Обследование больных в экстренной хирургии

 

В практической деятельности врача любой специальности огромное значение имеет умение вовремя распознать заболевания, угрожающие жизни пациента, и незамедлительно оказать ему лечебную помощь. В экс­тренной хирургии особенно необходим точный своевременный диагноз, поскольку хирургические заболевания органов брюшной полости могут иметь катастрофические последствия, если будет допущено промедление в постановке диагноза. Понятно, что быстрая ориентация врача в сложных клинических ситуациях и неотложное проведение необходимых лечебных мероприятий нередко предопределяют судьбу пациента.

Особенностью обследования больных с экстренной абдоминальной па­тологией служит необходимость постановки диагноза и определение так­тики лечения в очень короткие сроки, зачастую тяжелое общее состояние пациентов и ограниченные возможности использования специальных инс­трументальных методов.

При обследовании пациентов с подозрением на острые хирургические заболевания перед врачом стоят две основные задачи:

1. Установить диагноз заболевания, послужившего причиной срочного обращения пациента за медицинской помощью.

2. Выявить сопутствующие заболевания жизненно важных органов, оценить тяжесть общего состояния пациента и риск хирургического вме­шательства.

Основой диагностики в неотложной абдоминальной хирургии служит клиническое обследование больных. Обычно при болях в животе до за­вершения осмотра болеутоляющие средства не назначают. Хирург дол­жен иметь возможность оценить клиническую картину, не искаженную действием наркотических и ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем в некоторых ситуациях, например, при необходимости транспортировки па­циента или когда из-за сильной боли пациент не дает себя осмотреть, на­значение небольших доз анальгетиков допустимо для облегчения страда­ний, повышения доверия к врачу и, в итоге, для проведения более полного и щадящего обследования.

Жалобы

Боль в животе - наиболее яркий симптом, указывающий на возникно­вение острого заболевания органов брюшной полости и заставляющий па­циента срочно обратиться за медицинской помощью. Ее интенсивность весьма различна: от непереносимых страданий до ощущения небольшого дискомфорта. Трудности в постановке точного диагноза связаны с тем, что этот симптом может сопровождать чрезвычайно широкий круг болезней.

Причины болей в животе многообразны. Они могут быть обусловлены:

• поражением органов брюшной полости;

• заболеваниями органов, расположенных вне нее;

• системными болезнями.

Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. В соответствии с анатомией нервной системы брюшной полости различают два основных типа болей.

Висцеральная боль. Органы брюшной полости и покрывающая их висцеральная брюшина снабжены сетью нервных окончаний, относящихся к системе чревных не­рвов. Нервные окончания разветвляются и перекрывают друг друга, поэтому висце­ральная боль не имеет четкой локализации. Рецепторы, воспринимающие висцераль­ную боль, реагируют на растяжение капсул паренхиматозных органов, увеличение внутриполостного давления и ишемию, а не на прямые раздражения, например разру­шение тканей или ожог. Растяжение практически любого полого органа вначале про­является чувством неясного дискомфорта в центре живота, поэтому эту зону называ­ют «местом встречи всех болей». Примером подобного неясного ощущения может слу­жить боль в периумбиликальной и эпигастральной областях, вызванная расширением просвета червеобразного отростка на начальных стадиях развития острого аппендици­та или боль при острой кишечной непроходимости.

Париетальная боль. Точно локализованными бывают только соматические боли, которые возникают в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Париетальная брюшина снабжена соматическими афферентными нервами, что позволяет точно локализовать возникающий в области нервных окончаний воспа­лительный процесс. Например, по мере того как при аппендиците развивается транс-муральное воспаление и процесс переходит на париетальную брюшину, возникает боль с четкой локализацией в правой подвздошной области.

Боли, иррадиирующие в живот, при заболеваниях, локализующихся вне брюшной по­лости, встречаются довольно часто, поскольку в этом случае затрагиваются централь­ные пути афферентных нейронов. В результате инфаркт миокарда, плеврит и другие

Таблица 2.1. Наиболее частые причины болей, иррадиирующих в живот

Локализация патологического очага	Заболевания
Грудная клетка	Инфаркт миокарда Пневмония Плеврит Перикардит Переломы нижних ребер Тромбоэмболия легочной артерии
Забрюшинное пространство	Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс
Малый таз	Апоплексия яичника Внематочная беременность Эндометриоз Сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Перекрут ножки кисты яичника
Брюшная стенка	Межмышечная гематома Ушиб и растяжение мышц

первичные заболевания органов грудной клетки могут проявляться болями в животе. Примером поражений органов забрюшинного пространства, сопровождающихся остры­ми болями в животе, могут служить почечная колика и разрыв аневризмы брюшной аор­ты. В табл.2.1 приведены наиболее частые причины иррадиирущих болей в животе. Системные заболевания также могут вызывать острые боли в животе (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Системные заболевания и патологические состояния, вызывающие боли в животе

Инфекционные	Туберкулез Столбняк
Метаболические	Уремия Диабетический кетоацидоз Аддисонический криз Острая порфирия
Токсические	Отравление солями тяжелых металлов Лекарственная болезнь Реакция на укус насекомых
Гематологические	Лейкоз Серповидноклеточная анемия

Следует помнить, что заболевания органов брюшной полости, сопро­вождающиеся острыми болями в животе, довольно многочисленны и дале­ко не всегда требуют хирургического лечения. Нередко поводами для гос­питализации в отделения неотложной хирургии служат функциональные расстройства пищеварения, гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, дивертикулит и воспалительные заболевания тазовых органов.

Анамнез

Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов брюшной полости имеют свою специфику и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и дру­гих жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обра­щать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.

Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе, которые врач должен задать

Боль: Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.

Характер рвоты.

Характер стула.

Терял ли пациент массу тела.

Отмечался ли обморок или коллапс.

Перенесенные заболевания.

Гинекологический анамнез.

Лекарственный анамнез.

Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопро­вождаются болью вполне определенной локализации. Наличие боли в про­екции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брю­шины, например, при остром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.

Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с па­риетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной полости, такие как механическая кишечная непроходимость, со­провождаются разлитой болью без четкой локализации.

В табл. 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз ко­торых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.

Иррадиация боли - важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального про­странства (разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шей­ным спинномозговым нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне поражения. При желчной колике боль охваты­вает правое подреберье и может иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, раз­рыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при почечной колике, как правило, на­чинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.

Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткооб­разной (колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для острых воспалительных заболеваний - аппендицита, холе­цистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.

Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого орга­на и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Про­должительность периодов ослабления боли может характеризовать лока­лизацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку ин­тервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.

Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации

Локализация болей в животе	Возможная причина
Правый верхний квадрант	Легкие и грудная клетка Правосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер справа ТЭЛА и инфаркт правого легкого Печень Абсцесс печени Травма печени Опухоль печени Острый гепатит Гепатомегалия Секвестрация крови в печени Желчные пути Острый холецистит Желчная колика Холедохолитиаз Стеноз терминального отдела холедоха Дискинезия желчных путей Желудок и двенадцатиперстная кишка Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит, дуоденит Острое расширение желудка Поджелудочная железа Острый панкреатит Рак головки железы Кишечник Ретроцекальный аппендицит Рак печеночного угла ободочной кишки Почки Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Другие причины Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай
Эпигастральная область	Сердце Инфаркт миокарда Перикардит Пищевод и желудок Прободная язва желудка Перфорация пищевода Острое расширение желудка Эзофагит Ахалазия кардии Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения Гастрит Обострение язвенной болезни Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоль железы Другие причины Перелом грудины Синдром Титце (реберный хондрид)

Продолжение табл. 2.3.

Локализация болей в животе	Возможная причина
Левый верхний квадрант	Легкие и грудная клетка Левосторонняя нижнедолевая пневмония Плеврит Переломы нижних ребер слева Селезенка Травма селезенки Абсцесс селезенки Инфаркт селезенки Спленомегалия Аневризма селезеночной артерии Желудок Прободная язва Обострение язвенной болезни Гастрит Опухоль желудка Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоль железы Киста железы Почки Почечная колика Пиелонефрит Инфаркт почки Кишечник Рак селезеночного угла ободочной кишки Другие причины Поддиафрагмальный абсцесс Опоясывающий лишай
Околопупочная область	Поджелудочная железа Острый панкреатит Опухоли железы Кишечник Механическая непроходимость Острый аппендицит (ранняя стадия) Острые нарушения мезентериального кровообращения Дивертикулит Гастроэнтерит Функциональные нарушения пищеварения Другие причины Ущемление пупочной грыжи Заворот большого сальника Разрыв аневризмы брюшной аорты Уремия Отравление солями тяжелых металлов Лейкоз Болевой криз при серповидноклеточной анемии

Продолжение табл. 2.3.

Локализация болей в животе	Возможная причина
Правый нижний квадрант	Кишечник Острый аппендицит Острый мезаденит Болезнь Крона Тифлит Воспаление дивертикула Меккеля Прободение слепой кишки (опухоль, инородное тело) Рак слепой кишки Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Пельвиоректальный парапроктит Почки Почечная колика Пиелонефрит Женские половые органы Внематочная беременность Апоплексия правого яичника Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз Другие причины Ущемление паховой грыжи Псоас-абсцесс Гематома прямой мышцы живота
Левый нижний квадрант	Кишечник Дивертикулит сигмовидной кишки Заворот и некроз жирового подвеска Рак сигмовидной кишки Пельвиоректальный парапроктит Почки Почечная колика Пиелонефрит Женские половые органы Внематочная беременность Апоплексия левого яичника Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар Перекрут ножки или разрыв кисты яичника Эндометриоз Другие причины Ущемление паховой грыжи Разрыв аневризмы брюшной аорты Псоас-абсцесс Гематома прямой мышцы живота

Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических за­болеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в живо­те почти всегда свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости.

Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся други­ми клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают следствием серьезного заболевания.

Умеренные боли, длящиеся более 3-х месяцев, характерны для хроничес­ких заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим при­мером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни.

Интенсивность боли. Принято выделять 4 степени интенсивности боли - слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наи­более интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых органов и проникновения их содержимого в полость брю­шины с развитием перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях боли в животе обычно носят менее вы­раженный характер.

Время возникновения боли. Следует установить точное время начала при­ступа. Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфора­ция полого органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневризмы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезап­но, часто на фоне хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания. При этом состояние пациентов ухудшается очень быст­ро. При воспалительных заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным.

Столь же важное значение имеют и последующие временные характе­ристики боли. Например, как показано на рис.2.1, по этому признаку часто можно отличить боль, возникающую в результате воспаления (имеет по­стоянный характер), и за счет обструкции полого органа (имеет волнооб­разный характер), от боли вследствие перфорации полого органа, при ко­торой резкое нарастание болевых ощущение нередко сопровождается по­степенным спадом.

Рис. 2.1. Динамика острой боли в животе при различных патологических процессах.

Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный боле­вой приступ повторным или возник впервые. Например, для желчной ко­лики, язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторя­ющиеся болевые приступы.

Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная ко­лика и ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Факторами, провоцирующими воз­никновение боли при остром панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи. Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свиде­тельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря. При язвен­ной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает ин­тенсивность болей, а при прободной язве уменьшить боль подобными пре­паратами практически невозможно.

Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощу­щениям может стать причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту.

Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встреч­ных перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тош­ноту и рвоту вызывают системные заболевания, поражения ЦНС, болезни

желудочно-кишечного тракта, либо они могут быть проявлением побочно­го действия лекарственных средств. У женщин детородного возраста сле­дует исключить связь тошноты и рвоты с беременностью.

Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболе­ваний - вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встре­чаются и при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Не­которые из них всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутствует. Частая рвота характерна для острого панк­реатита. При механической кишечной непроходимости частота и интен­сивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть неукротимой и приводить к быстрому разви­тию водно-электролитных нарушений.

Важное значение имеют также время возникновения и характер сопут­ствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начина­ется с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечни­ка. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ либо на терминальную стадию кишечной непроходи­мости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка. Рвота кровью или «кофейной гу­щей» - характерный признак кровотечения из верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта.

Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых болях в животе играет информация о потере массы тела в ближай­шие месяцы, предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, кото­рое может осложниться перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.

Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тя­желой кровопотере, что наблюдается при нарушенной внематочной бере­менности, травме селезенки или разрыве аневризмы аорты.

Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления источника кровотечения. При таких заболеваниях как язвенная болезнь, на­рушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутрен­них органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровоте­чению обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях, дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах Меллори-Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.

Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том, что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если па­циент не принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобраз­ный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудоч­но-кишечного тракта; однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отде­лах желудочно-кишечного тракта. Небольшие количества крови в кале предполагают наличие патологии в сигмовидной или прямой кишке.

Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только ос­ложняют диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно увеличивают риск неотложного хирургического вмешатель­ства и существенно ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов и часто влияют на лечебную тактику.

Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, за­болевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарственные средства имеется аллергическая реакция.

Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболева­ний - СПИДа, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лече­ние острой патологии органов брюшной полости, но и представляют боль­шой риск для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного проведения комплекса профилактических мероприятий.

Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологи­ческой обстановкой, что может оказать существенную помощь в установ­лении правильного диагноза у пациентов с подозрением на острый живот.

Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку пос­леоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишеч­ной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего опе­рацию на аорте, следует исключать аортокишечный свищ, поскольку до 2,5 % таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.

Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин, перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения.

Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяс­нить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее время. Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифи­ческих противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов, антикоа­гулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преем­ственности лечения, но и для диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений и их профилактики, а также для выявления аллер­гических реакций.

Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие ост­рых хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении сла­бости и головокружения необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.

Следует отметить, что для диагностики представляет ценность актив­но собранный анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представить, как возникло и развивалось заболевание.

Физикальное обследование

Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в прак­тику новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем, осно­вой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остает­ся общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают 60 % сведений, необходимых для правильного диагно­за, результаты инструментальных методов - в среднем до 25 %, а данные лабораторных исследований - лишь 10-15 % такой информации.

Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть за­болевания. Внимательный осмотр позволяет определить - действитель­но ли он страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с пе­ритонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если неза­метно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалует­ся на боль. При транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при переезде каталки через дверной порог или при ударе ка­талки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и сим­птом Щеткина-Блюмберга.

Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быст­рой оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.

Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, - важный диагностический признак. Больные с перфораци­ей полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат не­подвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль. При почеч­ной колике, наоборот, больной мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беремен­ности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом Ваньки-Встаньки).

При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напря­жение подвздошно-поясничной мышцы.

Повышение температуры тела характерно для многих воспалитель­ных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обыч­но не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39-40°С, то подобный диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипер­термии с болью в животе может быть только при абсцессе брюшной полос­ти и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева.

Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обез­воживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исклю­чает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).

Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сер­дечных сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости невелика. Их используют, в основ­ном, для оценки тяжести общего состояния пациента. Нарушения основ­ных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять боль­ных с угрожающими жизни состояниями.

Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с ма­нипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный ос­мотр и последующее обследование.

Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, учас­тие брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и ви­димая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимо­сти; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее пери­тониту; цианоз кожных покровов боковых отделов живота, который появля­ется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).

Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсут­ствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным сим­птомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости ки­шечника, а громкие и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе - механической непроходимости кишеч­ника. Тем не менее, необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних ста­диях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.

У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять шум плеска, который выслушивается при сукуссии за счет наличия в желудоч­но-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непрохо­димостью и может определяться при остром расширении желудка.

Выслушивание сосудистого шума в области живота, обусловленного турбулентностью кровотока, может свидетельствовать об аневризме брюшной аорты или стенозе почечных и брыжеечных артерий. Однако, разрыв аневризмы аорты и ишемия кишечника нередко протекают без со­судистого шума.

Перкуссия. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она, как и пальпация, стимулирует перистальтику. Перкуссия позволяет установить место наибольшей болезненности.

С помощью перкуссии можно оценить, является ли причиной увели­чения живота скопление жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат) или газа в кишечнике (кишечная непроходимость). Тупой звук дают сво­бодная жидкость в брюшной полости, заполненные жидкостью петли ки­шечника и объемные образования. Смещение границы тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости в брюш­ной полости. Притупление в отлогих местах живота отражает появление выпота в брюшной полости при кишечной непроходимости, панкреа­тите или перитоните, а также может указывать на наличие крови в брюшной полости при разрыве паренхиматозных органов и нарушенной вне­маточной беременности.

Тимпанический звук определяют при наличии свободного газа в брюш­ной полости и скоплении газов в кишечнике. Исчезновение печеночной ту­пости и появление высокого тимпанита над печенью означает присутствие свободного газа в брюшной полости в результате прободения полого органа.

Резкая болезненность при легкой перкуссии кончиками пальцев или по­кашливании является достоверным признаком перитонита. В этих случаях нет необходимости прибегать к более «резким» методам обследования, на­пример, определению симптома Щеткина-Блюмберга.

Увеличение мочевого пузыря, которое также можно определить с помо­щью перкуссии, свидетельствует об обструкции мочеиспускательного ка­нала и острой задержке мочевыделения. Обычно развивается в результате увеличения предстательной железы у мужчин пожилого возраста, но мо­жет быть и при травме уретры и конкрементах в мочевом пузыре.

Пальпация. Её нужно начинать по возможности дальше от болезненно­го очага, чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования. Обследование значительно осложняется, когда уже в начале осмотра паци­ент испытывает неприятные ощущения. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию и определяют зоны наибольшей болезненно­сти и защитное напряжение мышц. «Доскообразный» живот - классичес­кий признак прободной язвы желудка. Действие соляной кислоты на брю­шину вызывает сильную боль и мышечный спазм.

Исследование живота завершают глубокой пальпацией. С помощью нее методически исследуют все органы брюшной полости, выявляют объемные образования и определяют их размеры и консистенцию. При крайней болезненности нащупать образования или границы органа невоз­можно, и в таких случаях больше информации дает определение степени болезненности исследуемого участка и зон ее иррадиации. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпа­ция бесполезна и негуманна. Глубокую пальпацию в настоящее время все чаще заменяют ультразвуковое сканирование и компьютерная томогра­фия, позволяющие точно и безболезненно определить размеры внутрен­них органов и выявить патологические образования.

Особое внимание при пальпации должно быть уделено обследованию пупочного и паховых колец и бедренных треугольников с целью выявле­ния грыжевых каналов и возможного ущемления органов.

Значительную помощь в диагностике оказывают определенные физикальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний. Примером таких признаков следует считать симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона и Воскресенского при остром аппендиците, симптомы Ортнера, Кера и Мерфи при остром холецистите, симптом Валя при ки­шечной непроходимости, симптом Мейо-Робсона при остром панкреатите.

Во всех случаях острых болей в животе обязательно проводится тща­тельное обследование тазовой области и прямой кишки.

Пальцевое исследование влагалища. Острожным введением лишь одного пальца в хорошо смазанной перчатке можно получить ценную информа­цию, не прибегая к надавливанию на живот. Таким образом можно опреде­лить болезненность уретры, пузырно-влагалищной складки и мочевого пу­зыря. После этого палец продвигают вверх и достигают шейки матки. Очень важно определить, нет ли болезненных ощущений при движении шейки. Если при этом возникает боль, пациентку просят указать, в каком месте живота она ее ощущает.

Затем проводится бимануальное исследование с введением двух паль­цев одной руки во влагалище, при этом ладонь другой руки пальпирует живот и придвигает органы к пальцам, введенным во влагалище. Пальпа­ция живота проводится путем острожного давления в направлении симфи­за. Таким путем определяют размеры, форму и консистенцию матки, ее бо­лезненность. Затем пальцы продвигают к боковым сводам влагалища и с помощью легкого надавливания руки на живот ощупываются придатки. Определив, таким образом, к