Послеродовой (лактационный) мастит

- Серозный (начинающийся) мастит

- Инфильтративный мастит

- Гнойный мастит

- Инфильтративно-гнойный

диффузный

узловой

- Абсцедирующий

фурункулез ареолы

абсцесс ареолы

абсцесс в толще железы

абсцесс позади железы (ретромаммарный)

- Флегмонозный

гнойно-некротический

- Гангренозный

возбудителем лактационного мастита золотистый стафилококк

Проникновение возбудителя в ткани молочной железы происходит лимфогенным путем через трещины сосков и галактогенным путем - через молочные ходы. Чрезвычайно редко воспалительный очаг в железе формируется вторично, при генерализации послеродовой инфекции, локализующейся в половом аппарате.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, связанный с окклюзией протоков, выводящих молоко, поэтому мастит в 80-85% случаев возникает у первородящих.

состояние организма родильницы, особенностям его защитных сил. Этими причинами можно объяснить увеличение числа заболеваний у женщин старше 30 лет, чаще с соматической патологией.

Переход мастита в гнойную форму происходит в течение 2-4 дней. Температура повышается до 39°С, появляются ознобы, нарастают признаки интоксикации: вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль. +отек и болезненность в очаге поражения, участки размягчения в области инфильтративно-гнойной формы мастита

У 20% больных гнойный мастит проявляется в виде абсцедирующей формы. При этом преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ореолы, реже встречают интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительно-тканной капсулой.

У 10-15% больных гнойный мастит протекает как флегмонозная форма. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях - тяжелое. Температура достигает 40° С, наблюдают потрясающие ознобы, выраженную интоксикацию. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная с синюшным оттенком, пальпация железы - резко болезненная.

применение антибиотиков. В настоящее время золотистый стафилококк обнаруживает наибольшую чувствительность к полусинтетическим пенициллинам (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицину фузидину и аминогликозидам (гентамицин, канамицин). При сохранении грудного вскармливания выбор антибиотиков связан с возможностью их неблагоприятного воздействия на новорожденного. При начальных стадиях лактационного мастита антибиотики, как правило, вводят внутримышечно.

При использовании полусинтетических пенициллинов курс лечения продолжают 7-10 дней. Оксациллина натриевую соль вводят по 100 мг 4 раза в сутки внутримышечно, ампициллина натиревую соль - по 750 мг 4 раза в сутки внутримышечно.

+уменьшение лактостаза в пораженной железе- парлодел, назначаемый внутрь по 2,5 мг 2 раза в день в течение 3 суток. Высокоэффективной составной частью комплексного лечения начинающегося мастита является применение физических факторов воздействия.

При выраженных явлениях интоксикации показана инфузионная терапия. При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Лечение больных с гнойными формами лактационных маститов проводят в специализированных хирургических стационарах или отделениях, ибо, при сохранении принципа комплексности, основным методом лечения становится хирургический метод. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию. Параллельно с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной

48. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика; показания и противопоказания к оперативному лечению: В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков ствола вены на голени. Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки(длительное хождение, стояние) или во второй половине дня, особенно в жаркое время года. Следует различать и точно выяснять у пациента какого рода симптомы его беспокоят. Большинство больных обращается с жалобами на боли в ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При коротком отдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины

(артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные тромбозы, суставные боли и пр.).

Основные моменты патогенеза: 1.Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы. 2.Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы. 3.Препятствие на пути венозного оттока из конечности - это как правило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб (как следствие перенесенного тромбофлебита). 4.Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен.

5.Функциональная недостаточность клапанов перфорантных вен.

6.Изменение тромботической и фибринолитической активности крови - эти изменения могут вести к тромбообразованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики. 7.Артериально-венозные анастомозы - это могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный потока крови, что резко увеличивает нагрузку на венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такой поток крови). 8.Изменения гормонального фона. Как известно женщины более подвержены варикозной болезни, чем мужчины, этот факт связывают с дисбалансом стероидных гормонов. Доказательством этого служат:. Как уже говорилось мужчины болеют варикозной болезнью реже чем женщины.. Болезненные симптомы встречаются у женщин значительно чаше чем у мужчин.. Появление варикозно расширенных вен и возникновение в них боли часто цикличны и связаны с уровнем половых гормонов: - изменения в венах возникают при беременности, а после родов проходят; многие женщины при беременности страдают от болевых ощущений в измененных венах, чего у них не было до беременности;

 

- варикозные изменения нарастают по мере увеличения сроков беременности;

 

- значительное количество женщин испытывают боли в конечностях, боль как правило локализована в венах, перед началом менструации; во второй половине менструального цикла диаметр здоровых и варикозных вен увеличивается.

. Некоторые авторы отметили, что среди женщин, страдающих варикозной болезнью, процент преждевременного прекращения беременности ниже чем в других группах;

. Болевой симптом уменьшается при приеме гормонов;

9. Наследственные и врожденные факторы.

10. Длительное вертикальное положение человека (как правило во время работы).

Прежде чем приступить к лечению варикозного расширения вен врач должен составить предельно четкое представление о состоянии глубоких и перфорантных вен конечности. На сегодняшний день нельзя оставлять ни одного больного без ультразвукового обследования. Именно это исследование, неинвазивное, крайне информативное, непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента, стало основным в диагностике венозной недостаточности. Наиболее современной методикой является дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием, позволяющее выявить проходимость и состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах.

При недоступности этого метода больным нужно провести стандартную ультразвуковую допплерографию, хотя и уступающую в информативности и диагностической точности. После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик роль классической флебографии снизилась. Сегодня эта методика применяется достаточно редко, в основном при необходимости реконструктивных операций (шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, и с каждым годом частота выполняемых флебографии снижается благодаря накоплению опыта и повышению возможностей ультразвуковой диагностики.

Методы лечения: Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение: направлено на компрессию конечности для устранения венозного рефлюкса. Единственным способом такой профилактики является эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластической компрессии не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков до требуемого уровня. Эластические чулки обеспечивают прогрессивное снижение проксимального давления. Научное объяснение, возникающим при компрессии эффектам, появилось только в 1980 году. При изучении скорости кровотока в бедренных венах, при одновременной компрессии поверхностных вен, было выявлено, что компрессия у лодыжек до 18 мм. рт. ст., икры до 14 мм. рт. ст. увеличивает скорость венозного кровотока по глубоким венам примерно в на 75% от исходного. Последующие исследования позволили построить логичную схему применения эластической компрессии в лечении хронической венозной недостаточности. В настоящий момент общепризнанным являются следующие рекомендации:

1. Эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным с начальными формами варикозной болезни людям с наследственной предрасположенностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больным перенесшим операцию на поверхностных венах;

2. эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей с начальными формами варикозной болезни в раннем периоде после операции, при подготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижних конечностей;

3. компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличии у них трофических растройств, при несостоятельности клапанного аппарата, с симптомом Паркс-Вебера, Клиппель-Треноне, посмттромбофлебетическим симптомом. Противопоказаний для эластической компрессии нет.

 

Относительными противопоказаниями являются тромбо-облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей при выраженной ишемии.

 

Невозможно закончить краткое изложение консервативных мероприятий, применяемых при венозной патологии не остановившись на применении различных медикаментозных средств. Ведущее место занимает применение препаратов гепарина: гепарин, гепароид, гепатромбин. Так же к консервативному лечению можно отнести препараты, влияющие на отток жидкости из тканей и препараты непосредственно влияющие на стенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан,

Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатические средства: гаммамелис, эскулюс, арника, мазь календулы.

Хирургическое лечение: показано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбинированной флебэктомии. Суть операции заключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозно измененных притоков.

Описание операции: косо-вертикальным разрезом параллельно и ниже паховой складки выполняется разрез кожи. Тот час ниже устья выделяется большая подкожная вена. Обязательно перевязываются все притоки (их как правило 3-5), затем вену пережимают у устья и пересекают между двумя зажимами. Перевязку устья лучше всего осуществлять с прошиванием, в этом случае меньше вероятность " сползания " лигатуры и развития послеоперационного кровотечения. Одновременно у медиальной лодыжки выделяется дистальный конец вены. Там так же необходимо перевязать 2-3 крупных притока. Дистальный конец вены пересекают и перевязывают. В вены вводят зонд и по зонду удаляют основной ствол. Удаление ствола производят всегда снизу вверх. При необходимости из дополнительных разрезов удаляются измененные притоки. После проверки гемостаза (отсутствия кровотечения) накладываются кожные швы. В послеоперационном периоде обязательно необходимо применять эластическое бинтование оперированной конечности.

 

В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен, радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову -

Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. На первое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, к которым относятся применение маленьких разрезов, атравматичных инструментов, проведение разрезов кожи в "правильных", "косметических" направлениях, использование атравматичных нитей и шва при закрытии кожных покровов. Считается, что флебэктомия сама по себе как хирургическое вмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехирургических стационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализированных флебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубыми косметическими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить на две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники, часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся в нерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполной дооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводится ультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапанов глубоких вен или несостоятельность перфорантных, и стандартно выполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозного расширения. Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен.

 

Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозном расширении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введении в расширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию, запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемые для этих целей (инъекционно-инфильтрационный и криоконтактный метол) достаточно безопасны, т.е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки при экстравазальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапией практически при всех формах варикозного расширения вен, другие же отвергают метод. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинам с начальными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционный метод лечения. Единственно, что они должны быть обязательно предупреждены о возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до 3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколько сеансов.

 

В группу больных с варикозным расширением вен следует отнести пациентов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки") и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этих заболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапия является единственным методом лечения после исключения поражения глубоких и перфорантных вен.

 

Новый способ экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубоких вен, заключается в наложении на стенку вены в зоне локализации свободных краев створок несостоятельного клапана каркасной спирали в виде пилообразной кривой с переменным диаметром на концах конструкции. При выполнении коррекции предложенным способом данная спираль функциональна, т.е. расширяясь под действием ретроградного кровотока с одной стороны

(клапанные синусы), происходит сужение ее с другой (зона расположения свободных краев створок венозного клапана).

17. Острая кишечная непроходимость; классификация, диагностика. Кишечная непроходимость (лат. ileus) — синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному каналу и обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Классификация: В настоящее время распространена следующая классификация: 1. Врожденная

а) пороки развития кишечной трубки

б) Пороки развития стенки кишки

в) Нарушение вращения кишечника

г) Пороки развития других органов брюшной полости

2. Приобретенная:

По механизму возникновения:

2.1. Динамическая (функциональная) непроходимость:

а) спастическая

б) паралитическая

2.2. Механическая непроходимость: а) обтурационная (только нарушение просвета кишки) б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и её брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения) в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН)

По локализации:

1. Высокая (тонкокишечная) непроходимость

2. Низкая (толстокишечная) непроходимость

По стадиям:

1. Нервнорефлекторная (растяжение)

2. Стадия компенсации

3. Стадия декомпенсации и органических изменений

4. Терминальная стадия (перитонит)

По течению:

1. Острая

2. Хроническая

3. Рецидивирующая

По степени закрытия просвета кишки:

1. Полная

2. Частичная или относительная

 

Основные симптомы:

1. Боль в животе — постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи (или через 1-2 часа от приема пищи) в любое время суток, без предвестников;характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника, боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики.

2. Рвота — после тошноты или самостоятельно, часто повторная рвота. Чем выше препятствие в пищеварительном тракте, тем ранее возникает рвота и имеет более выраженный характер, многократная, неукротимая. Рвота вначале носит механический(рефлекторный), а затем центральный(интоксикация) характер

3. Задержка стула и газов — иногда (в начале заболевания) при кишечной непроходимости наблюдается «остаточный стул»;

4. Жажда — более выражена при высокой кишечной непроходимости

5. Вздутие и асимметрия живота(лучше видно при низкой кишечной непроходимости)

6. Сухой, обложенный язык

Симптомы

§ Симптом Валя — через брюшную стенку контурируется четко отграниченная растянутая кишечная петля;

§ Видимая перистальтика кишок;

§ «Косой живот»;

§ Симптом Склярова — выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника;

§ Симптом Спасокукоцкого — шум падающей капли;

§ Симптом Кивуля — над растянутой петлей кишки появляется усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком;

§ Симптом Грекова, или симптом Обуховской больницы — баллоннообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;

§ Симптом Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание перистальтики («Шум вначале, тишина в конце»). «Мертвая тишина» — отсутствие кишечных шумов над паретическим кишечником;

§ Симптом Шланге — появление перистальтики кишечника при пальпации живота.

Инструментальные методы: -Рентгенография брюшной полости

определение газа и уровней жидкости в петлях кишок (чаш Клойбера)

поперечная исчерченность кишки (симптом керкринговых складок)

перистальтика кишечника (при рентгенографии в динамике)

-Ирригография

изучение пассажа рентгенконтрастных веществ (например, сульфата бария) по кишечнику (проба Шварца) — при сохранении проходимости кишки не отмечается депонирование бария, контрастная масса заполняет толстую кишку через 6 часов от начала исследования.

-Фиброколоноскопия

-УЗИ

при механической кишечной непроходимости:

расширение просвета кишки более 2 см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки;

утолщение стенки тонкой кишки более 4 мм;

наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

увеличение высоты керкринговых складок более 5 мм;

увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм;

гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе

при динамической кишечной непроходимости:

отсутствие возвратно-поступательных движений химуса по кишке;

феномен секвестрации жидкости в просвет кишки;

невыраженный рельеф керкринговых складок;

гиперпневматизация кишечника во всех отделах

-ЭлектрогастроэнтерографияКлиническое течение

Клиническое течение:

Период «илеусного крика». (12-16 часов) В этом периоде боль носит приступообразный характер, усилена перистальтика кишечника

Период интоксикации. (12-36 часов) В этот период боль из приступообразной превращается в постоянную, перистальтика кишечника исчезает, появляется шум плеска

Период перитонита (терминальная стадия). (спустя 36 часов) В этом периоде нарушаются обменные процессы, развивается системный воспалительный ответ организма. В брюшной полости отчетливо определяется свободная жидкость. Возможна каловая рвота. Олигурия. Перитонит.

Резекця:

при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь-

нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации

кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование

брюшной полости при наличии перитонита.

19. Острая обтурационная кишечная непроходимость; клиника, диагностика, лечение: Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное содержимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с примесью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контрастном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение заболевания. Лечение: консервативное – частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хирургическое вмешательство – наложение дуоденоеюноанастомоза.

Прогноз: благоприятный.

Обтурация желчными камнями составляет 0,5–2% от всех случаев кишечной непроходимости.

Этиология: при хронических холециститах вследствие деструктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают камни диаметром 3–4 см. Застреванию камня в просвете кишки и развитию острой кишечной непроходимости способствует вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника.

Клиника и диагностика: явления обтурационной непроходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, многократной рвотой. Явления непроходимости иногда носят перемежающийся характер.

При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки. Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление его и декомпрессию кишечника. В дальнейшем выполняют по показаниям холецистэктомию.

Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в толстой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых людей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой оболочки и др.).

Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают болезненных симптомов. Копролиты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролежней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое,течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, полная задержка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки.

Лечение: при обтурации каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта.

Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода.

Обтурация кишечника опухолью составляет 9–10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непроходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки.

Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще локализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки–гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность составляет 20–30%.

Резекця: при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь- нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

 

ЗАДАЧИ 11. Больного 64 лет с механич.желтухой…Панкреатодуаденал.резекция. Если нет ифильтр.роста опухоли в окр.тк., то- папиллэктомию.

12. У больного 33 лет, не имевш. ранее «желуд.жалоб».. Ушивание перфоративной язвы.

13. Больной 58 лет поступил в хир.отд. ч/з 28 часов после перфор… Резекция 2/3 желудка, пилоропластика (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле), анастомоз по Бильрот 1 (гастродуоденал.). Закончим операцию аспирацией экссудата и гастродуаден.содержимого, промывание растворами антисептиков, дренир. 1-2дренажами, а/б.

14. Больной 40 лет, длит-но страд.ЯБЖ… Жел.-киш.кровотечение. Делаем эзофагогастродуоденоскопию, анализ на скрытую кровь. Госпитализ.в хир.стационар., транспортировка на носилках. Холод на эпигастрий, покой, голод.

15. Бол. 42 лет страд. язв.бол. ДПК в теч. 11 лет…Произошла пенетрация в поджел.жел. Резекция 2/3 желудка со стволовой ваготомией с удалением язвы.

16. Два года назад больной была сделана резекция 2/3 жел….Возможно у больной синдром Золлингера-Эллисона (гастринома). Делаем стволовую ваготомию с реконструкцией анастомоза.

17. Во время операции у больного раком жел. опухоль обнаружена на границе антрального… Дистальная субтотальная резекция желудка с большим и малым сальником с захватом регионарных л/у (лимфаденэктомия).

18. Во время операции у больного раком желудка обнаружена экзофитно растущая опухоль…. Гастрэктомия, удаление бол. и мал. сальника вместе с регионар.л/у. Далее-эзофагоеюнальный анастомоз по Ру.

19. Больной 58 лет оперирован по поводу рака антрал.отд. желудка с явлениями резкого сужения…. Вып-ся паллиативная операция-гастроэнтеростомия.

20. У больной 75 лет около года назад появилась дисфагия, которая постеп.нарастала…

Паллиативная операция-гастростома.

21. У больного 24 лет, перенесшего недавно амёбную дизинтерию..- Паразитарный абсцесс печени. Лечение-химиотерапевтически, производные метронидазола-трихопол, также хингамин; АБ широкого спектра.. При больших абсцессах-операция – чрескожное наружное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ.В последущем промывают полость гнойника р-ми антисептических средств и АБ.

22. Из психиатрической больницы доставлен больной.. -Выжидательная тактика. Можно дать слабительное.

23. В срочном порядке вы оперерируете больного 56 лет с картиной ОКН.. -Правосторонняя гемиколэктомия: удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15-20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки, завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок.

24. Больного 55 лет экстренно оперируют по поводу опухоли селезёночного изгиба..-Левосторонняя гемиколэктомия: удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки с наложением трансверзосигмоанастомоза.

25. Больной 42 лет внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера..-странгуляционная ОКН. Л-е хирургическое: расправление завернувшихся петель или «развязывание» узлообразования, удаление содержимого кишечника через назоинтестинальный зонд. При некрозе кишки-резекция нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец.

26. У больного 45 лет, крепкого, неистощенного человека обнаружена опухоль средней трети грудн. Отд. Пищевода..- производят правосторонний торакоабдоминальный разрез. Мобилизуют пищевод с окр.клетчаткой и регионарными л/у. После удаления пищевода производят одномоментную пластику его мобилизованным желудком с наложением пищеводно-желудочного анастомоза в плевральной полости (по Льюису).

27.У больного 60 лет, истощенного и ослабленного, обнаружен рак шейного отдела пищевода.. -Оперативное лечение не показано. Паллиативные операции: обходное шунтирование наложением анастомоза м/у пищеводом и выключенной по Ру петлей тощей кишки; эндопротезирование пищевода; лазерная реканализация; фотодинамическач терапия; дилатация пищевода бужами.

28. Больному 73 лет установлен Дз рака нижней трети пищевода IV стадии.. Химиотерапия(5-фторурацил)+ лучевая терапия. Наложение гастростомы (хирургическая операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного)

30.Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска..-Рак соска молочной железы (рак Педжета) УЗИ, маммография. Дз подтверждается гистологически. Мастэктомия.

31. У Женщины 20ти лет обнаружен рак мол. Железы 1 стадии – Ранний рак. При 2х стороннем процессе мастэктомия по Пейти – удаление МЖ единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой, с ЛУ. Гормонотерипия – подавление эстрогенов. Лучевая терапия перед и после операции (гамма установки, бетатроны)

32. У кормящей женщины через 4 недели после родов появились колющие боли в левой МЖ – Мастит, отказ от кормления левой грудью, АБ, противовоспалительные. ФТ, холод или тепло. Отсасывание молока молокоотсосом. Посев молока на микрофлору. При осложнениях – подавление лактации, хирургическое вскрытие абсцесса от периферии.

36. У больного 49 лет после приёма обильной, жирной и пряной пищи внезапно появился приступ жесткой опоясывающей боли в верхних отделах живота, многократная рвота – Острый панктеатит. Продолжить консервативное лечение + диета.

37. У больного с клиникой механической желтухи на операции выявлен камень общего желчного протока диаметром 15 мм, расширен до 16 мм – холедохоэктомия, дренирование (внутр – холедоходуоденэктомия, холедохоеюнэктомия)

38. У больного, который 10 дней назад перенес операцию зашивания перфоративной язвы 12перстной кишки, стала постепенно повышаться t и появились боли вправом подреберье, усиливающиеся при дыхании – диафрагмальный абсцесс справа (перитонит). УЗИ, КТ, VHN/ Вскрытие по Мельникову (или Кисрпону?) и дренирование.

39. У больного на протяжении 6ти лет наблюдается периодическое затруднение глотания, неприятные ощущения в области шеи, неприятный запах изо рта – Дивертикул пищевода (цинкеровский) вторичный. Ушить дивертикул (<3 см) или дивертикулэктомия.

40. Больную 34 лет беспокоит затруднение глотания (периодически очень плохо проходит любая пища) – кардиоспазм 2й степени. Диета, кардиодилятация, седативные и амиоспастические средства, местное обезболивание. Кардиомиотония. Резекция нарушения?