Рак пищевода; клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.

Рак пищевода - злокачественная опухоль, из плоского (в нижней трети возможна из железистого)

эпителия слизистой оболочки пищевода

TNM Клиническая классификация
T-Первичная опухоль
TX Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 Первичная опухоль не определяется
Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
T1 Опухоль инфильтрирует стенку до подслизистого слоя
T2 Опухоль инфильтрирует стенку до мышечного слоя
T3 Опухоль инфильтрирует стенку до адвентиции
T4 Опухоль переходит на соседние структуры

N – Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами РП

M – Отдаленные метастазы

MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M0 Нет признаков отдаленных метастазов

M1 Имеются отдаленные метастазе

Клиника: выделяют 3 группы симптомов:

-общие (развиваются вследствие воздействия опухоли на организм)слабость, утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение или потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела.

-связанные с местным распространением опухоли: дисфагия от чувства царапанья за грудиной, неловкость при глотании пищи

-обусловленные регионарным или отдалённым метастазированием

Клиническая симптоматика РП

1. Дисфагия - постоянные затруднения прохождения пищи по пищеводу у 75%

Различают 4 степени дисфагии: 1степень-затруднение прохождения твёрдой пищи(хлеб, мясо); 2степень-затруднения при приёме кашецеобразной и полужидкой пищи(каши, пюре)

3 степень- затруднения при глотании жидкостей

4степень- полная непроходимость пищевода

2. Боль за грудиной у35-40%

3. Регургитация

4. Гиперсаливация – обусловлена скоплением слюны над стенозированным участком - поздннее проявление заболеваия

5. Осиплость голоса - при поражении возвратного нерва

6. Поперхивание

7. Лихорадка

8. Снижение массы тела у60%

Ослжнения РП

1. Медиастинит

2. Эмпиема плевры- при поражении трахеи или бронха

3. Кровотечение-результат местного распространения опухоли

4. Пищеводно-респираторные фистулы

5. Аспирационные пневмонии -как следствие образования пищеводно –медиастинального, трахиального свища характеризующегося появлением приступообразного кашля при приёме пищи

Факторы риска – наличие дисфагии, курение, алкоголь

Диагностика

При осмотре обратить внимание на состояние кожных покровов (цвет,тургор), выраженность подкожной клетчатки, наличие или отсутствие боли при пальпации в подложечковой области и правом подреберье, состояние шейных, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.

Направления в диагностике

1. Диагностика первичной опухоли (методы:

-рентген с контрастированием сульфатом бария

Задачи-выявление опухоли,уточнение границ, диагностика степени сужения пищевода, обнаружение язвы или свища, выявление сопутствующих заболеваний: ахалазия, эзофагоспаза, рефлюкс - эзофагита, грыжи);

-эндоскопия пищевода и желудка

Эзофагоскопия выявляет воспаления и изменения слизистой оболочки пищевода, диагностика раннего рака, оценка опухолевого поражения и его макроскопической картины, определение верхнейи нижней границ поражения, проведение биопсии с целью морфологического подтверждения диагноза и уточнения гистологического строения, оценка эффекта лучевой или химио лучевой терапии

-трахеоброноскопия,

-УЗИ с эндоскопическим датчиком –диагностикаметастатических очаговых поражений печени, оценка внутриклеточного распространения опухоли, выявление увеличенных лимфатических узлов на шее,в клетчатке надключичных областей,

- компьютерная томаграфия поможет установить расположение, глубину инвазии в прилегающие ткани, поражение лимф. узлов

2. Диагностика распространенности опухоли (метастазов)

Виды лечения РП

1. Хирургический(выраженная дыхательная недостаточность -абсолютное противопоказание к операции) проводят в 39% случев,

2. Лучевой в 5,6%

3. Комбинированный (сочетание 2 методов) в 29,2%

4. Комплексный (более 2 применяемых методов)

Выбор метода лечения в зависимости от распространённости процесса:

Стадии 0-1, 2 стандартный вариант лечения – хирургический

Альтернативные:

Стадия 0-1: лучевое или химиолучевое

Стадия 2:операция в сочетании с лучевой терапией на три зоны-средостение,ниже диафрагмы и шейно-подключичная зона

Стадия 3 стандартный – комбинированный; альтернативный-химиолучевая терапия с последующей операцией или операция с последующей лучевой терапией на три зоны, как при стадии 2

Стадия 4 стандартный- эндоскопическая установка стенов для лечения дисфагии, дистанционная лучевая терапия.внутрипросветная брахитерапия для уменьшения дисфагии,лазерная деструкция или каогуляция

Медикаментозное лечение-циплатин, фторурацил

Радикальные операции по поводу РП

Добромыслова-Торека (1913 г.)-первая успешная резекция- больная 13 лет питалась через резиновую трубку

2. Осава-Герлока (1944 г.)

4. Денека-Турнера (абдоминоцервикальный метод)

4. Льюиса-Таннера (1946 г.)

Хирургическое лечение оправдано только при распространённости в пределах Т1-Т2, а региональное метастазирование только в пределах одного лимфатического коллектора (N1a)

Радикальная резекция-удаление не менее 8см непоражённого пищевода выше 5см и ниже видимой границы опухоли. По краю пересеченного пищевода нельзя оставлять элементы рака. При проведении стандартной лимфодиссекции удаляют две регионарные зоны (абдоминальную и медиастинальную до уровня бифуракции трахеи на стороне поражения). Выявление метастазов в менее чем в7 лимфатических узлах в пределах одной регионарной зоны операию следует считать радикальной, а в остальных случаях-паллиотивной.

Хирургическое лечение включает 3 этапа: лечебный, восстановительный, реабилитационный.

Операцию начинают с диагностического абдоминального этапа. В случае обширного метастазирования абдоминальный этап завершают гастростомией. Выбор методики проведения операции зависит от уровня поражения пищевода.

1. При локализации в нижней и средней трети органа – проводят субтотальную резекцию с внутриплевральным анастомозом (операция типа Льюиса) или экстрипацию грудного отдела пищевода с формированием анастомоза на шее. Используют комбинированный доступ: верхнюю срединную лапоратомию и правостороннюю торакотомию по пятому межреберью. Верхнюю треть желудка резецируют через абдоминальный доступ.Культю желудка дополнительно мобилизуют и перемещают в правую плевральную полость. Вторым этапомвнутриплеврально мобилизуют пищевод и проводят адекватную лимфодиссекцию двух зон.Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают на уровне дуги аорты.Основное преимущество операции Льюиса заключается в возможности использование её припоражении грудного отдела пищевода практически на любом уровне.

2. Многоэтапные операции практически не проводятся, т. к. они изнурительны и для хирурга и для больного. Операция по Добромыслову-Тореку показана при значительном местном распространении опухоли, при поражении верхней трети внутригрудного отдела или при сомнениях в радикальностивмешательства. усовершенствована А. А.Русановым

Однако между этапами такого лечения можно проводить адъювантную лучевую терапию. Отсроченную пластику пищевода делают через 4-6 месяцев после субтотальной резекции пищевода, если нет признаков прогрессирования опухоли.

3. При расположении опухоли в шейном отделе в ряде случаев выполняют ларингэктомию.Резекция пищевода на этом уровне с сохранением гортани- деликатная процедура и требует формирования временной или постоянной трахеостомы для предотвращения аспирации пищи. При субглоточной локализации опухоли с прорастанием гортани иногда производят комбинированную экстирпацию пищевода с фаринголарингэктомией.

Летальность после радикальных операций снизилось на 2-3%. 5-ти летняя Выживаемость больных составляет 35-40%. Проведение послеоперационной химиотерапии даёт обнадёживающий результат при аденокарциноме желудка.