Острый холецистит; клиника, диагностика, принципы хирургического лечения.

Острый холецистит-это остр. восп.желч.пуз.,обусл. нар.оттока желчи,связанное чаще всего с ущемлением камня и разв.восп.процесса в шейке желч.пуз.

Анатомия:На нижн.поверх.печени в небольшом углублении расп.желч.пуз.В нем разл.дно,тело и шейку,кот.переходит в пузырный проток.В обл.шейки имеется дивертикулоподобное выпячивание-карман Гартмана.Слияние прав.и лев.долевых протоков обр.общий печеночный проток,который соединяясь с пузырным протоком,форм.общий желч.проток-холедох.Холедох откр.в большой дуоденальный сосок,расп.на задн.ст.нисх.части 12ПК.Вместе с холедохом в большой дуоденальный сосок впадает главный панкреатический проток.Длина холедоха 6-8см,ширина 0.5-0.8см.В общем желч.протоке разл.:супрадуоденальную,ретродуоденальную,интрапанкреатическую и интрамуральную(в ст.12ПК)части.

Пуз.проток,печень и общ.печ.проток обр.так наз.треугольник Кало,в кот.наиб.часто прох.пуз.арт,отходящая от собственной печ.арт.Кровоснабж.желч.пуз.осущ.через пуз.арт,идущую к нему со стороны шейки желч.пуз одним или двумя стволами от собственной печ.арт или ее прав.ветви.Емкость желч.пуз.сост.50-70мл,ср.скор.выд желчи печ-40мл/мин.В суьки в киш.пост.700-1500мл желчи,в ср.около 1л. Этиопат. Выд.2 формы остр.хол: остр.калькулезный и остр.бескаменный холл.В больш.случаев остр.хол.бывает калькул.и явл.ослож.ЖКБ.Осн.предраспологающие факт.возн.камней в желч.пуз:1.Нар.обмена вещ-в и повыш.литогенных свойствжелчи2.Нал.инф.в желчи3.Нар.сокр.фун-ии желч.пуз и дренажной фун-ии протоков.Соч.этих трех факт.прив.к обр.камней в желч.пуз.В посл.конкременты могут мигрировать в желч.прот.

После приема пищи желч.пуз сокр.,изгоняет желчь в холедох и опорожняется.Далее она пост в 12ПК,где учавст.в проц.пищев.Особ акт.пуз.сокр.после употр.жирной,острой,обильной пищи.При нал.камней в просвете желч.пуз.во время изнания желчи возн.боли всл.раздр. конкрементами бол.рец.в ст.желч.пуз.Кроме того,камни мех.преп.изгнанию желчи,из-за чего происх.застой желчи и прогр.инф,появ.призн.расст-ва пищев.Давл.крцпных конкрементов на ст.желч.пуз.прив.к нар.кровообращ.в ней и ишемии вплоть до разв.некроза.

К ост.бескам.хол.отн.сос,посттравм. и ферм.хол.В генезе двух первых формзабол.осн.роль играет расст-во кровообр.в ст.желч.пуз.При посттравм. и послеопер.хол.пусковым моментом также явл.обтурация пуз.арт.тромбом,только прич.его обр.-травма сос,нар.реологических свойств крови,гиперкоаг и т.д.Особ.формой забол.явл.ферм.бескам.хол.Его прич.может быть заброс панкреатического сока в холедох и в желч.пуз(при нар.оттока сока)

Класс-ия В.С.Савельева:

Неосложн. Осложн.

Калькулезный и бескаменный

Катар.,флегмонозный, Околопузырным инфильтратом,

Гангренозный Околопуз.абсцессом,

Прободением пуз,

Мех.желт,холангитом,нар. или внутр.

Желч.свищом,остр.панкреатитом

Клин.и диагн.: Большое знач.имеют анамн.данные.Бол.указ.на связь приступа с приемом жирн.или обильной пищи.

Катар.хол.Жалобы на приступообр.боли в прав.подреб,эпиг.обл. с иррад.вверх:в надплечье,в лоп.,в обл.сердца(кардиовисц.симпюБоткина) При дальн.разв.забол.боли обычно носят пост.хар-р,сопр.сух.во рту,тошн,повт.рвотой без облегч.Темп.при этом субфебр.,тах.до 80-90 уд.в мин.Бол.обычно активен,нет призн.интокс.Язык влажный,обложен беловатым налетом. При пал.жив.выявл.локальная болезн.и напряжение(незнач)брюшн.ст в прав.подреб.Иногда при поверх.пал.опр.увел,напряж,резко болезн.желч.пуз.Наиб. распр.симп.остр.хол.:Кера,Ортнера,Мерфи,Мюсси-Георгиевского полож. Симп. Кера закл.в усил.боли в правом подреб.при глуб.вдохе,когда пальп.рука касается восп.желч.пуз.Симп.Грекова-Ортнера закл.в том,что при лег.поколачивании ребром ладони по прав.реб.дуге появл.боль в обл.желч.пуз.Симп.Мерфи закл.в усил.бол.,возн.в мом.пал.в точке желч.пуз.при глуб.вдохе больного.Большой палец лев.кисти врач помещ.ниже реб.дуги,в месте проекции дна желч.пуз.,а ост.пальцы-по краю реб.дуги.Если глуб.вдох бол-го прер.,не достигнув высоты всл.острой боли в прав.подреб,то симп.Мерфи положит.Симп.Мюсси-Георг.закл.в болезн.при пал.в надключ.обл.в точке,расп.между ножками гр-ключ-сосцев.мышцы справа.Отражает разд.диафр.нерва всл.скопл.выпота под правым куполом диафр.

В анализе крови отм.умер.лейкоцитоз без сдвига лейкоцит.форм.При катар.восп.желч.пуз.забол.может закон.полным клин.выздоровлением без опер.

Флегмонозный хол: Боли значит.интенсивнее,чем при катар.хол,с тип.иррад.в правую надключ.обл.и плечо,усил.при дых.,кашле,перемене полож.тела.Бол.беспокоят тошн.и многократная рвота,резко выраж.слаб.и недомогание.Темп.повыш.до 38-39,тах.до 100 уд.в мин.Сост.бол.ср.тяж.,при пал.жив.опр.резкая болезн.в правом подреб,здесь же отм.напряж.мышц и положит симп.Щеткина-Блюмберга.Полож.также симп.Ортнера,Мерфи,Мюсси-Георг.В ан.кр.отм.лейкоцитоз со сдвигом лейк.форм.влево,увел.СОЭ.При флегм.хол.восп.процесс вых.за пределы желч.пуз.и распр.на париет.брюшину и сос.органы,что может привести к обр.восп.инфильтрата.Полн.рассасывание восп.инфильтрата при медик.тер.происх.через 1.5-2 нед.При вирул.инф.возм.прогрессирование восп.проц. и обр. околопуз. абсцесса.

Гангренозный хол.: При перех.восп.проц.в гангренозную форму болевые ощущ.умен.,что связано с гибелью чувств.нерв.окон.в желч.пуз.На первый план выст.симп.выраж.интокс.с явл.местного и общ.перитонита.Бол-ые заторможены,адинамичны,черты лица заострены.Темп.фебрильная,отм.выраж.тах.(120 уд.в мин.),дых.учащенное и поверх.Язык сух.Живот вздут за счет пареза киш.Пальпаторно опр.напряж.мышц пер.брюшн.ст.Увел.лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцит.форм.влево.

Теч.острого холл. у лиц пожилого и старческого возр.атипичное:боли менее выражены,симп.раздраж.брюшины выраж.слабо,отсут.выс.лейкоцитоз.

При нал.перфорации желч.пуз. или пропотного желч.перитонита в прав.пол.живота опр.симп.Щеткина-Блюмберга.В тяж.случаях,когда перитонит носит разлитой хар-р,этот симп.опр.по всему животу.

Лаб.и инстр.диагн.:Из лаб.обяз.явл.клин.ан.кр.и мочи.В ан.кр.вним.обращ.на кол-во лейк.,лейкоцит.форм,СОЭ.Высокий лейкоцитоз в сочет.с нейтрофилезом,п/я сдвигом и значит.СОЭ служат указ.на далеко зашедший восп.процесс и тяж.интоксик.

В ан. мочи появл. белка, уробилина, желч.пигментов, глюк., эритр., лейкоцитов может быть проявл.тяж.интоксик.,осложнений остр.хол,печеночной и поч.недост.

Так же всем бол-ым пров.биохим.иссл.крови на бил, АСТ, АЛТ, мочевину, креатинин, амилазу, сахар,протромбин,протеины.

Всем бол-ым.а особ.пац.пожилого и преклонного возр.,необ.пров.иссл.ССС,дых.сист,выд.сист.и др.

Мет.инстр.диагн.: 1. УЗИ,осн.преим.: -выс.разреш. способ.и диагн.точность; -быстрота исполн.; -возм.массового обсл.бол-ых; -доступность; -отсутствие необх.длит.и сложной подг.бол-го к иссл.; -практ.полная безоп.и легкая переносимость бол-ми; -возм.неоднократного повторения иссл.для диагн.набл.за разв.изм.в брюш.пол.

Эхография позв. не только выявить нал.или отсут.в желч.пуз.остр.восп.процесса,но и устан.ст.его выраж,опр.призн.деструкции ст.желч.пуз., оцен.сост.органов билиопанкреатической зоны9печ, ПЖ, желч.протоков, сел,сос.порт.сист.) Весьма высока диагн.точность УЗИ в выявл.выпота в брюшн.пол,призн.мех.желт. 2.ФГДС. Оно позв оцен.сост.слиз.обол.жел,12ПК.При дуоденоскопии осматрив.большой дуоденальный соск,выявл.его патол.изм.,фиксир.нал.или отсут.пост.желчи в 12ПК. 3.КТ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография-МРХПГ.Незаменима для диагн.причин мех.желт. 4. Для уточнения диагн.в сомнит.случаях прим.лапароскопию.Преим.ее явл.возм.визуально иссл.врачом сост.ст.желч.пуз.,печ и выявл.выпота в брюш.пол.Недостатки мет:необх.инсуффляуии в брюш.пол.нескольких литров СО2;невозможность оценить без доп.манипуляций сост.ПЖ,желч.протоков,портальных сос;невозм.частого повт.иссл.для набл.за динамикой восп.проц. 5. Методы прямого контрастирования желч.путей.Наиб.распр.среди них эндоскоп.ретроградная холангиопанкреатография(ЭРХПГ) и чрескожная чреспеч.холангиография(ЧЧХГ).ЭРХПГ пров.путем канюляции под контролем дуоденоскопа бол.дуод.соска и посл.введ.в него контрастного вещ-ва.Запол.желч.протоки,затем произв.рентгенолог.иссл.

Для уточнения прич.желт.,а также для врем.декомпрессиижелч.прот.прим.чрескожная чреспеч.пункция желч.пуз.с посл.введ.контраста и ренгенол.иссл.Контроль осущ.путем лапароскопии,эхографии или КТ.при необх.возм.одномоментная декомпрессия и санация желч.пуз.,забор желчи для цитологич.и бактериол.иссл.У бол-ых с желт.,гнойным холангитом необх.оставление в просвете желч.пуз.или протоков дренажной трубки с посл.пролонгированной декомпрессией желч.путей.

Дифф.диагн.

1.Перфорат.пилородуод.язва.Рвота и повышение темпер.не хар.для перфоративной язвы,боли возн.не остро.У ряда бол-ых с перфор.язвой имеется язв.анамнез.

2.Обострение язв.бол.12ПК.Общ.симп.:сходная локал.болей,нал.диспепт.явл.,связь между возн.приступа и приемом пищи,нар.диеты.Отл.:Характерная связь бол.при обострении язв.бол.с приемом пищи в виде голодных,ночных болей,весеннее-осенняя сезонность в возн.приступов,отсут.мест.симп.

3.Остр.панкреатит.Сходство:Боли в верх.отд.жив.,сопр.рвотой.Забол.нач.после погрешностей в диете.Отл:Для панкр.хар.бол.синдром в виде жестоких опоясыв.болей в верх.отд. жив.с иррад.в лев.поясн.обл.и многократная(неукротимая)рвота.Кожн.покровы бледные,цианотичные.Встр.хар. мраморность кожи пер.брюшн.ст. Пульс слабый,частый.Арт.давл.может пониж.Общ.сост.бол-го тяж.Нал.симп.Керте,Мейо-Робсона,Воскресенского,более выраж.интоксикация,повыш.ур.амилазы крови и мочи.

4.Остр.аппендицит.Отл.:Менее интенс.боли в начале забол.при остром аппен.,в отсут.хар.иррадации болей.Рвота однократная и бывает редко.Темп.повышена незначит.

5.Остр.ИМ(абдом.форма)Для отсрой ишемии миок.не хар.диспепт.явл.,восп.реак.Прогрессир.выраж.нар.гемодинамики,отсутст.местные симп.,хар.для острого холл.

6.Првостор.плевропневм.Отл:Нал.кашя,отсут.связи с нар.диеты.

7.Правостор.поч.колика.Отл:Нет связи с возн.приступа с погрешностью в диете,хотя иногда приступ поч.колики и может следовать за употр.сол,острой пищи.Имеется хар.иррад.болей по ходу мочеточника,дизурические явления,нет локальных симп.острого хол.

Леч:Может быть консерв.или хир.При выборе тактики леч.следует помнить что особ.этого забол.-нередкое несоответствие клин.проявл.ст.морфологичеких изм.в ст.желч.пуз.Осн.зад.хир.тактики при остр.хол.-выбор врем,схемы и объема хир.леч.Наиб.распр.метод холецистэктомия.Цель данного вмешат.-удалить очаг восп.и тем самым предотвратить возм.разв.осложн.Опер.должна быть выполнена по срочным показ.в теч.1-2 сут.Нал.симп.разлитого перитонита,подозрение на префорацию желч.пуз.явл.показ.к экстренной опер.В наст.время в леч.ЖКБ зол. стандартом признана эндовидеохир. холецистэктомия. Данное вмешат.легко переносится бол-ми.Опер.предпочтительно производить под эндотрахеальным наркозом,поскольку он позв.добиться наилучшей релаксации мышц пер.брюш.ст.Осущ.прокол.пер.брюшн.ст.в обл.пупка.Точка выбора первого прокола должна соответствовать след.треб.: а)безоп.для бол-го; б)удобство для раб.хир. Устан.троакара для лапароскопа в околопуп.зоне наиб.удобна,поск.позв.хорошо осмотреть всю брюшн.пол.При нал.рубцов на пер.брюшн.ст.не доходящих до обл.пупка,лапароцентез накладывают на противоположной от рубца стороне.Если рубец захват.всю зону пупка или бол-ой перенес ранее разл.перитонит,предпочтительно прибегнуть к доступу по Хассану-вып.минилапаротомию,устан.троакар и ушить брюшину и апоневроз до троакара.Троакары для инстр.устан.в эпигастрии по ср.линии на 3-6 см ниже мечевидного отростка,справа по пер.и ср.подмыш.линии на 5-10 см ниже реб.дуги.Коллич.манипуляторов опр.конкр.сит.,огран.в этом плане не должно быть.Желч.пуз.выд.из спаек до шейки.Далее путем аккур.препаровки выд.пуз.проток и арт.Пуз.протоки арт.клипируются и пересекаются.Пуз.отсекают от ложа при пом.электрокоагуляции,что позв.избежать кровотеч.Жел.пуз.удал.с пом.эвакуатора,брюш.пол.тщательно санируется. Опер.заверш.дренированием подпеч.простр-ва и ушиванием кожных,а при необх.и апоневротич.отверстий.

При нал. экстренных показ.и отсут.возм.вып. эндовидеохир.вмеш. произв.открытая холецистэктомия. Обезб.- общее,предпочтительный доступ-верхнесред.лапаротомия,возм.прим.доступа по Федорову(кос.разрез в прав.подре б.). Чаще произв.холецистэктомия от шейки с раздельной перевязкой пуз.протока и арт.,но прималейших трудностях в дифф.элем.печ-дуод.связки целесообразно перейти на холецистэктомию от дна.После удал.желч.пуз.целесообразно произ.пункционную или через культю пуз.протока интраопе.холангиографию.Показ.явл.:нал.мелких(до 5 мм в диам.)камней в желч.пуз., мех.желт в анамнезе и в мом.опер.,расш.(более 8 мм)холедоха.Показ.для ревизии желч.путей след.:пальпируемые изм.в холедохе и в обл.бол.дуод.соска;изм.в протоках.Для лучшей пал.протока целесообразна мобилизация 12ПК по Кохеру.Тип.доступ в просвет протоков-супрадуод.продольная холедохотомия.Ревизия протоков осущ.визуально,пальп.,через холедохотомическое отв.бужами и катетерами,при необх.возможна холедохоскопия. После устран.всех морф.изм.в протоках произ.врем.нар.дренир.холедоха,иногда треб.наложение билиодигестивного анастомоза.Ложе желч.пуз.зашивается или коагулируется,подпеч.простр-во дрен.трубкой.Дренажи выв.через отд.проколы в правом подреб.Лапаротомная рана зашивается наглухо.Удал.препарат подв.тщат.гистол.иссл.

Холецистэктомия при хрон.килькалезном холл.и его осложн.из мини-лапаротомного доступа.При этом вып.разрез в проекции желч.пуз.длиной всего 4-5 см.и ввод.спец.ранорасширители(один из них со спец.световодом).

Осн.задачи консерв.леч.при остр.хол.след.: Купир.восп.проц.и коррекция функц. расстр-в, ле.пац.при его категор.отказе от опер. Леч.носит патоген.хар-р и напр.на:сниж.гипертензии в желч.пуз.и протоках,улучш.оттока желчи в 12ПК,пров.детоксикации,корр.фун-ии жизненно важных сист,пров.парентерального пит.,корр.нар.меаб,на борьбу с прогрессир.восп.проц.в ст.желч.пуз.и в протоках.Назн.пост.режим,голод,холод на живот.Гипотенз.эфф.дост.назн.спазмолитиков.Важн.элем.консерв.тер.явл.детоксикация,склад.из трех осн.составл.:водн.нагр,управляемая гемодилюция,форсированный диурез.Инф.тер.при необх.может быть доп.преп.,улучш.реологич.св-ва крови,белк.и аминокисл.пр-ми,вит. При нал. показ. назн. серд. гликозиды, антиаритмические, гипотензивные пр-ты и т.д. При выраж. печ-поч. недост. всл.желт, гн.холангита целесообразно пров. горм. тер.

4.Аппендикулярный абсцесс. Клиника. Диф. диагноз. Лечение: Это осложнение острого аппендицита, отграниченный перитонит (гнойник, содержащий червеобразный отросток. Стенками его могут быть большой сальник, петли кишечника и другие органы), располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке (правая подвздошная область, малый таз, поддиафрагмальное пространство, ретроцекальное пространство).

Преобладающий пол — женский, т.к. женщины болевой синдром часто связывают с заболеваниями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу.

Начало заболевания — типичный приступ острого аппендицита.

При наличии признаков острого аппендицита в течение 2–3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата, в течение 5–6 сут — его абсцедирование и развитие аппендикулярного абсцесса. Пальпация — болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс может определяться при вагинальном или ректальном исследовании. Повышение температуры тела до 39–40 °С с ознобами. Могут наблюдаться нерезко выраженные, явления паралитической кишечной непроходимости — при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании — болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. Лечение — оперативное: Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением