имеющихся в распоряжении инструменталь­ных и лабораторных методов диагностики. В неотложной хирургии, как и в шахматах, выигрывает не тот, кто быстро передвигает фигуры, а тот - кто правильно просчитывает свои ходы.