Медицинская психология в хирургии.

Завет Сократа: «Нельзя лечить тело, не леча душу», - в самой большой степени относится к хирургии. Блестяще технически выполненная операция может не принести больному облегчения и выздоровления, если при этом жестоко ранена психика больного. Хирург вынужден всегда учитывать значение психогенных факторов в исходе лечения.

Психика больного травмируется на всех этапах хирургического лечения – от поликлиники, где он впервые встречается с хирургом, до операционной, где подвергается хирургическому вмешательству, и до палаты, где контактирует с другими больными.

Обслуживающий персонал не должен сообщать больным об операциях, трагических исходах, т.к. услышанное от них может явиться тяжелой психической травмой для больного, изменить его психическое состояние, нарушить ход обследования и лечения.

М.В.Виноградов выделял несколько вариантов отношения больных к предстоящей операции:

1. Переоценка значимости операционного риска: снижение настроения, тревога, страх смертельного исхода, опасение присоединения послеоперационных осложнений и излишняя фиксация внимания на соматических ощущениях или чувство обреченности, пассивного ожидания плохого или смертельного исхода.

2. Недоверчивость к врачам, диагнозу, хирургическому вмешательству, с пониженным настроением и злобностью.

3. Умышленное отрицание, скрывание симптомов болезни с целью избежать операции.

Психология урологических больных. Психологическая реакция на урологическое заболевание зависит от способности человека сохранять половую деятельность и функцию мочеиспускания.

Сложные и часто болезненные лечебно-диагностические манипуляции вызывают у многих больных чувство страха, и проведение их требует специальной подготовки. При хроническом течении болезни меняются психологические реакции. Больные уже не испытывают неудобство, стыд и смущение при обследовании, в этом периоде их волнуют результаты лечения.

Синдром «Мюнхаузена» - в хирургической практике встречаются лица, которые большую часть своей жизни стремятся проводить в больницах, поступая с различными вымышленными заболеваниями, и добиваются проведения операций или сложных обследований. Эти больные госпитализируются большое количество раз, часто под вымышленными фамилиями. Кроме симуляции хирургических заболеваний, они пытаются заглатывать металлические предметы (ложки, шпингалеты, гвозди и др.). Характерная для этих больных лживость дала основание Ашеру (1951) выделить особый синдром, который был назван именем барона Мюнхгаузена. Ашер описал три варианта этого синдрома:

1. Острый, который приводит к лапаротомии (рассечение живота).

2. Геморрагический – симуляция кровотечений.

3. Неврологический – симуляция припадков и обмороков.

Чампен выделил еще кожный вариант, при котором больные вызывают или искусственно поддерживают кожные заболевания.

Эти люди, часто сознательно идут на операцию, а не только для того, чтобы получить ночлег. Они безразлично относятся к своему здоровью и впоследствии. Не соблюдают режим, рано выписываются, чтобы снова поступить в другую больницу. Все поведение их определяется стремлением вызвать к себе интерес.

По мнению большинства авторов, у этих больных имеется общий (психический и физический) инфантилизм, чаще всего речь идет о истероидных психопатах, иногда среди них встречаются больные шизофренией и с легкой степенью олигофрении.

Психология больного с ожоговой болезнью. Д.Д.Федотов, И.В.Борисов в течении ожоговой болезни выделяют три этапа. В момент получения ожога наблюдается реакция страха, отчаяния и тревоги за свою жизнь. Второй этап характеризуется развитием признаков ожоговой болезни. В это время может наблюдаться как адекватная оценка состояния, так его переоценка или недооценка. Третий этап – выздоровление. Больной остро переживает возникшие дефекты, рубцы, снижение трудоспособности, пост ожоговую астению.

При обширных, глубоких поражениях кожи, при развитии ожогового шока у многих больных в первые часы развивается состояние двигательного и речевого возбуждения, иногда на фоне эйфории или легкой оглушенности. При более тяжелых ожогах с омертвением кожи, больные, наоборот, чаще вялы, апатичны, и только после выхода из шока и них может возникнуть состояние возбуждения. При углублении шока нарастает общая заторможенность и оглушенность.

Выраженность психических нарушений зависит от тяжести поражения. В клинической картине преобладают синдромы измененного сознания и состояния оглушенности.

В начале указанного периода отмечаются обще соматические расстройства: тошнота, отсутствие аппетита, жажда, общая слабость, боли, расстройства сна, сон – поверхностный. Во время бодрствования вялы, ко всему безучастны.

В последующие дни у больных наблюдаются сильные переживания, они могут, длится недолго, но опасны тем, что больные могут вскакивать, срывать повязки и тем самым причинять себе вред.

В третьем периоде – периоде истощения психотические нарушения встречаются редко, ведущим становится общая астения и эмоциональная лабильность, выраженность которых бывает различной. В этом периоде большое значение имеют психотерапевтические беседы, переключение интересов на новые жизненные задачи; целесообразно назначение транквилизаторов.

Психология онкологического больного. Психика больного раком в период развития болезни во многом аналогична психике больного, страдающего любым тяжелым соматическим заболеванием. Для начального периода характерны определенные особенности психики, связанные с болезненным процессом. Во время установления диагноза психические расстройства исчерпываются психогенными проявлениями. И вначале это, как правило, страх перед диагнозом.

В комплексе лечения больного раком слово медицинского работника и его отношение к больному – наиболее существенные моменты в проведении успешной терапии. Всем своим поведением они обязаны олицетворять надежду и уверенность в благоприятном исходе. Особого внимания требуют больные в поздних стадиях болезни. Медики обязаны облегчить их страдания, не только физически, но и морально, что часто бывает труднее, чем сохранить жизнь больному.

Б.Е.Петерсон выделяет четыре периода в психическом состоянии онкологического больного: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и период диспансерного наблюдения.

Вначале больной раком старается не придавать своей болезни значения, он не обращает на нее внимания, «бежит» от нее. Пониженное настроение не достигает выраженной степени депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается. Успехи на работе, приятные жизненные события не вызывают прежней радости. Внимание приковано к подозрениям болезни. Появляется некоторая отгороженность от окружающих.

Начальный период сменяется диагностическим, когда больной, так или иначе, узнает о своем заболевании. В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации. У больного может быть патологическое спокойствие, пассивность, фантазирование, визуализация своих навязчивых мыслей и опасений.

В «развернутой» фазе заболевания у больных имеются серьезные поражения и нарушения функции внутренних органов. От больных в конечной стадии они отличаются тем, что у них еще сохраняется способность поддерживать необходимый баланс обмена, отсутствие заметных признаков безнадежности.

Некоторым произведена операция, другие готовятся к ней, получают специальное лечение, т.е. в этой фазе – это больные онкологических стационаров. Фон переживаний астеническо-тоскливый, наблюдается некоторая заторможенность. Такие больные не выносят даже слабую боль, не переносят уколов, вливаний. Речь, внешний вид, позы, лицо больного становятся монотонными и однообразными.

Некоторые авторы (К.А.Скворцов, В.А.Ромасенко) отмечают онирические состояния: больные, лежа в постели с закрытыми глазами, видят перед собой движущиеся образы, сцены. Ориентировка при этом сохранена – это своеобразное пассивное созерцание наяву. Иногда бывают элементарные галлюцинации. Появляются тревожность и подозрительность: их неправильно лечат, путают лекарства, дают вредные вещества, проводят эксперименты, соседи говорят, что-то недоброжелательное.

Период полного развития болезни характеризуется наличием соматогенных изменений психики. На первое место выступает астено-депрессивный фон переживаний. Активные силы личности используются для осуществления истинного или символического выхода из болезни. Суицидальные попытки, как правило, не встречаются. Часто имеются бредоподобные сомнения, иллюзии, галлюцинации, тревожно-депрессивная сосредоточенность, падение высших волевых функций.

Внутренний мир больного характеризуется блеклыми красками. Меняется восприятие времени, оно идет быстрее.

Личность больного в терминальной стадии остается сохранной, но интеллектуальная напряженность и целеустремленность падают. Речь меняется в связи с истощаемостью. Аффекты слабеют. Содержание психического мира редуцируется, критика слабее, нарастает внутренняя изоляция. Предсмертный период у ряда больных лишен переживания страха смерти. Представление гибели подвергается так называемому вытеснению, «отчуждается собственная болезнь».

Канцерофобия – навязчивый страх перед раком или мнимое нахождение у себя рака. Канцерофобии могут наблюдаться при чрезвычайных обстоятельствах у практически здоровых людей, чаще у соматически ослабленных, невротиков, психопатов, душевнобольных. Этот синдром может носить характер навязчивого страха, навязчивых сомнений. В возникновении канцерофобии имеют значение следующие моменты:

1. Специфика внешнего воздействия.

2. Соматическое состояние больного.

3. Характерологические качества личности.

Человека с тревожно-мнительным характером следует разубеждать, приводя логические доказательства, больного с ипохондрическим бредом направлять к психиатру.