Медико-психологические аспекты в акушерстве, педиатрии, гинекологии.

Психология проведения сестринских манипуляций.

Психологическая подготовка пациента к обследованию. Проведение сестринских манипуляций, уход за больным человеком и оказание ему помощи в уходе за собой требуют от медсестры определенной психологической компетенции. Подготовка пациента к различным исследованиям зависит от его установок, культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования.

Подготовка ко многим процедурам сопровождается страхом, тревогой пациента. Эти эмоции часто бывают с выраженными вегетативными признаками, особенно сосудистого характера (повышение артериального давления). К физическим признакам страха относят учащенный пульс, ускоренное дыхание, повышенный мышечный тонус, дрожание и тик, холодный пот, расширенные зрачки, подавление слюноотделения, бледность, тенденция к опорожнению мочевого пузыря и кишечника. Страх перед болезненными манипуляциями мешает пациенту подвергнуться этому обследованию. Иногда соглашается, но из-за сильного страха не доводит обследование до конца, прерывая его. Страх осложняет и ход обследования: повышение артериального давления и тахикардия могут вести к ошибочному диагнозу; повышенный тонус делает невозможной релаксацию живота, вызывает трудности при введении желудочного зонда. Вызванная страхом защитная реакция (пациент удерживает врача руками) затрудняет стоматологическое вмешательство. Повседневное явление, когда пациенту при взятии у него крови становится плохо. Нередко причина этого в его сильном страхе.

Как правило, пациенты с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, сложная аппаратура, пр. Однако при этом боятся вредного воздействия облучения от этой аппаратуры. В таких случаях ситуацию может облегчить понятное объяснение медсестры.

Люди обычно боятся неизвестного. Пациент боится почти всего, что с ним делают. Это страх от незнания и от неизвестной опасности. В этом случае нужно доступное информирование пациента. Объяснение необходимости вмешательства и его характера должно соответствовать образовательному уровню пациента. Если пациент не понимает объяснения, то медсестре следует винить в этом себя. Нельзя иронизировать над пациентом, испытывающим страх, надо помочь пациенту справиться со своим страхом, успокоить. Страхи и беспокойство могут вызвать боль особенно в случаях, когда человек уже ждет ее. Иногда, если пациент испытывает сильный страх, медсестре следует сказать об этом врачу, который пригласит пациента к психологу или психиатру.

Длительные обследования усиливают напряженность пациента. Если они проводятся при неудобном положении тела, то вызывают не только физическую нагрузку, но и неприятное чувство беспомощности, зависимости от медперсонала. О предстоящем проведении подобных обследований пациента нужно заранее предупредить.

При манипуляциях и исследованиях медсестре необходимо избегать выражений, которые могут встревожить пациента.

Проведение болезненных манипуляций. Если медсестре предстоит сделать болезненную процедуру, то ей следует сообщить об этом пациенту непосредственно перед манипуляцией, а не накануне, и при этом выразить сожаление, что в данном случае нельзя поступить иначе. Объяснения должны соответствовать уровню понимания пациента. Боль не должна быть для пациента неожиданностью. Если его не предупредить, то он начинает бояться и таких манипуляций, которые не сопровождаются болевыми ощущениями.

Объективно интенсивность боли оценивают по расширению зрачков, побледнению лица, холодному поту, тахикардии, повышению кровяного давления. Древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору. При сильной боли человек цепляется за предметы или за другого человека.

В поведении, связанным с болью, определенная роль принадлежит социо-культурным факторам. У низко развитых народов чувствительность к боли ниже, чем у представителей более культурных наций.

Новая боль всегда вызывает большое беспокойство. Субъективное перенесение боли зависит от индивидуальной чувствительности. У людей с чрезмерной чувствительностью отмечается склонность к появлению болей, вегетативная лабильность. Они резко реагируют на любую боль. Страдающие ипохондрией сильно реагируют на любую боль. Депрессивные больные, в 50% страдают хроническими болями.

Одним из методов ослабления болей является отвлечение внимания больного. Часто вниманием, заботой, рассеиванием страхов легче утолить боль, чем болеутоляющими средствами. В ходе мелких хирургических вмешательств больным бывает приятно, если рядом стоит медсестра.

Перед проведением серьезного вмешательства больному объясняется характер манипуляции и возможность побочных явлений, после чего его просят дать подписку в том, что он был ознакомлен с характером вмешательства и согласен на него. Подписка не защищает медсестру от юридической ответственности в случае халатного отношения к свои обязанностям, а лишь является документом о том, что пациент проинформирован.

Уважение чувств пациента. При уходе за больным чистота принципиально необходима. Гигиена при уходе состоит из гигиены помещения и гигиены самого больного. При этом важно не забывать и о психологической гигиене (как больного, так и медсестры), включенной в сестринский уход. Многие пациенты испытывают стыдливость в случаях, когда не могут сами мыться и содержать в порядке свое тело и постель. Бестактность медсестры может усиливать их напряженность и страдание.

Запоры и задержка мочи, возникающие по «неизвестной причине», часто являются следствием переживания чувства стыда из-за беспомощности больного.

Больной может стать полным неряхой в условиях конфликта с окружающими, если он чувствует себя одиноким, заброшенным.

Боязнь, что вовремя не подадут судно, нередко заставляет больного вообще не расставаться с ним, вызывая справедливое неудовольствие и упреки со стороны сестры.

Неприятные запахи, отвращение приводят к появлению у медсестры напряженности. Если с больными занимаются, выполняют его пожелания, то чистота, правила гигиены будут соблюдаться даже пожилыми и тяжелобольными людьми.

Сестринскому делу присущи уважение к образу жизни, достоинству и правам пациента.

Практические занятия по медицинской психологии

Медико-психологические аспекты в акушерстве, педиатрии, гинекологии.

Многие столетия помощь и лечение женщин находились в руках повитух, знахарок, позднее – акушерок, часто не обладающих достаточными медицинскими знаниями. Хорошо известно, что самочувствие женщины во время беременности во многом зависит от ее психического состояния, и в первую очередь от семейной ситуации. С давних пор известно благотворное влияние беременности на женщин с невротическими симптомами, которые во время беременности испытывают значительное улучшение состояния.

На отношение женщин к беременности оказывают влияние различные факторы: социальные, морально-этические, экономические и др. Это отношение зависит и от особенностей личности женщины.

В различные периоды беременности могут наблюдаться те или иные психические нарушения. В первый период большое место занимают расстройства невротического характера, повышается чувствительность к различным запахам, появляется тошнота, рвота, сонливость и утомляемость. С начала беременности возникают тревожные опасения за будущего ребенка, затем за благополучный исход родов. Психические нарушения, возникающие во время родов, являются чаще сумеречными (истерическими) состояниями измененного сознания.

Послеродовые психозы известны давно. Наиболее частый послеродовой психоз – послеродовая депрессия. Как правило, еще в родильном доме отмечаются вялость, плохое самочувствие и бессонница. Первые проявления депрессии наблюдаются через несколько дней после выписки из родильного дома. Больных беспокоят беспомощность и несобранность, они не могут справиться с обязанностями по уходу за ребенком, испытывают страх за ребенка, опасения за его здоровье, за то, что за ним недостаточно хорошо ухаживают. Чаще наблюдается чувство вины перед ребенком и идеи самообвинения, враждебность к ребенку бывает при тяжелой депрессии. Послеродовая депрессия может продолжаться 3-4 месяца. Не всегда депрессия носит выраженный характер, поэтому некоторые больные оказываются вне поля зрения психиатров.

«Чистая» реактивная депрессия иногда наблюдается в послеродовом периоде как реакция на мертворожденность или рождение ребенка с уродствами, врожденными заболеваниями. В этих случаях больные нуждаются в активной психотерапии и создании у них новой жизненной доминанты, но с учетом возможностей данной женщины.

Маниакальные состояния послеродовых психозов встречаются реже депрессии, они развиваются в первые 3-10 дней после родов. Вначале начинается бессонница, затем повышенная говорливость и приподнятое настроение. Дома это состояние начинает нарастать. Больные становятся возбужденными, чрезмерно деятельными, во все вмешиваются, бегают по знакомым, легкомысленно относятся к ребенку, начинают много различных дел, но ничего не заканчивают, по ночам спят мало. Больные истощаемы, раздражительны, часто жалуются на головные боли. В послеродовом периоде может наступить обострение имевшихся ранее эндогенных психозов (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз), а также возникнуть первый приступ болезни.

Различные болезни (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) могут остановить психическое развитие ребенка.

Астенические симптомы, возникшие в связи с болезнью, вызывают задержку развития, которая в дальнейшем, как правило, компенсируется. Могут проявляться более или менее выраженные черты психического инфантилизма. В формировании этих черт большую роль играет отношение родителей, которые из-за болезни начинают щадить ребенка, ставить его в особые условия, выполнять все его желания, т.е. способствовать еще большей задержке развития.

Задержка развития может возникнуть только в результате педагогической запущенности и при наличии явлений «госпитализма» (широкое понятие, которое включает в себя психологические условия больничной среды и результаты их действия на психическое и физическое состояние больного). В этих случаях в результате болезни ребенок лишен возможности получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения.

Наиболее часто встречающиеся влияния, ведущие к госпитализму, объединяются под названием психической депревации. Психическая депревация – это состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, где человеку не предоставлены условия для удовлетворения его основных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени.

Неблагоприятные условия медицинских учреждений с длительным пребыванием детей (дом малютки, недельные ясли, больницы): бедный психический климат в среде, недостаток человеческого внимания, недостаток положительного эмоционального проявления со стороны персонала, изоляция ребенка от общения с естественной средой. В случае если ребенка переводят в другое учреждение, другое отделение больницы, в другую палату после длительного общения с полюбившейся ему медсестрой, то он испытывает психическую травму от разлуки со своей «второй мамой». Сепарация – ситуация, в которой происходит прекращение связи ребенка с его социальной средой (в частности, с теми людьми, которые являются для него источником эмоционального удовлетворения). Сепарация обычно опасна тогда, когда ей подвергся ребенок, находящийся еще в сильной зависимости от матери или того, кто ее заменяет. Сепарация может быть постепенной или внезапной, полной или частичной, короткой или длительной. Она может иметь травмирующее действие разной силы, способствовать психической депревации.

Следствием могут быть следующие признаки регресса высшей нервной деятельности ребенка:

1. Депрессия и плач.

2. Шумный злобный протест, беготня, поиски матери.

3. Аутизм, замкнутость (тихо играет, «не узнает мать»).

4. Отупелость (монотонные, стереотипные кивательные движения, сосание пальца, не артикулированные звуки и другие проявления, несоответствующие возрасту).

Угнетающее влияние на ребенка оказывает длительное нахождение в больнице без стабильных положительных эмоций в условиях недостаточной педагогической работы, холодного отношения со стороны медицинского персонала и при обилии стресса от процедур.

Заболевание ребенка – это всегда трудная ситуация для семьи. Это нарушение установившегося стереотипа отношений в семье, сна и бодрствования ее членов. Реакция ребенка на болезнь во многом зависит от поведения родителей и тех форм воспитания, которые существуют в семье.

При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. В это время ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых она переходит в хорошие отношения с персоналом, у других переходить в состояние отчаяния, ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещении родных у него бурная реакция отчаяния с требованиями забрать его домой. Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеют конкретного значения.

Соматическое заболевание может вызвать у ребенка астенические симптомы: нарушение сна, повышенная утомляемость, слезливость, обидчивость. Иногда на этом фоне возникают страхи, особенно боязнь темноты, ночное недержание мочи. В ряде случаев выступают симптомы, указывающие на задержку развития. У детей исчезают навыки самообслуживания, нарушается речь, опрятность, в поведении возникают реакции, свойственные детям более раннего возраста.

Дети, длительно болевшие в дошкольном и школьном возрасте, родители которых создавали для них особые условия, в последующем часто обнаруживают склонность к истерическим реакциям, а в структуре личности выявляются черты психического инфантилизма, затрудняющие адаптацию к внешним условиям среды.

Психология женщины при гинекологических заболеваниях.

Гинеколог должен знать, что больная всегда испытывает чувство стыдливости перед гинекологическим обследованием. Это может создать некоторые затруднения в беседе, особенно у тормозимых личностей, охваченных страхом перед каким-то заболеванием. Ожидание для них мучительно, они могут невнимательно слушать, занятые своими опасениями.

Обследование истерических личностей врач-гинеколог должен проводить в присутствии медицинской сестры кабинета, т.к. хорошо известны случаи. Когда эти больные обвиняли врачей в различных неблаговидных поступках.

Чаще всего женщины обращаются в врачу с нарушениями менструального цикла. В предменструальный период некоторые женщины жалуются на повышенную раздражительность, обидчивость, плаксивость, слабость, утомляемость, тянущие боли в животе, пояснице, плохое самочувствие. Указанные расстройства послужили основанием для выделения так называемого предменструального синдрома (Франк, 1931г).

В этом периоде наблюдаются сужение поля зрения, нарушения зрения, головокружение, усиление аппетита. Аффективная насыщенность, с которой больные говорят об этом, может приводить к ошибочной оценке этих расстройств как истерических. В этом периоде чаще бывают приступы мигрени, учащаются эпилептические припадки, наблюдается обострение симптоматики шизофрении.

Аменорея, отсутствие менструаций, возможно от самых различных причин, например смерть близких, ситуации сильного эмоционального напряжения, переутомление и недоедание. Наблюдается при циркулярной депрессии, приступообразной шизофрении.

У эмоционально-лабильных и внушаемых личностей в подростковом возрасте известны случаи аменореи в период пребывания в интернатах и лагерях, где молодые девушки стесняются менструаций.

Не меньше, а возможно, большее значение имеет психологическая подготовка женщины к климактерическому периоду. Некоторые авторы выделяют климактерический невроз, для которого характерны такие обще невротические симптомы, как головные боли, тяжесть и распирание в голове, расстройство сна, угнетенное настроение, слезливость, беспокойства (не находит себе места), окружающее становится в тягость. Легко возникают конфликты дома и на работе, резко снижается трудоспособность.

Подготовка больной к гинекологической операции связана с различными проблемами. Кроме обычного страха перед операцией, перед женщиной встает много вопросов: как отразится операция на ее половой жизни, будет ли она полноценной женщиной, как сообщить об этом мужу, не изменится ли внешность больной, дальнейшая трудоспособность.

Послеоперационные психические расстройства бывают редко. В предупреждении послеоперационных психозов играют роль психотерапевтические беседы и назначение транквилизаторов в предоперационном периоде.

Искусственный аборт может вызвать невротические симптомы. В высказывании таких больных часто звучит потеря надежды на материнство, чувство вины, угрызения совести.

Причиной самопроизвольных абортов могут быть тяжелые психические переживания. Депрессивные переживания и чувство невозвратимой потери наблюдается у женщин с привычным выкидышем, в тех случаях, когда с каждым разом остается все меньше и меньше надежды выносить ребенка.