Острый аппендицит; клиника, диагностика.



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Острый аппендицит; клиника, диагностика.



Острый аппендицит; клиника, диагностика.

Это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Теории возник-я: механическая ,инфекц .,ангионевротическая.

Основные стадии:1-ранняя(до 12 ч.) 2-развитие деструктивных изменений в отростке ( от 12 до 48 ч.) 3- возникновение осложнений.

Сим-м Щеткина-Блюмберга – медлен. надавл-е на перед. брюш. стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием, сим-ом считается полож-ым при появл. или усилен. болей в момент отнятия пальцев (симп-м раздражения брюшины).

Сим-м Образцова – болез-ть при пальпации прав. подвздошн. обл-ти усиливается, если заставить больного поднять выпрямленную в коленном суставе правую ногу.

Сим-м Бартомье-Михельсона – бол-ть при, пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.

Сим-м Коупа – усилен. боли в правой подвздош. обл-ти при ротации прав. бедра.

Сим-м Раздольского – бол-ть в правой подвздошной области при перкуссии молоточком или пальцем.

Сим-м Ровзинга. Левой рукой надавливают на брюш. стенку в левой подвздош. обл-ти, соответственно расположению нисходящ. части толстой кишки, не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците боль возникает в правой подвздошной области.

Сим-м Ситковского - возникновение или усиление боли в правой подвздош. области при положении больного лежа на левом боку.

Сим-м Крымова-Думбадзе — болезненность при пальпации пупочного кольца, свидетельствующая о раздражении брюшины

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Сим-м Кохера-Волковича - боль вначале локализуется в эпигастральной области и только спустя некоторое время (через 1-2 часа), опускается в правую подвздошную область

Боль - первый и наиболее постоянный симптом острого аппендицита. Чаще возникает ночью, становится постоянной, с постепенно нарастающей интенсивностью. Боль характеризуется больными как колющая, режущая, жгучая, тупая, острая, дёргающая. Больные не проявляют излишней двигательной активности, так как резкие движения туловища, например при кашле,(симптом кашлевого толчка) усиливают боль. Схваткообразный характер боли бывает очень редко. Локализация различна. Тошнота и рвота наблюдается у 60-80 % больных. Температура в начале заболевания колеблется между 37-38 С..

Диагностика: по клинике, а так же УЗИ, обзорная рентгенография, лапароскопия и клин. ан. крови (лейкоцитоз со сдвигом влево)

Рак поджелудочной железы; клиника, диагностика, лечение.

Выделяют опухоли: головки,тела хвоста и всей поджелудочной железы .К поражениям головки поджелудочной железы относят опухоли, возникающие в зоне, расположенной справа от верхней мезентериальной вены. Крючковидный отросток считают частью головки. Поражения тела и хвоста составляют опухоли, возникающие в части железы, расположенной левее верхней мезентериальной вены до ворот селезёнки.Регионарные лимфатические узлы для тела и хвоста поджелудочной железы — селезёночные, а также располагающиеся в области хвос-

та поджелудочной железы. Регионарные лимфатические узлы для головки поджелудочной железы — чревные, воротно-печёночные и по

ходу брыжеечных сосудов.

• Первичная опухоль (Т). — ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. — ТО — первичная опухоль не определяется. — Tis — неинвазивный рак (carcinoma in situ). — Tl — опухоль, ограниченная поджелудочной железой, до 2 см в

наибольшем измерении. — Т2 — опухоль, ограниченная поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении. — ТЗ — опухоль, распространяющаяся на любую из следующих

структур: двенадцатиперстная кишка, жёлчный проток, ткани

около поджелудочной железы. — Т4 — опухоль, распространяющаяся на чревный артериальныйствол или верхнюю брыжеечную артерию.К тканям около поджелудочной железы отнесены окружающая забрюшинная жировая клетчатка, включая брыжейку, большой и

малый сальники и брюшину. Прямое прорастание жёлчных протоков и двенадцатиперстной кишки с поражением фатеровой ампулы. К прилежащим крупным сосудам отнесены воротная вена, чревная артерия, верхняя брыжеечная и общая печёночная артерии и вены (кроме сосудов селезёнки).

• Регионарные лимфатические узлы (N).

— NX — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. — N0 — признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов отсутствуют. — N1 — поражение регионарных лимфатических узлов метастазами.

• Отдалённые метастазы (М): — MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. — МО — признаки отдалённых метастазов отсутствуют. — Ml — отдалённые метастазы.

Клиническая картина весьма разнообразна. Ведущий клинический симптом головки поджелудочной железы и периампуллярной зоны — механическая желтуха, встречающаяся у 60—80%больных. Симптомы обтурации жёлчевыводящих путей рано появляются при локализации опухоли в жёлчных протоках, большом дуоде-

нальном сосочке, в головке поджелудочной железы.

Наиболее частым и порой единственным клиническим проявлением опухоли тела и хвоста поджелудочной железы является выраженный болевой синдром.,постоянное ухудшение состояния,стойкие боли в верхней половине живота, уменьшение массы тела, лихорадка Диагностика:УЗИ,ФГДС,RG,КТ,эндоскопия

Лечение:выполняют панкреатодуоденальную резек-

цию. При этом удаляют головку поджелудочной железы в блоке с двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальным отделом общего жёлчного протока, окружающей забрюшинной жировой клетчаткой, лимфатическими коллекторами, расположенными по ходу печёночной, желудочно-двенадцатиперстной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерий. Реконструктивный этап операции состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ и обеспечении оттока жёлчи и панкреатического сока в кишечник.При раке поджелудочной железы, локализующемся в теле или хвосте железы, выполняют дистальную резекцию (левостороннюю резекцию тела и хвоста) рзличного объёма — от 30% (хвоста) до 70—95%объёма (субтотальная резекция хвоста, тела и головки). При выполнении таких вмешательств, как правило, удаляют и селезёнку.В случаях, когда опухоль поражает не только головку поджелудочной железы, но и тело органа,можно выполнить тотальную панкреатэктомию. К сожалению, этот вариант выполним чрезвычайно редко, так как такие опухоли практически всегда врастают в магистральные артерии и вены и имеются отдалённые метастазы (побрюшине, в печени, в отдалённых лимфатических узлах).

Паллиативные операции: направлены на ликвидацию обтурационной желтухи, боли,на создание обходных путей для пассажа жёлчи и секрета поджелудочной железы.наиболее предпочтителен гепатико-еюноанастомоз,

Рак молочной железы; клиника, классификация по стадиям, методы лечения рака молочной железы

Развив.из эпителия молочных протоков и долек железы,злокачеств.

Причина-наследств.,позднее наступление менопаузы,поздние первые роды,мутация геновBRCA

Клиника-развив. из эпителия млечных пртоков.Дольковый рак из эпителия долек железы.

Узловая и диффузная форма рака; Диф.форма-узел не пальпир.Опухоль ,как инфильтрат,без четких границ.Быстрый рост,раннее метастаз-е.

Узловая форма-узел пальпир.,плотной консистенции,безболезненный,неровная поверхность,нечеткие контуры

Симптом лимонной корки,симп.втяжения кожи.Полная неподвижность опухоли(симптом Пайра).

Диффузные формы.-отечно –инфильтративная.Маститоподобная(воспал-я).Рожистоподобная.Рак соска молочной железы.Панцирный рак.

(Узи,маммография)

Хирургическое лечение-

Радикальная мастэктомия-удаление мрлочной железы с большой и малой грудной мышцей,удал-е подмышечных лимфатических лимфат.узлов.

Лампэктомия-удал-е опухоли 1-2стадии,с окружающим венчиком здоровой ткани+удал регион.лимфат узлов

Квадрантэктомия-удаляют одну четвертую молочной жел.+лимфат узлы из подмыш.ямки

Радик мастэктомия по Пэйти(2полуовальных попер.разреза по парастерн.и средднеаксил.линии.Удаляют железу вместе с фасцией+регион узлы.Дренируют,заживают

Рад.мэстэктомия по Холстеду-удаление пораж мол.железы+малая и большая грудная мышца+лимф.узлы+жировая клетчатка из подмышечной и подключичной ямок

Химиотерапия,гормонотерапия,лучевая терапия

Симптомы

§ Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;

§ Видимая перистальтика кишок;

§ «Косой живот»;

§ Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

§ Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;

§ Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;

§ Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

§ Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;

§ Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы:-Рентгенография брюшной полости

определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)

поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)

перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)

-Ирригография

изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

-Фиброколоноскопия

-УЗИ

при механической кишечной непроходимости:

расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;

наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;

увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;

гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

при динамической кишечной непроходимости:

отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

невыраженный рельеф керкринговых складок;

гиперпневматизация кишечника во всех отделах

-ЭлектрогастроэнтерографияКлиническое течение

Клиническое течение:

Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника

Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска

Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Резекця:

при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь-

нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации

кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование

брюшной полости при наличии перитонита.

19. Острая обтурационная кишечная непроходимость; клиника, диагностика, лечение:Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания. Лечение: консервативное – частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство – наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз: благоприятный.

Обтурация желчными камнями составляет 0,5–2% от всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология: при хронических холециститах вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают камни диаметром 3–4 см. Застреванию камня в просвете кишки и развитию острой кишечной непроходимости способствует вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клиника и диагностика: явления обтурационной непроходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. Явления непроходимости иногда носят перемежающийся характер.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки. Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям холецистэктомию.

Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают болезненных симптомов. Копролиты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое ,течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, полная задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки.

Лечение: при обтурации каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода.

Обтурация кишечника опухолью составляет 9–10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непроходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки.

Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще локализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки–гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность составляет 20–30%.

Резекця: при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь- нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

 

ЗАДАЧИ 11. Больного 64 лет с механич.желтухой…Панкреатодуаденал.резекция. Если нет ифильтр.роста опухоли в окр.тк., то- папиллэктомию.

12. У больного 33 лет, не имевш. ранее «желуд.жалоб».. Ушивание перфоративной язвы.

13. Больной 58 лет поступил в хир.отд. ч/з 28 часов после перфор… Резекция 2/3 желудка, пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле), анастомоз по Бильрот 1 (гастродуоденал.). Закончим операцию аспирацией экссудата и гастродуаден.содержимого, промывание растворами антисептиков, дренир. 1-2дренажами, а/б.

14. Больной 40 лет, длит-но страд.ЯБЖ… Жел.-киш.кровотечение. Делаем эзофагогастродуоденоскопию, анализ на скрытую кровь. Госпитализ.в хир.стационар., транспортировка на носилках. Холод на эпигастрий, покой, голод.

15. Бол. 42 лет страд. язв.бол. ДПК в теч. 11 лет…Произошла пенетрация в поджел.жел. Резекция 2/3 желудка со стволовой ваготомией с удалением язвы.

16. Два года назад больной была сделана резекция 2/3 жел….Возможно у больной синдром Золлингера-Эллисона (гастринома). Делаем стволовую ваготомию с реконструкцией анастомоза.

17. Во время операции у больного раком жел. опухоль обнаружена на границе антрального… Дистальная субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником с захватом регионарных л/у (лимфаденэктомия).

18. Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль…. Гастрэктомия, удаление бол. и мал. сальника вместе с регионар.л/у. Далее-эзофагоеюнальный анастомоз по Ру.

19. Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрал.отд. желудка с явлениями резкого сужения…. Вып-ся паллиативная операция-гастроэнтеростомия.

20. У больной 75 лет около года назад появилась дисфагия, которая постеп.нарастала…

Паллиативная операция-гастростома.

21. У больного 24 лет, перенесшего недавно амёбную дизинтерию..- Паразитарный абсцесс печени. Лечение-химиотерапевтически, производные метронидазола-трихопол, также хингамин; АБ широкого спектра.. При больших абсцессах-операция – чрескожное наружное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.В последущем промывают полость гнойника р-ми антисептических средств и АБ.

22. Из психиатрической больницы доставлен больной.. -Выжидательная тактика. Можно дать слабительное.

23. В срочном порядке вы оперерируете больного 56 лет с картиной ОКН.. -Правосторонняя гемиколэктомия: удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок.

24. Больного 55 лет экстренно оперируют по поводу опухоли селезёночного изгиба..-Левосторонняя гемиколэктомия: удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки с наложением трансверзосигмоанастомоза.

25. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера..-странгуляционная ОКН. Л-е хирургическое: расправление завернувшихся петель или «развязывание» узлообразования, удаление содержимого кишечника через назоинтестинальный зонд. При некрозе кишки-резекция нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.

26. У больного 45 лет, крепкого, неистощенного человека обнаружена опухоль средней трети грудн. Отд. Пищевода..- производят правосторонний торакоабдоминальный разрез. Мобилизуют пищевод с окр.клетчаткой и регионарными л/у. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости ( по Льюису).

27.У больного 60 лет, истощенного и ослабленного, обнаружен рак шейного отдела пищевода.. -Оперативное лечение не показано. Паллиативные операции: обходное шунтирование наложением анастомоза м/у пищеводом и выключенной по Ру петлей тощей кишки; эндопротезирование пищевода; лазерная реканализация; фотодинамическач терапия; дилатация пищевода бужами.

28. Больному 73 лет установлен Дз рака нижней трети пищевода IV стадии.. Химиотерапия( 5-фторурацил)+ лучевая терапия. Наложение гастростомы (хирургическая операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного)

30.Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска..-Рак соска молочной железы (рак Педжета) УЗИ, маммография. Дз подтверждается гистологически. Мастэктомия.

31. У Женщины 20ти лет обнаружен рак мол. Железы 1 стадии – Ранний рак. При 2х стороннем процессе мастэктомия по Пейти – удаление МЖ единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой, с ЛУ. Гормонотерипия – подавление эстрогенов. Лучевая терапия перед и после операции (гамма установки, бетатроны)

32. У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой МЖ – Мастит, отказ от кормления левой грудью, АБ, противовоспалительные. ФТ, холод или тепло. Отсасывание молока молокоотсосом. Посев молока на микрофлору. При осложнениях – подавление лактации, хирургическое вскрытие абсцесса от периферии.

36. У больного 49 лет после приёма обильной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жесткой опоясывающей боли в верхних отделах живота, многократная рвота – Острый панктеатит. Продолжить консервативное лечение + диета.

37. У больного с клиникой механической желтухи на операции выявлен камень общего желчного протока диаметром 15 мм, расширен до 16 мм – холедохоэктомия, дренирование ( внутр – холедоходуоденэктомия, холедохоеюнэктомия)

38. У больного, который 10 дней назад перенес операцию зашивания перфоративной язвы 12перстной кишки, стала постепенно повышаться t и появились боли вправом подреберье, усиливающиеся при дыхании – диафрагмальный абсцесс справа (перитонит). УЗИ, КТ, VHN/ Вскрытие по Мельникову (или Кисрпону?) и дренирование.

39. У больного на протяжении 6ти лет наблюдается периодическое затруднение глотания, неприятные ощущения в области шеи, неприятный запах изо рта – Дивертикул пищевода (цинкеровский) вторичный. Ушить дивертикул (<3 см) или дивертикулэктомия.

40. Больную 34 лет беспокоит затруднение глотания (периодически очень плохо проходит любая пища) – кардиоспазм 2й степени. Диета, кардиодилятация, седативные и амиоспастические средства, местное обезболивание. Кардиомиотония. Резекция нарушения ?

 

Клиническая картина

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение.

Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом.

различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

Болевые ощущения

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов)

Диагностика

Клинические методы: сбор жалоб, анамнез заболевания, в том числе семейный, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия

Морфологические методы - гистологический и цитологический.

УЗИ и компьютерная томография

Рентгеноабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровьлогическая диагностика - ирригография,

Лечение. Операции

Радикальные операции:

брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу - при низкорасположенных раках (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);

передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;

резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы), с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Секторальная резекция прямой кишки и анального жома. Включает удаление сегмента наружного сфинктера и стенки нижнеампулярного отдела прямой кишки с последующим восстановлением их целостности. Выполняется при переходе на анальный канал опухоли, занимающей менее трети окружности, инфильтрирующей волокна внутреннего сфинктера.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректо-анального анастомоза. Выполняется при гигантской ворсинчатой опухоли, малигнизированной ворсинчатой опухоли или злокачественной опухоли нижнеампулярного отдела, расположенной выше зубчатой линии, инфильтрирующей подслизистый слой.

Типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал. Удаляется прямая кишка, но анальный канал и анальные сфинктеры сохраняются. Низводится ободочная кишка в анальный канал и формируется коло-анальный анастомоз. Эта операция выполняется, когда опухоль занимает менее полуокружности кишечной стенки, расположена на расстоянии 5-6 см от края заднего прохода, без прорастания в клетчатку.

Типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке. Показана при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, прорастающего в клетчатку, с наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Эвисцерация таза, включающая удаление прямой кишки, предстателной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря и лимфатических коллекторов

 

Лечение

Склеротерапия

Введение склерозирующих растворов под основание геморроидальных узлов. Правильное введение раствора малоболезненно и проводится без обезболивания. Процедура занимает 5-10 минут, метод не требует госпитализации. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение вызывает некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом. Процедура проводится без госпитализации, малоболезненна.

Операция Лонго

В задний проход вводят аноскоп, затем накладывают кисетный шов, то есть производят циркулярное прошивание слизистой оболочки прямой кишки.

После этого в задний проход вводят аппарат, который состоит из подвижной и неподвижной частей (в неподвижной части расположены циркулярный нож и два ряда танталовых скрепок). Кисетный шов затягивают, при этом участок слизистой оболочки прямой кишки оказывается между подвижной и неподвижной частями аппарата.

При смыкании этих частей с помощью винта избыток слизистой оболочки и сосуды, снабжающие кровью геморроидальные узлы, пересекаются циркулярным ножом и одновременно прошиваются скрепками. Затем аппарат удаляется.

Аденома,гемартома

Плотные,округлая форма.

Аденома отграничена от окружающей ткани

Паппилома внутрипротоковая

Выдел-е патологического содержимого-желтовато зелного,бурого,кровянистой жидкости.Боли в мол.железе.

Липома

Развив. Из жировой ткани.Распологает-ся над тканью мол.железы,в ретромаммарном простр-ве.Мягкая консистенция,дольчатое строение.Лечение-удаление опухоли

Классификация парапроктитов

I. Острый парапроктит.

1. По этиологическому принципу: обычный, анаэробный, специфический,

травматический.

2. По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный,

подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

Острый парапроктит

характеризуется быстрым развитием процесса.

Клиническая картина и диагностика. Клинически парапроктит проявляется довольно интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением температуры тела, сопровождающимся ознобом, чувством недомогания, слабости, головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона параректальной клетчатки ведет к выраженной интоксикации, развитию синдрома дисфункции жизненно важных органов, угрожающей переходом в полиорганную недостаточность и сепсис. Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли

стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит).

Рецидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса.

Подкожный парапроктит — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50% всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39"С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения. Ишиоректальный парапроктит встречается у 35—40% больных. Вначале появляются

общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением температуры тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5 — 7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных

областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. Подслизистый парапроктит наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойника, резко болезненное. После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление. Пельвиоректальный парапроктит — наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2—7% больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований диагноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазового дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается. Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5—2,5% всех больных парапроктитом.

Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфи



Последнее изменение этой страницы: 2016-04-18; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.204.2.231 (0.017 с.)